肝素相关性血小板减少的预防及对策课件

肝素相关性血小板减少

的预防及对策肝素相关性血小板减少

的预防及对策1临床实例73岁，男性2型糖尿病合并肾衰右颈内静脉置管透析普通肝素抗凝第六次导管不畅经处理后无效更换导管继续肝素抗凝/肝素水封管ELISAforHIT(+++)随后两次无肝素，生理盐水冲洗，导管压力上升第三次无肝素透析几分钟后突发血压下降，紫绀，心跳骤停，复苏无效

DavenportA.NephrolDialTransplant,2006;21:1721-24临床实例73岁，男性DavenportA.Nephro2内容概要认识HIT的必要性和诊断思路HIT的预防措施HIT的治疗对策内容概要认识HIT的必要性和诊断思路3血液净化、PCI、CABG、骨科术后……肝素/低分子肝素的广泛应用预防性治疗性肝素广泛应用血液净化、PCI、CABG、骨科术后……肝素/低分子肝素的广4基本概念肝素相关性血小板减少(Heparin-InducedThrombocytopenia,HIT)指患者使用肝素后不久或在肝素治疗过程中出现的血小板减少

(＜150×109/L或比基础值下降≥50%)可引起血栓形成，造成肢体及器官血栓栓塞，严重者危及生命HIT伴血栓形成综合征(HITwiththrombosissyndrome,HITTS)基本概念肝素相关性血小板减少(Heparin-Induced5药物不良事件发生频率的判断“common”(or“frequent”):>1%“infrequent”(or“uncommon”):0.1~1%“rare”:0.1%CouncilforInternationalOrganizationofMedicalSciences(CIOMS).Benefit-riskbalanceformarketeddrugs:evaluatingsafetysignals.Switzerland,1998药物不良事件发生频率的判断“common”(or“fre6HIT发生率高-国外NEnglJMed,2006;355:809-17Heparin:unfractionatedheparin,UFHHIT发生率高-国外NEnglJMed,2006;7血小板减少患者血栓事件发生率高WarkentinTE,etal.NEnglJMed,1995,332:1330-5Randomized,double-blindclinicaltrial,prophylaxisafterhipsurgery血小板减少患者血栓事件发生率高WarkentinTE,e8HIT-临床诊断的可能只是冰山一角AlexanderWahba,MMCTS,2010.004481HIT-临床诊断的可能只是冰山一角AlexanderWah9HIT的发生增加住院时间和费用ToevaluatethefinancialimpactofHITAcase-controlstudy,22casepatientsand255controlsubjectsHITcasepatients:afinanciallossof$14,387perpatientanincreaseinlengthofstayof14.5daysSmytheMA,etal.Chest,2008;134:568-573HIT的发生增加住院时间和费用Toevaluatethe10说明书-法律依据肝素：

不良反应中在用药后8天左右有时可发生明显血小板减少，与抗体产生免疫反应相关，后期可合并脏器栓塞低分子肝素：不良反应中也偶见血小板减少有肝素诱导的血小板减少症史患者禁用有必要认识和重视HIT!说明书-法律依据肝素：有必要认识和重视HIT!11HIT分型CooneyNF.CriticalCarenurse,2006;26:30-36HIT分型CooneyNF.CriticalCare12免疫型HIT发病机制JangIKandHurstingMJ.Circulation,2005;111:2671-83Virchow's三联症：血流淤滞、血管损伤和高凝状态免疫型HIT发病机制JangIKandHursting13临床表现-1接触肝素或低分子肝素一般5～10天后血小板下降

(＜100×109/L或比基础值下降≥50%)

(如近期曾用过肝素，发病时间提前)停用肝素后4～14天血小板恢复血栓形成ArepallyGMandOrtelTL.NEnglJMed,2006;355:809-17罕见出血临床表现-1接触肝素或低分子肝素ArepallyGMan14临床表现-2急性炎症反应

发热、寒战、皮肤潮红肝素导致的皮肤损害肾上腺出血性梗死(肾上腺静脉血栓形成)呼吸心跳骤停(HIT继用肝素)WarkentinTE，etal.Chest,2005;127:1857-61临床表现-2急性炎症反应WarkentinTE，etal15HIT诊断流程NEnglJMed,2006,355:809-17HIT诊断流程NEnglJMed,2006,35516血小板监测WarkentinTEandGreinacherA.Chest,2004,126:311-337血小板监测WarkentinTEandGreinach17抗体检测CooneyNF.CriticalCarenurse,2006;26:30~36抗体检测CooneyNF.CriticalCaren18抗体检测WarkentinTEandGreinacherA.Chest,2004,126:311-337#:NEnglJMed,2006,355:809-17SRA:“goldstandard”Chest2009;135:1651-1664抗体检测WarkentinTEandGreinache19下肢B超检查ForpatientswithstronglysuspectedorconfirmedHIT,whetherornotthereisclinicalevidenceoflower-limbDVTRecommendroutineultrasonographyofthelower-limbveinsforinvestigationofDVT(Grade1C)Chest2008,133(suppl):340S-380S下肢B超检查Forpatientswithstrong20可疑HIT患者“4T”评分系统中国心血管病研究杂志,2006;4(5):389-390NephrolDialTransplant,2006;21:1721-1724CurrOpinPulmMed,2008;14(5):397-402可疑HIT患者“4T”评分系统中国心血管病研究杂志,200621Haematologica,2012;97(1):89-97“4T”可用于HIT的阴性排除Haematologica,2012;97(1):89-922血小板减少的原因假性血小板减少血液稀释血小板生成减少病毒感染累及骨髓、化放疗、骨髓增生不良血小板破环增加输血或移植后反应、传染性单核细胞增多症、球囊反搏、药物导致的血小板破环增加、抗心磷脂抗体综合征等血小板减少的原因假性血小板减少23利奈唑胺万古利奈唑胺万古24内容概要认识HIT的必要性和诊断思路HIT的预防措施HIT的治疗对策内容概要认识HIT的必要性和诊断思路25HIT预防策略提高认识和警惕性使用肝素抗凝者监测血小板提高认识和警惕性使用肝素抗凝者监测血小板HIT预防策略提高认识和警惕性提高认识和警惕性26关注HIT发生的危险因素WarkentinTE,etal.Blood,2006,108:2937-2941牛UFH>猪UFHAnnThoracSurg,2003,75:17-22HIT预防策略关注HIT发生的危险因素WarkentinTE,eta27HIT预防策略高危患者使用低分子肝素替代普通肝素缩短普通肝素使用的时间(<5~7天)高度怀疑HIT时停用肝素(包括肝素水冲洗)建立HIT档案(HITcard)HIT预防策略高危患者使用低分子肝素替代普通肝素28HITcardHITcard29内容概要认识HIT的必要性和诊断思路HIT的预防措施HIT的治疗对策内容概要认识HIT的必要性和诊断思路30基本治疗方案

*SeminHematol,1999,36:29-32#Hematology,2004,390-406基本治疗方案*SeminHematol,199931Strategiesinheparin-inducedthrombocytopenia停用所有肝素静脉用非肝素类抗凝剂合适后续口服华发林避免预防性血小板输注AlexanderWahba,MMCTS,2011;2011:4481Strategiesinheparin-induced32选择性非肝素抗凝剂Directthrombininhibitors

lepirudin(重组水蛭素或来匹卢定)

argatroban(阿加曲班)

bivalirudin(比伐卢定)Anti-factorXaagents

danaparoid*

(达那肝素)Fondaparinux(磺达肝素)NEnglJMed,2006,355:809-17Chest2009,135:1651-64

Xa

VaCa2+PL凝血酶原

凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定的纤维蛋白*:美国FDA未批准国内上市：阿加曲班选择性非肝素抗凝剂Directthrombininhib33重组水蛭素vs阿加曲班CooneyNF.CriticalCarenurse,2006,26:30~36重组水蛭素vs阿加曲班CooneyNF.Critic34肾衰并发HIT患者抗凝选择Argatroban:idealalternativetoheparinnotexcretedbythekidneysnotrequiredoseadjustmentLepirudin:0.08mg/kg(dialysis)0.006~0.025mg/kg/h(CVVH)Danaparoid:2500Ubolus,200~600U/h(CVVH)

Blood,2003,101(1):31-37肾衰并发HIT患者抗凝选择Argatroban:ideal35合并HIT患者CPB时抗凝选择合并HIT患者CPB时抗凝选择36合并HIT患者介入治疗时抗凝选择JNeurointerventSurg,2010合并HIT患者介入治疗时抗凝选择JNeurointerve3758岁男性，慢性肾衰，肝功能不全，DVT，应用肝素3天后发生HITAnnPharmacother,2012;46:00058岁男性，慢性肾衰，肝功能不全，DVT，应用肝素3天后发生38肝素再应用ForpatientswithahistoryofHITwhoareHITantibodynegativeandrequirecardiacsurgery,werecommendtheuseofUFHoveranonheparinanticoagulant(Grade1B).

Chest2008;133(suppl):340S-380S243pats,144patientsinitiallyhadpositivetestsforheparin-dependentantibodiesNEnglJMed,2001;344:1286-9250days(95%CI32~64)85days(95%CI64~124)肝素再应用Forpatientswithahisto39华发林的使用HIT早期不要单独使用华发林

诱发微血管血栓形成下肢坏疽（蛋白C、蛋白S水平下降）

等血小板恢复(＞100～150×109/L)后使用

与非肝素抗凝剂叠加使用至少4~5天维持INR>2.0连续2天以上疗程取决于是否发生血栓(血小板恢复后2~4周/3~6月或更长)AmJHealth-SystPharm2008,65:1144-7Chest,2004,126:311-337NEnglJMed,2006,355:809-17华发林的使用HIT早期不要单独使用华发林AmJHealt40血小板输注ForpatientswithstronglysuspectedorconfirmedHITwhodonothaveactivebleeding,wesuggestthatprophylacticplatelettransfusionsshouldnotbegiven(Grade2C)Chest2008;133(suppl):340S-380S

HITisahypercoagulablestated