生物制剂使用课件

1生物制剂使用8/17/20231生物制剂使用8/5/20231推荐使用生物制剂的级别非常需要-使用bDMARD的人群强烈推荐需要-使用bDMARD的人群可以推荐不需要-使用bDMARD的人群不推荐禁止-使用bDMARD人群禁用28/17/2023推荐使用生物制剂的级别非常需要-使用bDMARD的人群需要使用bDMARD的疾病类风湿关节炎脊柱关节炎其他疾病38/17/20233需要使用bDMARD的疾病类风湿关节炎脊柱关节炎其他疾病38L/O/G/O类风湿关节炎

生物制剂使用优势人群4生物制剂的使用指征（个人）8/17/2023L/O/G/O类风湿关节炎

生物制剂使用优势人群4生物制剂的4RA的bDMARD指征58/17/2023RA的bDMARD指征58/5/2023568/17/202368/5/2023678/17/202378/5/20237RA疾病活动性评估

88/17/2023RA疾病活动性评估

88/5/20238RA不良预后指标2010ACRRA不良预后：早期见关节侵蚀高滴度RF、A-CCP高疾病活动度疾病进展迅速98/17/2023RA不良预后指标2010ACR98/5/20239ACR对RA治疗推荐

存在的问题符合上述bDMARD使用指征的患者：有些是非常需要有些可用可不用有些不符合bDMARD使用指征的患者也可以使用早用bDMARD可能带来更大的益处108/17/2023ACR对RA治疗推荐

存在的问题符合上述bDMARD使用指征10压痛和肿胀两个指标只计病变关节数量，不考虑其严重程度，肿胀（≈血管翳）与疾病的活动度更相关公式中的、和Ln（ESR）在临床上计算很不方便，并且与DAS28-4计算值不呈线性关系对一个正常人，无关节压痛和肿胀，血沉在正常范围之内如20mm/h，计算其DAS28-4的值为2.1，正常人DAS的理想值应该是0病人总体评价（GH）受人为因素影响相当大，实际上病人也是根据关节的疼痛和肿胀来地评价

11DAS28/SDAI/CDAI存在的问题最重要指标：关节疼痛/压痛；CRP/ESR8/17/2023压痛和肿胀两个指标只计病变关节数量，不考虑其严重程度，肿胀（11不良预后指标存在的问题不良预后：RA不良预后定义？：在没有关节骨侵蚀之前出现某些征象，预示在不远的将来会出现骨侵蚀≈功能障碍＝不良预后已见到关节侵蚀（骨侵蚀）＝不良预后（不需要预测）与不良预后有关，但往往在数年后出现骨侵蚀（无应用价值）OK（重复）在没有看到X线骨侵蚀之前无法判断疾病进展迅速（不适合ERA）2010ACRRA不良预后：早期见关节侵蚀高滴度RF、A-CCP高疾病活动度疾病进展迅速最重要的不良预后：MRI见到骨水肿、骨炎和明显的血管翳128/17/2023不良预后指标存在的问题不良预后：RA不良预后定义？：在没有12非常需要使用bDMARD的人群MRI：重度骨髓水肿+VSDAI≥8分（水肿体积/总体积=3分）MRI/US：重度滑膜炎III级+VSDAI≥8分传统治疗（2联DMARD+NSAID+GC）3个月后VSDAI≥8分13MRI检查最需要治疗的关节=疼痛最严重、肿胀最明显的关节根据最需要治疗的部位决定治疗方案

强烈推荐8/17/2023非常需要使用bDMARD的人群MRI：重度骨髓水肿+VS13RAMRIS-骨髓水肿骨髓水肿评分：根据骨髓水肿体积的百分比给予0-3分0分：无骨髓水肿1分：1-33%骨髓水肿2分：34-66骨髓水肿3分：67-100%骨髓水肿第2-5掌骨头和指骨基底分别评分（最高24分腕部：腕骨、挠骨远端、尺骨远端、掌骨基底（最高45分）148/17/2023RAMRIS-骨髓水肿骨髓水肿评分：根据骨髓水肿体积的百分比14RAMRIS-滑膜炎158/17/202315RAMRIS-滑膜炎158/5/20231516超声滑膜血管翳分级8/17/202316超声滑膜血管翳分级8/5/202316VSDAI=pain+CRPVSDAI＝被评价的关节疼痛或压痛的VAS评分（最高10分）＋外周血CRP正常上限（8mg/L）的倍数如疼痛最严重的关节（腕）VAS=6分（0-10）CRP（8mg/L）=24mg/L（24/8=3）VSDAI=6+3=9178/17/2023VSDAI=pain+CRPVSDAI＝被评价的关节疼痛或压17ThetimelineofRA:OpportunitiesforinterventionTherapeuticwindowofopportunity

3-6month诊断水平的提高使我们能够确定患者处于RA的那个阶段188/17/2023ThetimelineofRA:Opportunit18bDMARD传统治疗有效？错过治疗时机？19VERA/ERA是最佳的治疗时机/治疗窗口期逆转病变RA病变演变过程8/17/202319bDMARD传统治疗有效？错过治疗时机？19VERA/ERASinghJA,JRheumatol2004;31:1281-5RazaK,etal.ArthritisResTher2005;7:R784-95NellVP,Rheumatology(Oxford)2004;43:906-14FinckhA,ArthritisRheum2006;55:864-72.短于12周的极早期RA可能是免疫病理的特殊阶段12周前（滑膜炎）及12周后（骨髓水肿/骨侵蚀）治疗有不同的反应：有效抑制骨侵蚀，possiblycompleteswitchingoffofdisease早期治疗较晚期治疗放射学进展可以减少33%早期控制滑膜炎预后改善“windowofopportunity”mayexistwithinthefirst12weeksofdisease可能仅有滑膜炎没有骨髓水肿≈≈VERASinghJA,JRheumatol2004;31:20218/17/2023218/5/202321类风湿关节炎的进展特点早期治疗：症状体征消失，关节功能得到保护病程严重程度开始治疗临床缓解关节功能保护228/17/2023类风湿关节炎的进展特点早期治疗：症状体征消失，关节功能得到保22类风湿关节炎的进展特点延迟治疗：症状体征虽然能改善，但可能残留不可逆的关节损伤病程严重程度开始治疗低疾病活动度不可逆功能障碍238/17/2023类风湿关节炎的进展特点延迟治疗：症状体征虽然能改善，但可能残23例一：患者林某某，男，68岁，温州泰顺人多关节肿痛5个月查体：D-WR：S++、T++、AL+；D-shoulder：T+；L-MCP2-4：S+、T++、AL+；R-PIP3：S++、T++（=7）实验室检查：RF=631IR/ml，A-CCP=1657RU/ml，CRP=83.1mg/L，ESR=48mm/h影像学检查：右腕关节明显滑膜炎和骨髓水肿248/17/2023例一：患者林某某，男，68岁，温州泰顺人248/5/20232425T1WIT2WIACR推荐：ERA+疾病高度活动（DAS28=5.2）+有不良预后可以使用bDMARD，也可以使用2-3联csDMARD（可以用也可以不用，强烈推荐初治即用bDMARD

）8/17/20232525T1WIT2WIACR推荐：ERA+疾病高度活动（DAS例二：患者陈某某，男，55岁多关节肿痛5年，症状加重4个月查体：D-WR：S++、T+、AL++；L-MCP2：S+、T+；L-PIP2-3：S+、T+；R-MCP4：S+、T+；R-elbow：S±、T+；D-kneeS++、T+、AL+（=9）实验室检查：RF=87IR/ml，A-CCP=1857RU/ml，CRP=55.2mg/L，ESR=80mm/h；关节液：有核细胞+++，分叶核88%268/17/2023例二：患者陈某某，男，55岁268/5/20232627ACR推荐：确诊RA+疾病高度活动（DAS28=5.4）MTX单用或联合csDMARD×3月增加或转换csDMARD×3月bDMARD有些病变关节仍处在较早期强烈推荐初治即用bDMARD8/17/20232727ACR推荐：确诊RA+疾病高度活动（DAS28=5.4）需要使用bDMARD的人群MRI/US关节滑膜炎Ⅱ级+VSDAI≥8分MRI/US关节滑膜炎Ⅲ级+VSDAI＜8分轻中度骨髓水肿（=1-2分）MRI见明显骨侵蚀+VSDAI≥8分（MRI见骨侵蚀但X线没有见到骨侵蚀）ACR推荐bDMARD使用指征28

可以推荐8/17/2023需要使用bDMARD的人群MRI/US关节滑膜炎Ⅱ级+VSD28治疗方案的选择先使用csDMARD二联加糖皮质激素3个月，如没有达标，则转换使用bDMARD可以直接/初治即使用bDMARD29炎症程度中等病程处于更早期=VERA、ERA病变尚可逆转8/17/2023治疗方案的选择先使用csDMARD二联加糖皮质激素3个月，29快速达标的益处早诊断早治疗：

早诊断，早治疗，预防关节破坏，保持关节功能“RA治疗的目的在于控制病情，改善关节工功能和预后。应强调早期治疗……”

——《类风湿关节炎诊断及治疗指南》30早期直接/初治即使用bDMARD=早期强化治疗

快速达标、完全临床缓解

防止关节结构破坏早期直接/初治即使用bDMARD，它带来的益处可能比csDMARD更好8/17/2023快速达标的益处早诊断早治疗：

早诊断，早治疗，预防关节破坏，30依那西普联合MTX对早期RA疗效显著

早期治疗达标率更高EmeryP,etal.AnnRheumDis

2012;71:6

989-992VERA：非常早期类风湿关节炎，≤4个月；ERA：早期类风湿关节炎，4个月-2年入组患者：早期中重度RA患者治疗方案：依那西普50mg每周+MTX，治疗1年COMET研究分析结果显示:依那西普+MTX治疗极早期RA，临床疗效更佳依那西普+MTX患者比例P=0.014P=0.004318/17/202331依那西普联合MTX对早期RA疗效显著

早期治疗达标率更高E益赛普®联合MTX足量

6个月治疗早期RA显著抑制放射学进展CREMERA研究待发表数据RA：类风湿关节炎入组患者：伴预后不良因素的高活动度早期RA患者90例治疗方案：益赛普®25mg一周两次+MTX或以MTX为基础的DMARD联合治疗中国CREMERA研究结果显示益赛普®+MTX治疗6个月较传统治疗，更显著抑制早期RA患者的放射学进展放射学评分变化值∆骨侵蚀p=0.118∆关节间隙狭窄p=0.039∆总Sharp评分p=0.028益赛普®+MTXMTX联合其他DMARD328/17/202332益赛普®联合MTX足量

6个月治疗早期RA显著抑制放射学进依那西普联合MTX足量

52周治疗早期RA显著改善关节功能P<0.001KekowJ,etal.AnnRheumDis.2010;69(1)222-5338/17/202333依那西普联合MTX足量

52周治疗早期RA显著改善关节功能PSjoerdMvanderKooijetal.AnnRheumDis2007;66:1356–1362治疗方案：第一组为传统DMARDs序贯治疗，依次转换SSZ、LEF，仍无效者用TNF拮抗剂+MTX第二组为上阶梯治疗，对MTX初治失败患者，在MTX基础上加用SSZ、HCQ和糖皮质激素DMARDs无效的RA患者的治疗选择348/17/2023SjoerdMvanderKooijetal.34MTX治疗失败，序贯或联合传统DMARD

不能抑制放射学进展SjoerdMvanderKooijetal.AnnRheumDis2007;66:1356–1362研究提示：MTX初治无效的患者转换其他传统DMARDs单药或联合的疗效也不好358/17/202335MTX治疗失败，序贯或联合传统DMARD

不能抑制放射学进展传统DMARDs无效患者

益赛普®+MTX足量治疗持续获益RA：类风湿关节炎入组患者：中重度长病程RA患者30例研究组方案：益赛普®25mg一周两次+MTX总治疗时间：12个月达标患者百分比%100806040200中国ReABLE研究显示益赛普®+MTX联合治疗1年期间临床疗效持续改善12 24 36 52益赛普®治疗时间(周)ACR20ACR50ACR70吴庆军，张卓莉，李振彬,等.中华风湿病学杂志2011;15：600-3368/17/2023传统DMARDs无效患者

益赛普®+MTX足量治疗持续获36传统DMARDs无效患者，益赛普®+MTX足量治疗6个月显著抑制放射学进展RA：类风湿关节炎*放射学无进展：总Sharp评分（TSS）相比基线的改变值≤0.5入组患者：中重度长病程RA患者；研究组方案：益赛普®25mg一周两次+MTX；总治疗时间：12个月中国ReABLE研究显示接受益赛普®+MTX联合治疗的70%患者在6个月内就有效抑制放射学进展*放射学无进展患者(%)6个月12个月吴庆军，张卓莉，李振彬,等.中华风湿病学杂志2011;15：600-3378/17/202337传统DMARDs无效患者，益赛普®+MTX足量治疗6个月显需要使用bDMARD的人群MRI/US关节滑膜炎Ⅱ级+VSDAI≥8分MRI/US关节滑膜炎Ⅲ级+VSDAI＜8分轻中度骨髓水肿（=1-2分）MRI见明显骨侵蚀+VSDAI≥8分

38

可以推荐上述情况：病变相对较轻≈VERA/ERA早期使用bDMARD(早期强化治疗)快速达标、持续完全临床缓解、阻止关节结构破坏

需要使用bDMARD8/17/202338需要使用bDMARD的人群MRI/US关节滑膜炎Ⅱ级+VSD不需要使用bDMARD的人群MRI/US关节滑膜炎Ⅰ级MRI/US关节滑膜炎Ⅱ级+VSDAI＜8分MRI见轻度骨侵蚀+VSDAI＜8分X线见骨侵蚀患者家庭经济条件不佳者39

不推荐8/17/2023不需要使用bDMARD的人群MRI/US关节滑膜炎Ⅰ级3939禁止使用bDMARD的人群有bDMARD禁忌症的患者：活动性结核、活动性肝炎、恶性肿瘤等不需要使用bDMARD的人群，同时患者家庭经济条件不佳者40

禁用8/17/202340禁止使用bDMARD的人群有bDMARD禁忌症的患者：活动性L/O/G/O脊柱关节炎

生物制剂使用的优势人群41生物制剂的使用指征（个人）8/17/2023L/O/G/O脊柱关节炎

生物制剂使用的优势人群41生物制剂4142TNF-BA治疗SpA共识推荐更新8/17/20234242TNF-BA治疗SpA共识推荐更新8/5/202342传统治疗失败：至少3种NSAIDs，如果病人耐受每种NSAID以最大剂量使用2周以上在TNF-BA使用之前或同时，没有证据支持要强迫使用DMARDs外周关节炎患者，应当考虑使用SSZ和/或MTX疾病活动度（至少符合以下2条）BASDAI>4CRP和/或ESR升高

骶髂关节和/或脊柱MRI检查发现有炎症损害438/17/202343传统治疗失败：疾病活动度（至少符合以下2条）438/5/20SpA生物制剂的使用指征没有一个指南把bDMARD当做SpA一线的治疗药物bDMARD使用的指征限制得非常严格44是否所有的SpA都要经传统药物治疗无效后才可选用bDMARD?8/17/202344SpA生物制剂的使用指征没有一个指南把bDMARD当做SpA非常需要使用bDMARD的人群明显的髋关节炎：明显疼痛，MRI见明显髋关节滑膜炎、骨髓水肿或骨侵蚀+CRP/ESR升高明显又广泛（≥3椎体）的脊柱骨髓水肿+CRP/ESR升高反复发作的严重的前葡萄膜炎严重的银屑病关节炎严重的炎症性肠病（克罗恩）关节炎

一线使用TNF-BA炎性腰背疼痛较剧烈、足量足疗程NSAID无明显疗效458/17/2023非常需要使用bDMARD的人群明显的髋关节炎：明显疼痛，MR4546患者：男，31岁下腰痛3年，双侧髋部痛半年，左侧疼痛较剧烈，伴活动受限实验室检查：CRP=78mg/L，ESR=58mm/h治疗方案选择：ASAS推荐：2种NSAID治疗4周+GC+SASP初治方案：TNF-BA+NSAID+GC+SASP8/17/202346患者：男，31岁治疗方案选择：8/5/202346AS伴发的髋关节炎发病率高Rheumatology2010;49:73–81AS发生髋关节炎：24%-26%需髋关节置换术：5%478/17/2023AS伴发的髋关节炎发病率高Rheumatology201047伴有髋关节炎严重影响功能BertVanderCruyssenet.al.Rheumatology2010;49:73–81488/17/2023伴有髋关节炎严重影响功能BertVanderCruyss48髋关节炎:

预示AS预后严重,需要积极治疗AmorB,etal.JRheumatol21:1883,1994一项对病程超过10年的脊柱关节病病人的回顾性调查，在随诊的最初2年出现7项因素，预示AS病情严重498/17/2023髋关节炎:

预示AS预后严重,需要积极治疗AmorB,e49依那西普治疗12周

显著降低髋关节病变AS患者的炎症水平马丽,等.中华风湿病学杂志2009年11月第13卷第11期508/17/2023依那西普治疗12周

显著降低髋关节病变AS患者的炎症水平马丽50益赛普®治疗6个月

显著持续改善髋关节病变AS患者髋关节功能梁柳琴,等.中华风湿病学杂志2008年9月第12卷第9期518/17/2023益赛普®治疗6个月

显著持续改善髋关节病变AS患者髋关节功能5152AS治疗的时机？炎症骨侵蚀破坏炎症修复组织替代骨质增生韧带骨赘AS病理进程的假想顺序晚期阻断TNFα

抑制破骨细胞+刺激成骨细胞

新骨形成（增加骨赘）？？早期/长期阻断TNFα抑制炎症抑制骨质增生有理由认为需要对AS患者进行早期诊断和早期有效干预即在软骨和骨破坏之前使用TNFi，可达到有效阻止疾病进展炎症细胞浸润破骨细胞↑骨炎/附着点炎/滑膜炎等DKK-1↑；W