静脉治疗通路的建立与维护课件

静脉治疗通路的建立与维护1静脉治疗通路的建立与维护1静脉治疗是临床最多的技术操作大量的静脉输液工作大量的静脉输液工作临床护士每天要进行大量的静脉输液工作•我国80％住院患者接受输液治疗•我国每人每年静脉输注8瓶液体•85％护士＞75％工作时间用于输液操作2静脉治疗是临床最多的技术操作大量的静脉输液工作大量的静脉输液临床上常见的静脉给药途径：1.头皮针3临床上常见的静脉给药途径：1.头皮针32.静脉留置针临床上常见的静脉给药途径：42.静脉留置针临床上常见的静脉给药途径：43.经外周静脉中心置管(PICC)临床上常见的静脉给药途径：53.经外周静脉中心置管(PICC)临床上常见的静脉给药途径：4.经锁骨下静脉中心静脉置管（CVC）临床上常见的静脉给药途径：64.经锁骨下静脉中心静脉置管（CVC）临床上常见的静脉给药途5.植入式输液港（VPA）临床上常见的静脉给药途径：75.植入式输液港（VPA）临床上常见的静脉给药途径：7技术多元化——对于血管条件差的患者

提高置管成功率8技术多元化——对于血管条件差的患者

赛丁格技术与超声引导下穿刺技术9赛丁格技术与超声引导下穿刺技术9《静脉治疗护理技术操作规范》2013年4月完成征求意见稿2013年11月14日卫生计生委正式颁布2014年5月1日正式实施10《静脉治疗护理技术操作规范》2013年4月完成征求意见稿1

静脉置管操作的基本原则1111

实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训

PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成12实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医

基本原则置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾13基本原则置入PVC时宜使用清洁手套，13无菌技术静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则不应以戴手套取代手卫生14无菌技术静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则14

静脉导管的选择1515静脉导管分类PVC：外周静脉导管CVC：中心静脉导管PICC：经外周静脉置入中心静脉导管PORT：输液港16静脉导管分类PVC：外周静脉导管16外周静脉导管（PVC）一次性静脉输液钢针和外周静脉留置针17外周静脉导管（PVC）一次性静脉输液钢针和外周静脉留置针1一次性静脉输液钢针适用范围：①静脉输注刺激性小的溶液或药物。②输液量少，输液治疗小于4h。③单次抽血检查的患者。腐蚀性药物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔红霉素等，避免使用钢针，以免造成药液外渗18一次性静脉输液钢针适用范围：18外周静脉留置针适用范围：1、需短期静脉输液的患者2、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等19外周静脉留置针适用范围：19PVC穿刺时应注意以下事项宜选择上肢静脉作穿刺部位,避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉。成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺。小儿不宜首选头皮静脉，一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头发生长，影响美观。接受乳房根治术和淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管。穿刺时应待消毒液自然干燥后再进行穿刺。应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。20PVC穿刺时应注意以下事项宜选择上肢静脉作穿刺部位,避开静脉经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）

经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

21经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）

经上肢贵要PICC适用范围宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物。耐高压注射设计：可耐受最大压力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制。22PICC适用范围22PICC穿刺注意事项

穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，有无切开或疤痕，嘱病人放松，以免引起血管痉挛。严格无菌操作，减少感染机会。熟练掌握操作技巧。操作中严密观察病人的病情变化,有无心率失常、面色、呼吸、脉搏的变化。用无菌敷料固定。术后加压包扎12-24小时。乳腺癌术后患侧臂的静脉禁忌穿刺。X光照片，作定位检查。23PICC穿刺注意事项

穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，有无切中心静脉导管（CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管24中心静脉导管（CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管CVC

CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）25CVCCVC可用于任何性质的药物输注、血液动输液港(PORT)

完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座26输液港(PORT)完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖PORT

可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）PORT不可以测量血液动力学监测27PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高

静脉置管的维护2828目的妥善固定导管，防止导管脱落；保持局部干燥，防止感染发生；冲洗导管内血液和高粘稠液体，保持输液通畅，防止导管堵塞。29目的妥善固定导管，防止导管脱落；29评估穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液及分泌物，触摸穿刺点周围有无疼痛或硬结等。导管有无移动，脱出，回血。敷料有无潮湿，脱落，污染。肝素帽或正压接头有无松动、破损。30评估穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液及分泌物，触摸穿刺点周计划医务人员应洗手、戴口罩，准备更换敷料必要的所需用品患者准备向患者讲解维护的重要性和意义，排空大小便，取舒适体位。环境准备操作前30分钟停止清扫，保持安静。

31计划医务人员应洗手、戴口罩，准备更换敷料必要的所需用品31

实施1.更换敷料2.更换肝素帽3.冲管及封管32实施1.更换敷料2.更换肝素帽3.冲管及封管3

纱布敷料

透明敷料

贴膜完整性受损3333更换敷料更换原则1、无菌透明敷料：应至少每7d更换一次；2、无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；3、若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；4、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换；5、穿刺局部红、肿、疼痛更换。34更换敷料更换原则34更换敷料敷贴的祛除

自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。35更换敷料敷贴的祛除35更换敷料敷贴的粘贴无菌敷贴需完全覆盖自穿刺点上2~3cm；无张力性黏贴敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙。36更换敷料敷贴的粘贴36更换敷料——消毒方法和范围外周静脉穿刺：头皮钢针消毒面积不小于5cm×5cm,留置针消毒面积不小于8cm×8cm中心静脉穿刺（CVC）：以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式涂擦，消毒面积不小于10cm×10cm经外周静脉穿刺置入中心静脉（PICC）：先用75%酒精以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式进行皮肤脱脂，再用碘伏消毒，面积20cm×20cm消毒范围＞敷料覆盖范围。37更换敷料——消毒方法和范围37更换肝素帽更换原则1、肝素帽更换时间与外周留置静脉导管同步，否则每7d更换一次。2、污染或发生损害时。3、有残余血液或血凝块时。4、取下肝素帽后及时更换。38更换肝素帽更换原则38更换肝素帽注意肝素帽使用前应用碘伏消毒。连接前须预冲肝素帽排尽空气，防止空气栓塞。三通接口不使用时需用无菌帽封住。肝素帽与导管连接须紧密，防止回血引起的堵管。

PICC等长期留置导管不建议使用肝素帽。39更换肝素帽注意39更换肝素帽注意肝素帽使用前应用碘伏消毒。连接前须预冲肝素帽排尽空气，防止空气栓塞。三通接口不使用时需用无菌帽封住。肝素帽与导管连接须紧密，防止回血引起的堵管。

PICC等长期留置导管不建议使用肝素帽。40更换肝素帽注意40冲管及封管注射器的选择规格满的空的1cc>300psi120–150psi3cc>40psi25psi5cc>40psi15psi10cc<25psi10psi中心静脉导管进行维护时严禁使用小于10ml的注射器！41冲管及封管注射器的选择规格满的空的1cc>300psi120冲管及封管何时冲管■

每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲管■

每一次输液之后，冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管输液结束冲管之后，减少血管通路装置阻塞发生的危险，封管液为管腔内容积的2倍42冲管及封管何时冲管42冲管时机每次采血后；治疗间歇期每7天冲管一次；输注全血、红细胞等血液制品后；输注脂肪乳、氨基酸等药物后；肠外营养输注＞4小时；液体明显减速；导管内回血；43冲管时机每次采血后；43冲管及封管经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内之后再输入生理盐水冲管。用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内。44冲管及封管经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静冲管及封管冲管液：生理盐水

PVC

3～5mL/次，

PICC、CVC

5～20mL/次

45冲管及封管冲管液：45冲管的方法生理盐水正压脉冲式冲管

脉冲式的冲洗方法（推一下、停一下）不间断的冲洗方法46冲管的方法生理盐水正压脉冲式冲管脉冲式的冲洗方法（推一下封管输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压脉冲式封管

封管液量外周静脉留置针

2～3mLPICC、CVC2～5mL正压封管可减少导管发生堵塞的危险47封管输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水封管肝素封管液浓度：成人：100u/ml肝素盐水（1支12500U肝素加入125ml生理盐水）小儿：10u/ml肝素盐水（1支12500U肝素加入1250ml生理盐水）

PICC及CVC：0～10U/mL

48封管肝素封管液浓度：48

封管

1、封管时边推封管液边拔针头，推液速度大于拔针速度。

2、冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，一手持输液夹，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部，最后移除注射器。

3、封管不当，易造成血栓性静脉炎，造成负压使血液回流进延长管，堵管。

49

封管

1、封管时边推封管液边拔针头，推液速度大于拔注意事项1、给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS。2、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导

管内各个方向的残留药物冲洗干净。3、检查导管有无打折或扭曲。4、PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及0mL以上注射器，一次性专用冲洗装置小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管。5、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。50注意事项1、给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时注意事项护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血。对于术后患者使用肝素液封管应谨慎，建议从第4天到第14天，每2—3天监测1次血小板计数。51注意事项护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成固定——留置针以穿刺点为中心，无菌透明敷贴横型固定。延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端，且与血管平行。Y型接口朝外，方便连接输液。52固定——留置针以穿刺点为中心，无菌透明敷贴横型固定。52固定——PICC53固定——PICC5354545555固定——CVC56固定——CVC56

护理要点5757留置针护理要点尽量选择型号小的短导管（24G）穿刺，减少机械性损伤和血栓性静脉炎发生小儿应用上肢的血管进行置管，不宜首选头皮静脉穿刺时针头与皮肤的角度15°～30°应选择透明敷料覆盖穿刺部位，如穿刺部位有渗血或渗液时用纱布敷料覆盖58留置针护理要点58留置针患者教育导管留置时间72-96小时（儿童除外）留置期间手臂可以适当活动，但应避免长时间下垂，防止导管回血堵塞保持局部的清洁干燥，注意防水穿刺部位出现红、肿、热、痛，应立即告知护士59留置针患者教育59PICC（经外周静脉穿刺置入中心静脉导管）护理要点

■

PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行，可在患者床旁操作■

穿刺静脉首选贵要静脉，次选肘正中静脉，导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处■PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸

PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次，有异常及早就诊■

导管可保留1年60PICC（经外周静脉穿刺置入中心静脉导管）护理要点60中心静脉导管置管要求CVC应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管中心静脉置管时可首选锁骨下静脉61中心静脉导管置管要求61中心静脉导管护理要点■锁骨下穿刺体位：去枕头低位（15°—30°）颈内静脉穿刺体位：保持颈部近中位（左转45°）■妥善牢固固定导管，防止导管扭曲、打折、滑脱■穿刺点以无菌透明敷料或纱布覆盖■纱布敷料48h更换，透明敷料至少7d更换1次，敷料出现潮湿、松脱、卷曲、污染、破损时及时更换62中心静脉导管护理要点62中心静脉导管患者教育穿刺点出血的观察置管后头部位置要求穿脱上衣的方法（开襟宽松）带管沐浴的方法导管的保护各种症状的信息反馈63中心静脉导管患者教育63

中心静脉导管预防■

预防感染◆严格遵守无菌操作原则和手卫生◆在穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时应进行皮肤消毒◆

每24h更换一次输液器、三通，并以无菌纱布包裹固定于皮肤上64

中心静脉导管预防64中心静脉导管

必须每日检查中心静脉导管，严密观察穿刺点情况，如有感染，应做分泌物细菌培养，原则上拔除导管，告知患者置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、避免浸湿敷料。65中心静脉导管必须每日检查中心静脉导管，严输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出的表现输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内

输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内66输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无PICCCVC维护记录67676868导管相关性静脉血栓形成处理1、怀疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、

按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记

录。2、应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及

颜色、出血倾向及功能活动情况。3、患肢制动避免血栓脱落。4、操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生。5、请血管外科会诊，注射抗凝药物。静脉血栓形成的判断：血管超声可确诊肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈69导管相关性静脉血栓形成处理1、怀疑导管相关性静脉血栓形成时，导管堵塞处理1、静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注

生理盐水。2、确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC

应遵医嘱及时处理并记录。导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险70导管堵塞处理1、静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注导管相关性血流感染

带血管内导管/拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或

真菌血症,伴有发热（体温>38℃）、寒颤或低血压等感染

表现

除血管导管外没有其他明确的感染源

•实验室微生物学检查显示：

外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌

71导管相关性血流感染

带血管内导管/拔除血管内导管4导管相关性血流感染处理1、可疑导管相关性血流感染时，应立即停止液。2、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统。2、保留PICC、CVC，中心血和外周血同时抽血

培养，根据报警时间（中心血比外周血2h）

判定是否有导管相关性感染。72导管相关性血流感染处理1、可疑导管相关性血流感染时，应立即停PICC介绍PICC就是从外周静脉插入中心静脉导管，它从肘部或手臂上静脉置入，通过静脉通道一直通到心脏附近的大血管。PICC首选贵要静脉、次要肘正中静脉、最后选用头静脉。PICC73PICC介绍PICC就是从外周静脉插入中心静脉导管，它从肘部

减少反复静脉穿刺的痛苦PICC介绍PICC的特点插管操作简单，可床边操作

插管操作的成功率高，并发症少

保留时间长，导管最长可留置1年

化疗病人避免药物外渗

减少反复静脉穿刺的痛苦

减少反复静脉穿刺的痛苦74减少反复静脉穿刺的痛苦PICC介绍PICC的特点插管操作简需要持续中、长期静脉输液，治疗时间超过7天1需要反复输入腐蚀性或刺激性药物2外周静脉血管条件差，长期需要间歇期治疗3危重患者或低出生体重早产儿4PICC介绍适应症75需要持续中、长期静脉输液，治疗时间超过7天1需要反复输入腐蚀更换正压接头/肝素帽用物准备冲洗导管更换敷料维护记录实施步骤76更换正压接头/肝素帽用物准备冲洗导管更换敷料维护记录实施步骤

PICC换药包、皮肤消毒液、未开封的棉签、透明贴、干净手套、无菌手套、输液接头、注射器、生理盐水、肝素钠溶液等用物准备1、用物准备实施步骤77PICC换药包、皮肤消毒液、未开封的棉签、透明贴、干更换正压接头/肝素帽目的：把由于过渡使用正压接头而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次正压接头/肝素帽可能发生损坏时每次经由正压接头/肝素帽取过血后不管什么原因取下正压接头/肝素帽后实施步骤2、更换正压接头/肝素帽78更换正压接头/肝素帽目的：把由于过渡使用正压接头而引发的潜在更换正压接头/肝素帽使用无菌技术打开正压接头/肝素帽的包装，用生理盐水预充一下正压接头/肝素帽把原来的正压接头/肝素帽去掉消毒厄氏接头的外面连接新的正压接头/肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定正压接头/肝素帽和连接处实施步骤2、更换正压接头/肝素帽79更换正压接头/肝素帽使用无菌技术打开正压接头/肝素帽的包装，冲管与封管的注意事项A注射器的选择必须使用≥10ml注射器B输血、血制品、TPN、白蛋白、甘露醇或取血后使用20ml冲管C注意：不能用含有血液和药物混合的盐水冲洗导管实施步骤3、冲洗导管80冲管与封管的注意事项A注射器的选择B输血、血制品、TPN、白脉冲直冲产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净水注入只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管比较实施步骤3、冲洗导管81脉冲直冲产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物实施步骤3、冲洗导管

脉冲后必需在剩余2-3ml时边直推注射器活塞边拔注射器（撤离注射器时乳头是出水状态）正压封管82实施步骤3、冲洗导管脉冲后必需在剩余2-3ml时边直推实施步骤3、冲洗导管防止导管壁狭窄而堵塞导管脉冲冲管防止导管前端血液返流而堵塞导管正压封管：这样做导管不会堵塞了!+83实施步骤3、冲洗导管防止导管壁狭窄而堵塞导管脉冲防止导管前端用10-20ml生理盐水冲管,确认导管通畅后再输液。用10-20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后2-3ml盐水时，边直推注射的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）实施步骤3、冲洗导管输液前后84用10-20ml生理盐水冲管,确认导管通畅后再输液。用10-

实施步骤4、更换敷料观察：更换透明贴膜时应观察穿刺点有无红、肿、液体渗出、并触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结。85实施步骤4、更换敷料观察：85实施步骤4、更换敷料正确测量上臂周长：体位：外展90°测量位置：肘上10厘米注意：如果上臂周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，应报告医生并及时处理。86实施步骤4、更换敷料正确测量上臂周长：86A歩骤：1、戴清洁手套，松解外固定胶带。2、用一只手稳定导管延长部分，另一只手将透明贴向穿刺点上方（至下向上，由外向内撕开贴膜）撕下，以防导管脱出实施步骤4、更换敷料87A歩骤：实施步骤4、更换敷料87实施步骤4、更换敷料范围：穿刺点上下各10厘米，两侧至臂缘。顺序：顺时针→逆时针→顺时针B3、建立无菌区，带手套。分别用三个