糖尿病急性并发症课件

糖尿病急性并发症

丽水市人民医院内分泌科陈日秋1糖尿病急性并发症

丽水市人民医院内分泌科陈日

糖尿病酮症酸中毒

（DKA）22糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征3糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病4糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足

(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等

血糖升高FFA增加

细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现5糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足升糖激素增加糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者6糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级6DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)7DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多7血糖的实验室检查血糖明显升高一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上8血糖的实验室检查血糖明显升高8血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和

-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较

-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体正常＜0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗9血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L9血糖与血酮体的关系

血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA

未控制好糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入↑血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高

DKA时胰岛素用量过多血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹状态时可能夜间低血糖早期酮症饥饿性酮症血糖升高血糖正常血糖偏低10血糖与血酮体的关系血酮体（-）血酮其他实验室检查CO2-CP和PH下降酸中毒分度轻度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱，以低血钾为主11其他实验室检查CO2-CP和PH下降11糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性12糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状12糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾镁制剂的补充热量的补充有必要时适当补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理13糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体13补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为3000～6000ml；头4h补充全天量的1/4～1/3，严重者第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则14补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%14胰岛素的应用—静脉滴注法静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右15胰岛素的应用—静脉滴注法15使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/kg/h即可纠正酮症且不引起低血钾16使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌钾的补充当血钾≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h时，可暂时不补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即应开始补钾补钾为13～20mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1～1.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾17钾的补充当血钾≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h时，葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d18葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的18补充镁离子无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入50%硫酸镁2.5～5ml静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正19补充镁离子19补充碱性药物的指证血气分析pH＜7.1时，适当补充碱性药物常用的碱性药物为5%碳酸氢钠250～500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充20补充碱性药物的指证20对症处理控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质平衡保持呼吸道通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡21对症处理21DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系22DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内22

高渗高血糖综合征

（HHS）2323HHS的特点老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)血浆渗透压≥350mmol/L血清钠≥155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍24HHS的特点老年及外科手术后多见24HHS的诱因各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等25HHS的诱因各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心HHS的发生机制脱水、低血钾拮抗激素↑高渗性利尿胰岛素↓高血糖新确诊糖尿病某些药物利尿剂口渴中枢受损限制进水应激因素26HHS的发生机制脱水、低血钾拮抗激素↑高渗性利尿胰岛素↓高血HHS的临床表现多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动全身脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征27HHS的临床表现多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖HHS化验检查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性血清Na+＞150mmol/L血清BUN、Cr升高轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压＞320mmol/L有效渗透压=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/1828HHS化验检查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)警惕HHS的发生凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者29警惕HHS的发生凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，HHS诊断要点中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病临床表现：脱水明显，神经精神等症状血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性30HHS诊断要点中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病30处理原则积极补液胰岛素的应用补钾并发症的治疗原则31处理原则积极补液31积极补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要液体种类确诊即输入生理盐水输入低渗液体（0.45%盐水）的指证血糖＞600mg/dl血浆有效渗透压＞350mOsm/L血Na+＞155mmol/L32积极补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此积极补液补液量的估计按体重的12～15%为第一天补充的液体量，约6-9L/d头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml

；8～12h内输入全天量1/2+尿量输液注意事项补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液严密观察心、肾功能33积极补液补液量的估计33胰岛素的应用首先静脉推注10U短效胰岛素此后以2-5u/h的速度静脉点滴当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h将血糖维持在11.1mmol/L纠正后坚持皮下注射胰岛素治疗为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料34胰岛素的应用首先静脉推注10U短效胰岛素34补钾本病体内失钾相当多，可达510mmol/L脱水及输液过程中可产生血钾过低当血钾＜4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按20～40mmol/L/或10～15mmol/h口服钾者4～6克氯化钾/d10％枸橼酸钾40～60ml/d35补钾本病体内失钾相当多，可达510mmol/L35并发症的治疗原则并发症的治疗各种感染预防褥疮心肺功能的治疗伴发和合并疾病的治疗36并发症的治疗原则并发症的治疗36

病例讨论37病例讨论37病史患者男性，78岁，已婚，老伴健在原为司法干部，现在已离休在家休养无糖尿病家族史患2型糖尿病18年有高血压病20余年，用ACEI和钙拮抗剂控制血压在130/85mmHg左右38病史患者男性，78岁，已婚，老伴健在38辅助检查血液生化指标测定ALT、Bil、A/G、AKP、GGT（-）Cr1.6-1.8mg/dl，BUN26mg/dl左右尿液检查尿糖（-）尿蛋白（-）UAER均值为23.8ug/min下肢动脉彩色超声波检查：弥漫性粥样斑块形成39辅助检查血液生化指标测定39有关糖尿病的治疗过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血糖控制尚满意，近7年来由于血糖控制不满意而改用胰岛素治疗诺和灵R分别于餐前30分钟皮下注射早餐前18u（6：30am）午餐前14u（10：30am）晚餐前26u（4：30pm）40有关糖尿病的治疗过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血糖控制尚血糖控制情况血糖检测结果空腹血糖>10mmol/L早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LHbA1c分别是8.6%、9.2%、8.3%三天动态血糖监测结果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可达18mmol/L夜间从12pm开始血糖下降2-3am出现低血糖，可持续至清晨逐渐上升41血糖控制情况血糖检测结果41有