皮层脑电图监测在难治性颞叶癫痫外科手术中的应用

皮层脑电图监测在难治性颞叶癫痫外科手术中的应用

长期以来，癫痫（tle）的长期治疗效果很差，容易发展为难治性癫痫。在难治性癫痫中TLE的比例可达34%1数据和方法1.1影像学检查及手术方案确定收集2008年1月至2010年1月收治的难治性TLE患者50例,均符合以下标准:(1)正规抗癫痫药物治疗2年以上,现每月仍发作数次,严重影响患者的日常生活;(2)临床症状和VEEG(均加用蝶骨电极)提示为TLE;(3)伴或不伴有颞叶影像学阳性发现。50例患者中男29例,女21例;年龄9~53岁,平均28岁;病程3~31年,平均19年。有产伤史2例,儿时有高热惊厥史者7例。其中影像学检查阳性39例,阴性11例。发作类型:单纯部分性发作4例,复杂部分性发作26例,部分性继发全身性发作15例,混合性发作5例。发作频率为2~21次/月。常规MRI检查(均加扫海马像)以及神经心理评估,选择性地在发作间歇期和发作期行单光子发射计算机断层(SPECT)检查及正电子发射型计算机断层显像(PET)检查。待以上各项资料齐备后,由神经内科、神经外科及神经电生理医师共同讨论确定手术方案。ECoG定位:术中描记皮层脑电采用的仪器为英国Oxford脑电监测系统,定位根据致痫灶定位范围大小选用4、6或8导的皮层盘状电极,利用4导深部电极监测海马杏仁核放电,对痫样放电区域进行标记。1.3开颅性致痫灶切除联合手术在气管插管全身麻醉下进行手术,在ECoG监测前30min要求麻醉医师逐渐将麻醉用药减量。根据术前评估的结果,确定开颅部位暴露致痫灶及其周围3cm皮层组织,于暴露皮层放置皮层电极描记ECoG,确定致痫灶的具体范围,并在ECoG的导引下进行切除。根据术前和术中情况综合分析来选择手术方式,切除后ECoG监测如果仍残余显著的痫样放电,则进行适当的补充切除,直至痫样放电消失或明显减少,必要时视痫样放电的多少给予扩大切除范围或皮层热灼术。手术均在显微镜辅助下进行。2结果2.1海马硬化及采用海固年50例患者行MRI检查,发现颅内病灶39例,其中一侧海马硬化或海马萎缩23例,一侧颞前叶海绵状血管瘤6例,一侧颞叶软化灶5例,左侧颞叶外侧局灶性占位3例,左侧海马钙化2例;无明显异常11例。2.2叶局灶改变案长程VEEG监测确定发作起始为左侧20例(颞叶局灶改变6例,额颞部9例,颞顶枕部5例),右侧15例(颞叶局灶改变4例,额颞部8例,颞顶枕部3例)。15例发作双侧起始,通过进一步临床症状学及影像学检查协助定位,最终确定优势侧为左侧9例(颞叶局灶改变5例,额颞部2例,颞顶枕部2例),右侧6例(颞叶局灶改变3例,额颞部2例,颞顶枕部1例)。2.3灶外残余癫痫放电的消失术前头皮VEEG在病灶表面及其周围,均探查有散在或密集的痫样放电出现;病灶切除后,痫样放电消失者38例,有12例病灶周围仍有残余痫样放电。扩大切除范围后,6例痫样放电消失,再行皮层热灼术热灼,2例痫样放电消失,4例仍可见有少量痫样放电。患者术前评估结果及术中ECoG探查情况见表1。2.4术后癫痫样放电消失2例出现一过性失语,但均在术后1个月左右恢复正常。l例出现头皮下感染,经积极抗炎、换药后好转。术后病理改变最常见的是海马硬化和皮质发育不良。术后均行MRI或CT检查,病灶切除比较满意。术后3个月均复查动态脑电图,痫样放电完全消失者31例,痫样放电消失明显者(较术前痫样放电频率减少50%~80%)11例,痫样放电部分减少者(较术前痫样放电频率减少<50%)5例,痫样放电无减少者3例。术后所有患者住院或门诊进行随访12~24个月。2.5治疗效果评估根据Engel3配方定位致痫灶既往研究认为,难治性TLE患者内科治疗往往效果不佳,长期用药疗效下降,严重影响患者正常生活。外科手术切除致痫灶已经成为治愈难治性TLE的有效手段半个多世纪以前,Penfield和Jasper开发应用了ECoG技术,在癫痫外科起到了划时代的作用。文献报道,ECoG在致痫灶的精确定位中扮演着不可或缺的角色,在癫痫手术中具有重要的应用价值应用ECoG技术还基于以下几个方面的考虑:(1)术前综合分析后确定的致痫灶范围需要术中ECoG进一步确认;(2)ECoG监测方便、监测范围更广,可以对术前不能明确的区域进行进一步监测确认;(3)功能区附近致痫灶(特别是左侧TLE)需要借助皮层电极实施语言区定位,有利于保护语言区,安全切除致痫灶。可以指导手术医师在最大限度地保留神经功能的前提下,又可最大限度地切除致痫灶;(4)选择最佳的手术方式,以提高手术疗效。在切除致痫灶后,再次行ECoG监测,往往在其周围毗邻的部位仍然监测到痫样放电,这就提示需要扩大切除范围,直至痫样放电完全消失或大部消失。本组手术前头皮VEEG在病灶表面及其周围,均探查有散在或密集的痫样放电;病灶切除后,痫样放电消失者38例,病灶周围仍有残余痫样放电者12例,扩大切除范围后,6例痫样放电消失,再行皮层热灼术热灼后,2例痫样放电消失,4例仍可见有少量痫样放电。因此说应用ECoG术中引导可以最大程度切除致痫灶,可以明确致痫灶切除的完整性,并部分程度上预测手术后疗效然而EcoG作为术中定位致痫灶的重要手段,也存在较多的缺点和不足。它监测时间相对较短,监测到的是癫痫发作间期的脑电图,与临床上实际的癫痫发作起始区可能不尽一致。而且手术中容易受麻醉、仪器干扰和技术人员分析水平等因素的影响。1.2术前评估VEEG监测:(1)依据国际10-20系统电极安放方法,常规加用蝶骨电极进行描记。(2)采用奥地利EMS公司的128导全数字化癫痫灶精确定位系统对患者进行检查。常规监测时间为1~3d,对于发作十分频繁的患者可以适当缩短监测时间;如果3d内未发作者则根据需要延长监测时间。同时有计划地逐渐减量或停用抗癫痫药物。本组患者中最长监测15d,并行闪光刺激、过度换气及剥夺睡眠等诱