三级甲等医院评审细则

三级甲等医院评审细则三级甲等医院是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级，其评审细则主要考核医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等方面。民营医院也可以参与等级评定。三级医院是指病床数在501张以上，向多个地区提供高水平专科性医疗卫生服务并承担高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等医院是指按分等评分标准获得超过900分的医院。评审细则的目的在于提高医院的服务质量和管理水平，保障患者的权益和安全。评审主要包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等方面的考核，以及对医院的设施、设备、人员等进行全面评估。评审结果将根据医院在各项指标上的表现进行评定，获得超过900分的医院将被评为甲等医院。同时，评审机构将向医院提供改进建议，帮助医院提高服务质量和管理水平。总之，三级甲等医院评审细则是保障患者权益和安全的重要措施，有助于提高医院的服务质量和管理水平，推动医疗行业的发展。医院设备方面，应配备各种检查和治疗设备，如各种内窥镜、产房监护设备、牵引床、牙科治疗设备、显微镜、分析仪器、冷冻切片机等。此外，病房每床单元的设备应与二级综合医院相同。对于开展的诊疗科目，还需要相应的其他设备。为了确保医院的正常运行，需要制定各项规章制度和人员岗位责任制，并有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，成册可用。此外，医院的注册资金应到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。在医院等级评定方面，采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假。民营医院可以与公立医院平等参与等级评定。医院等级评定主要考核项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。在医院功能与任务方面，医院应能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。在高质量综合性医疗服务的基础上，还应提供高水平的专科服务，承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。医院还需要有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。同时，医院还应按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。1.护理人员占卫生技术人员总数的50%以上，病床床位与病房护士之比不低于1:0.4，大专以上护理专业毕业文凭者占护士总数的20%以上。护理部门的正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士的结构合理。(10分)2.医院的主任、副主任医师、主治医师、住院医师的机构应该是合理的。(6分)3.一级科室和重点二级科室的主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)4.营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200。(4分)5.输血科专业人员的人数应根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)对于医学院校附属医院以及教学医院，应适当增加人员比例。四、医院管理(140分)1.医院应该有健全的科学管理体系，各项管理工作都应该由专职或兼职人员负责。(25分)2.医院应认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。(25分)3.医院应实行目标管理，制定中、长期发展规划和年度计划，做好执行进度发协调，检查、考核与评价。(25分)4.医院应建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。(25分)5.院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。科室的领导也要接受岗位培训。(15分)6.医院应有在职人员培训计划和经费。(10分)7.医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度应不低于80%。(5分)二、信息管理(22分)1.医院应该有健全的信息管理组织和有关工作制度。(5分)2.医院的图书馆应该拥有中、外文医学图书和期刊，以满足医教研需要。(4分)3.医院的档案管理应按照《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。(3分)4.医院应该对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实行电子计算机管理。(4分)5.医院的各种统计、分析、编码及信息都必须符合国家和部颁标准。(3分)6.医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。(3分)三、财务管理(15分)1.严格执行国家的财务和会计制度，加强财经管理。2.严格执行收费标准，明码标价主要服务项目。3.贯彻“勤俭办院”的方针，逐步开展成本核算，加强经营管理。(四)设备管理(19分)1.配备一定数量的工程技术人员，建立健全的设备管理和维修组织。2.实行医疗设备定期采购、保养、维修和更新制度，避免重复购置，保证设备处于完好状态，提高使用效率。3.重点保证《医疗机构基本标准》规定的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。4.建立贵重设备档案，专人管理。(五)总务管理(19分)1.建立健全的总务管理制度，明确岗位职责和工作制度。2.实行定额管理，建立采购、验收、入库、发放和报废等制度。3.积极为医教研和职工生活服务，保证水、电、气三通，及时处理漏水、漏电、漏气等问题。4.在意外情况下保证供电措施，确保应急需要。(六)建筑管理(8分)1.进行可行性论证、保存完整资料，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。2.建筑布局及人、物流向合理，室内采光、色彩设计符合卫生学要求。3.定期维修旧建筑，不得在危房中从事医疗活动。(七)安全管理(15分)1.建立健全的医院安全保卫管理组织。2.制定健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期评价安全管理。3.对易发生危险的设备及部门采取特殊管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。4.严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。(八)环境管理(17分)1.保持医院清洁卫生。2.在门诊、病房等医疗区域禁止吸烟，保持整洁、安静。3.搞好院内绿化、美化和道路硬化。4.污水、污物、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定。五、医疗管理与技术水平(480分)(一)医疗管理(105分)1.建立健全的医疗管理组织，配备合理的人员，制定相应的工作制度。2.一位副院长分管业务工作。2.制定可行的医疗业务建设规划和工作计划，并实施。组织实施医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。3.建立完善医疗质量管理组织，制定质量管理方案，进行全员质量教育，定期监督、检查、评价医疗护理、医技、药品和病案质量管理，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会。5.严格执行三级医师查房和病例讨论制度，建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治医师三级的检查考核。要求病历书写清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊和讨论意见，不得弄虚作假。6.加强医疗安全管理，增强全院人员医疗安全意识。制定措施防范医疗缺陷，及时发现和纠正差错事故苗头。发现差错和事故要及时上报，正确处理，总结经验，改进工作。建立医务人员技术档案，加强技术培训和考核。7.改善门诊服务态度，简化手续，方便群众，消除“三长一短”现象。内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。8.加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。10.坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。11.医技科室要为临床第一线服务，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动。床学研究和临床用药的监督与指导。12.贯彻卫生部关于加强护理工作管理的规定，建立健全护理管理体制。2、该医院的护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。同时，积极创造条件设立护理副院长，实行三级或二级管理。3、医院将卫生部《医院工作人员职责》的有关规定落实到实际工作中，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。4、医院开展整体护理，并有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5、医院建立了整体护理病历，并不断完善。6、医院完善了各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、医院指定并完善了护理质量管理方案，加强护理质量管理。8、护理部配备了专门负责教育和继续教育的副主任，各病房也有负责教学的护理人员。9、医院加强了护理人员的培训和考核，建立了业务技术档案，年培训率不低于15%。同时，也有分级培养目标和培养计划，并组织实施。对于护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。10、医院加强了护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。(三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)1、医院坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。2、全员参与“三基”培训，并要求人人达标。3、医院要将“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4、医护人员必须掌握手心复苏急救术。(四)、医院感染管理(40分)1、医院贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。2、医院有医院感染控制方案及管理制度，并关注监测记录、效果、评价及改进设施。3、医院建立了严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。4、医院有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，并严格进行正确的无菌技术操作。5、医院有合理使用抗生素的管理办法。6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。7、医院的消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、医院的消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。(五)、输血管理(15分)1、医院严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，将输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。2、医院建立了健全的输血工作制度、技术操作规程和质量标准，并建立了质量考核指标和质量管理信息反馈系统。3.在临床输血中，必须遵守用血登记和报批手续，同时执行输血前的检验和核对制度。4.严格遵守输血适应症，采用合理的用血和成分输血管理方法。5.建立严格控制输血感染的方案和管理制度，同时建立输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。6.输血科必须达到卫生部规定的要求。(六)技术水平(200分)医院必须具备与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能够接受二级和部分三级医院的转诊，并正确处理复杂疑难病症。1.临床科室(60分)2.医技科室(60分)3.重点专科(60分)(1)能够开展“附件一”所列出的重点专科诊疗技术，每个重点专科都必须达到国内或省级先进水平。(2)科主任或学科带头人必须具备副主任医师技术职务，并在国内本专业学术领域有一定的知名度。(3)必须形成专业人才梯队。(4)能够开展与重点专科相应的实验研究。(5)拥有部(委)省级以上科研成果。(6)具备国际间的学术交流能力。(7)每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文不少于2篇。4.护理(20分)(1)重点专科护理必须达到国内先进水平。(2)能够开展整体护理，并能够为下级医院提供技术指导。(3)能够承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。(4)每年开展护理科研或革新项目不少于2项。(5)每年在省级以上刊物发表的论文不少于3篇。六、教学、科研管理与水平(105分)(一)教学科研管理(45分)1.医院必须拥有与功能和任务相适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导必须有人分工负责教学、科研管理工作。2.必须有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施和评价。3.必须有健全的教学和科研工作规章制度，必须有监督、检查和评价。4.必须有比较稳定的教师队伍，并建立备课评教评学和检查性听课制度。5.教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量都必须能够满足临床教学的需要。6.必须执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。(二)教学、科研水平(60分)医院必须具备与其功能和任务相适应的教学和科研水平。1.必须完成高等医学院校的临床实习任务。2.必须能够独立培养硕士或博士研究生。3.毕业后教育继续教育和进修教育必须正规、严格、效果好。4.每年必须承担部委省级以上科研课题不少于2项。27.医院的感染率必须控制在10%以下。28.医院的感染漏报率必须控制在20