创建三甲中医院评审标准实施细则中现场访谈相关人员条目整理2

创建三甲中医院评审标准实施细则中需现场访谈工作人员条目整理序号审标 审法 审则 分值一分能章发施1 1.3院立医查资访人员 具见细则考核度标中势床作指。（10分）2 1.42流等中医对口支援工作。

查阅前3并关人。

宜扣1.5作扣31.5少扣0.5。章队设3 2..3及励。4 2.35药识并。

料员。医类别执师5。

扣2。3未开展培训，扣4核不符合扣2每6人最扣1。章设5 3..6相要。6 3.32。7 3..2优床。8 3.7医中理基见难医与的不（9）

主治医师、副主任以上医师各1。现场谈3科室负责人1谈1种，共访谈3种。现场谈3科室负责人1。现场核3室负师各1。

未按要求开展继续教育，每人扣1。 3扣2；其他扣1情4扣分（每人最扣5。未医床路径扣3扣2掌7握不全面，酌情扣扣05。或握中扣3，每人扣2。 9章设9 4.32。10 4.42床。

现场谈3科室负责人1谈1优，共访谈3种。现场谈3科室负责人1。

扣3；其他扣2人 6扣1。科室负责人未掌握本科常见病中医扣3分；其他医师扣2， 5每人扣1。11 4.52专科学术继承人掌握名老中医学查阅评审前3现学

学术继承人未掌握本专科名老中医扣1分全扣0.5原记、3经。 术承人。 论文等相关学，扣2。13 4..2医师熟练掌握本专科技术及特色查阅关料核2名医师。考核不合格，每扣2。 4疗法。章理14 5.6严格执用剂付关定（3分）

现场查0种中药片的调查中药饮片调剂给付扣5。人 3。章理15 6.2.2积极开展专括中健指。16 6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理。6.32护士。17 6.33护士能提供具有中医药特色的康和康导。

查2个病，每个病谈1名。抽查2名含1名护士长，原则区1人共2个病区。查2。

未开展专科中医特扣4提供具有中医药特色扣28。扣3分，扣2分每 5人最扣5分，最多扣2分。按照护理操作百分分85—0扣1分80—5扣3；10于0分，每人扣5。护士不能提供的不情扣5，5最多扣2分）章文设18 7.3.1医师诊疗行体念思。19 7.32医。

现场核3名医类。现场核3技人员各1名。

诊疗扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。表扣1。

63二分综功能第一章基本要求和医院务20 1.3.2工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相员本。21 1.35、

谈3管各1。查阅相关资料，并访谈3人。

负扣0.2医院总值班和扣0.3无各门、各科室负责人，扣0.2晓扣0.3分。具见细则

1各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（2分）第二章患全22 2.14标。

查2（ICU、新生儿科（室手未使用“腕扣1。障 2碍的者。23 2.22建立手术部位识别标示制度与可查阅相资访谈2室术制与记执行的工作流程，对涉及有双侧、多重面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者有的。24 2.31”

。技

每人扣5。3无制作无不3项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识确危。24 2.3.3事件的制度和工作流程。25 2.42制定压疮风险评估与报告制度有压疮诊疗及护理规范。

人员各1人。查阅前3年现场访谈2名师。查阅谈2名护士。

制度的扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓扣1握不全扣0.5分。作流程，扣1分；，扣0.5分。不得理规范，扣1分；，扣0.5分。

22第三章医量26 3..15方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务（1分）

查阅关料场谈1名相关并实考查。

通扣05分。 127 3.3..1人员配备和岗工查阅本年度人事档案查2名人人扣1分不作需要，岗位职责明确，相关人员知晓行作。28 3.3.21建操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。29 3...11制定手术医师资管准入。晓率10%。30 3.4..6医护人员经过握

。查阅相关资料，并访谈1名员工。查阅相关资料，并抽查2名医师。抽查医师及护各2。

知晓扣0.5分。无规章制作本岗位职扣1分；扣1分。无分级授权制术权实到每术扣03限扣02知晓其授权，每扣2。确

2213重症医学的基本技能要求，具备独立工能。313...1卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定措。32 3.4..为准的消毒与防护用品，根据标准预防的原采护。33 3.4..和涵的人关法度。34 3.4..后严，全学。35 3.4..理及价度。36 3.4.。37 3.4.行对。

查阅相关资料，并抽查2员。实地考查，并查2。查阅相关资料，并抽查1员。查阅相关资料，并抽查1员。查阅关料核1名，查3。查阅查2员。查阅相关资料，并访谈2员。

扣1扣1。医护人员合扣0.5分应扣0.3泡等理扣0.5分理扣0.5。施扣.5。，扣0.2分医务人员对输血的相关制度不熟悉，扣0.3。得综评的标扣0.5分血评要扣0.3分扣0.5分。扣0.5分扣0.5输血全过程信息未记扣5。的扣0.5岗扣5。无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣

110.51110.50.3。38 3.4..2与（0.5）39 3.4.4《员范实（2）

查阅前3年相关资核2人。查2医人。

培关扣0.3分。扣05生合扣.5扣.5分扣0.5。

0.5240 3.4.建立细菌耐药监测及预警机查阅相关资查1名点部门 对制，各重点部门了解其前五位的医院感。413...2医病证分类与代码与手术操作分类对出院进码编。

（ICU、急诊、呼吸科等）医师。核1编码人员编码准确情况。

科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5率扣5。扣0.5行编扣5扣1。

11.5第五章理42 5..3落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本。43 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制理分容。445..3理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关

查阅相关资料，并现场考核2护。查阅相关资料，并考核2士。查阅相关资料，并现场考核3护。

未实施分级管理或无岗