基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案的构建

基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案的构建

王咏梅，蔡丽丽，徐静，金建芬，宁丽，汤阿毛浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江杭州310006心房颤动是老年人较常见的心律失常，全球心房颤动患病率为0.5%，亚洲人群心房颤动患病率在0.2%～7.9%[1]。心房颤动的主要临床症状为胸闷、心悸、乏力、头晕等，大部分患者需要控制心室律及抗凝治疗。患者症状控制及治疗方式选择不佳给患者的生活质量带来严重影响，引起一系列严重的并发症，如脑卒中、心力衰竭等。然而，我国心房颤动患者抗凝治疗依从性现状不容乐观，使用华法林的心房颤动患者自我管理能力较差[2-3]。因此，亟需探索一种全面、系统的延续性护理方案，为患者提供有效的健康管理服务，使患者能够主动参与疾病的自我管理。健康赋权理论是护士利用多方面的知识和技能，帮助患者积极开发和利用自身内在能力，提高其自我效能，更好地控制疾病、促进健康以及管理生活的过程[4]。本研究基于健康赋权理论构建心房颤动患者延续性护理方案，以期提高心房颤动患者的参与度及自我管理能力。现报告如下。1研究方法本研究已通过浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医疗技术临床应用及科研伦理委员会审批(批件号：KY-20211105-0088-01)。1.1成立研究小组研究小组由8人组成，包括心内科医生2人，电生理医生1人，心内科护士3人，康复师1人，心理医生1人。研究小组成员主要负责基于健康赋权理论构建心房颤动患者延续性护理方案以及内容的整改和修订，确定德尔菲专家函询人员名单，后续德尔菲调查问卷的修改，最后结论的归纳，以及对整个研究的质量进行严格把控。1.2文献检索和分析通过计算机检索文献及相关网站，采用文献分析法分析、提取心房颤动患者延续性护理相关资料。中文检索词包括心房颤动、延续性护理/延伸护理/连续护理、延续服务/延伸服务等，英文检索词包括atrialfibrillation，transitionalcare/continuityofcare/continuouscare，continuationservice/extendservice等。检索国内外数据库，包括中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed数据库等，访问国家卫生健康委网站查询相关政策。通过文献资料的查阅及整理，了解国内外心房颤动患者延续性护理的现状及研究进展[5-7]，分析可以借鉴的研究经验及研究成果。1.3心房颤动患者半结构式访谈在文献阅读的基础上，结合研究目的，研究小组会议讨论后确定半结构式访谈提纲：“请您谈谈，在家的时候您对自己的心房颤动病情是怎么进行控制的？”“结合您的经验，您觉得在心房颤动护理过程中哪些内容和您的需求不符？”“结合您的经验，您觉得还需要增加哪些内容满足您的需求？”“您选择哪些手段治疗心房颤动，当时您是怎么决定选择这些治疗方法的？”“您有抗凝治疗吗，抗凝治疗过程中您需要注意哪些？”“您觉得心房颤动对您的工作或生活有什么影响，您是怎么看待这个疾病的？”“您觉得出院以后多长时间给您提供一次随访最合适？”选取浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院的8例心房颤动患者进行一对一半结构式访谈，访谈前向患者介绍本次访谈的目的、意义、内容及现场录音的重要性，经患者同意后签署知情同意书。按照访谈提纲进行访谈，根据访谈时的具体情况适时调整访谈顺序，全程用录音笔做好录音，做好访谈记录，采用内容分析法进行访谈资料分析。根据访谈结果对延续性护理方案进行修改和补充。1.4拟定初稿健康赋权理论的核心主要包括明确问题、引导表达、设立目标、制定计划、评价改进五大阶段。根据文献检索及分析，提取心房颤动患者延续性护理的初步框架，结合心房颤动患者半结构式访谈提取到的信息，融合健康赋权理论的五大阶段，将5个阶段设成一级指标，16个步骤作为二级指标，51项内容为三级指标，拟定心房颤动患者延续性护理方案初稿。1.5德尔菲专家函询根据研究的问题及研究的需要来确定德尔菲专家函询的具体人数，一般15～50人为宜。专家纳入标准：从事临床心血管内科护理、心血管临床研究、老年护理、社区护理、护理管理等工作10年以上；本科及以上学历；副高及以上职称；自愿参加本研究。1.5.2函询方法2020年10月完成第一轮专家函询。发放函询问卷前先与各位专家进行积极沟通，取得专家同意后再以微信、电子邮件的方式进行第一轮专家函询。第一轮函询问卷是将基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案各项内容的必要性按Likert5级评分方法赋值，请专家判定各项内容的认同程度并给出修改意见，以了解专家对该方案的建议。2020年11月完成第二轮专家函询。在第一轮问卷回收后，对专家的意见和建议进行收集、整理，再经过研究小组的分析和讨论，形成第二轮专家函询问卷。第二轮专家函询问卷包括两部分：第一部分为第一轮专家函询结果反馈，供专家参考，不必作答；第二部分为经修订的德尔菲专家函询问卷，请专家对各指标的必要性给予评价。函询问卷的发放、收集和整理的方法与第一轮相同。本研究保留重要性评分均值>4.00分且变异系数(CV)<0.25的项目，对于重要性评分≤4.00分或CV≥0.25的指标予以删除。经专家小组反复评价，确定德尔菲专家函询停止的标准：专家权威系数(Cr)≥0.70，各指标的CV均<0.25。1.6统计学方法应用Excel与SPSS25.0统计软件对两轮专家函询的数据进行统计分析，专家的基本情况等描述性分析用频数与百分数表示；专家积极系数用两轮问卷的有效回收率表示；专家权威程度用Cr表示，为判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的平均值；专家意见集中程度与协调程度分别用各指标重要性赋值均数、CV、专家Kendall’sW表示。2结果2.1专家一般资料共15名专家参与本研究的两轮函询，来自浙江省杭州市、宁波市、台州市等7所三级甲等医院，从事心血管内科护理、心血管临床研究、护理管理等工作；临床工作年限17～41年，平均年龄(48.33±5.69)岁；本科9人，硕士4人，博士2人；主任护师7人，副主任护师6人，主任医师2人。2.2专家积极性及权威程度本研究经过两轮专家函询，每轮发放问卷15份，回收问卷15份，问卷有效回收率100%。第一轮专家函询共11名专家提出26条修改意见，意见提出率为73.33%；第二轮专家函询共2名专家提出2条修改意见，意见提出率为13.33%。两轮函询专家Cs为0.96，Ca为0.98，Cr为0.97。2.3专家意见协调程度经过两轮专家函询，各指标CV<0.25，Kendall’sW分别为0.230、0.273，P<0.001。2.4构建基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案2.4.1第一轮德尔菲专家函询指标筛选与修改1.英语地区方言之间的发音差别的确非常之多。根据英国语文学教授布鲁克(G.L.Brook)在其《各类英语》(VarietiesofEnglish)一书中所阐述的那样，在英国有苏格兰方言、威尔士方言和爱尔兰方言等区别，或归类为“北方方言和南方方言特征”[6]。第一轮专家函询中，各指标重要性评分为2.77～5.00，CV为0.00～0.27，P0.25，予以删除。第一轮德尔菲专家函询结束后形成一级指标5项、二级指标17项、三级指标56项。2.4.2第二轮德尔菲专家函询指标筛选与修改第二轮专家函询中，各指标重要性评分为4.13～5.00，CV为0.00～0.18，P4.00，CV均<0.25，符合德尔菲专家函询停止的标准。最终形成了基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案，包括一级指标5项、二级指标17项、三级指标56项，见表1。表1基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案二级指标及三级指标评分表1(续)3讨论3.1基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案的可靠性本研究两轮专家函询问卷的回收率均为100%，第一轮及第二轮专家意见提出率分别为73.33%和13.33%。15位专家均来自三级甲等医院，从事心血管内科护理、心血管临床研究、护理管理等相关工作，临床工作年限17～41年，工作经验丰富，具有代表性。本研究Cr为0.97，说明专家的权威程度较高，结果可靠。一般要求CV≤0.25，数值越小表明专家对该指标的分歧越小[8]。第二轮专家函询结束，CV为0.00～0.18，Kendall’sW从第一轮0.230上升至第二轮0.273，P<0.001，说明专家对各指标的意见集中，协调程度较好。因此，从延续性护理方案构建的方法学分析，本研究构建的方案具有较高的可靠性。3.2基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案的系统性及科学性3.2.1基于健康赋权理论五大阶段构建延续性护理方案的系统性本研究构建的心房颤动患者延续性护理方案以文献分析为基础，客观、系统地对一定时间内的文献进行比较、分类、推理，因此主观态度以及偏好对本研究的结果造成影响的可能性较小。健康赋权理论的五大阶段确定整个延续性护理的框架体系，基于健康赋权理论指导延续性护理的具体开展，通过对文献的研究、分析,总结目前心房颤动患者延续性护理研究的现状以及存在的问题，明确延续性护理的实施者、内容、措施、持续时间等，使心房颤动患者延续性护理方案的构建具有系统性。3.2.2结合半结构式访谈构建的延续性护理方案更具有可接受性本研究方案充分考虑心房颤动患者的偏好，在方案构建时收集心房颤动患者的意见，访谈了8例心房颤动患者，分析访谈资料，根据访谈结果对延续性护理方案进行了修改和补充，使得延续性护理方案在应用时更符合患者的期望，更容易被患者接受。3.2.3德尔菲专家函询确保延续性护理方案的科学性本研究经过两轮德尔菲专家函询，最终形成了基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案。该方案应用健康赋权理论的五大阶段作为5项一级指标，与延续性护理相结合，制定出细致的出院计划，具体步骤涵盖17个二级指标。二级指标重要性赋值均>4.00分，说明指标具有较高的重要性。根据二级指标的内涵设计三级指标，结合文献分析的结果及心房颤动的治疗与管理指南确定三级指标的内容。心房颤动患者的延续性护理中随访制度的建立是比较关键的环节，患者随访的方式、频率及内容可根据患者的情况制定个性化的管理方案。研究组成员将“通过哪些方式进行出院后疾病的监督管理”“监督管理的频率是怎样的”“监督管理的内容包括哪些”的内容具体细化为三级指标“随访的频率：出院后1周、4周、8周、12周，可根据我的时间进行个体化定制”“医护人员根据随访结果给予我相应的干预措施”“随访的内容包括：并发症、心律失常监测；卒中风险及抗凝需求、抗凝药物使用的评估；抗心律失常药物使用的评估；对心房颤动相关疾病的治疗；生活方式的干预等”。经过专家函询，重要性评分为4.80～5.00分，表明这些指标较为重要。医护人员对心房颤动患者不断跟踪回访，及时了解患者的想法和感受，是实现赋权过程中不可忽略的环节。通过德尔菲专家函询，充分考虑临床护理的实际特点，对心房颤动患者