产科肺栓塞的识别和处理-课件

1孕产妇肺栓塞的早期识别和处理1孕产妇肺栓塞的早期识别和处理2发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04％；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前2～3倍；国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?)孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34％发生在1h内，39％在24h内，27％在3～5d内。↑2发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04％3妊娠合并肺栓塞的高危因素

高凝状态静脉淤滞血管损伤经典的三联好发因素3妊娠合并肺栓塞的高危因素经典的三联好发因素4高危因素年龄大于35岁；长期卧床孕妇；体重增长过多孕妇；产次大于3次；手术产；(急诊剖宫产大于择期)出血，感染；Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):7304高危因素年龄大于35岁；Incidence,cli5国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例，DVT49例，其中PE3例;．DVT发病率为0.052％；PE发病率为0．003％；围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。5国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例，DVT6临床表现猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解释的呼吸困难；6临床表现猝死型；7主要症状突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占90％；与体位变化有关。胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70～80％；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50％；惊恐和频死感，晕厥：20～30％；其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等7主要症状突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占90％；8主要体征呼吸加快，心率增加：次数大于100次／min。紫绀：约20％病例伴有紫绀。周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20％患者有这些体征。患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特异性8主要体征呼吸加快，心率增加：次数大于100次／min。非特9诊断

常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；90％胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号误诊、漏诊率高；死亡率高9诊断常见症状：无特异性；急性肺栓塞发作的特征，急救的10虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14～24％的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约15％，2/3患者死于发病的30分钟之内。Deepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.ObstetGynecol2006;101(5):98510虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14～24％的肺栓塞是由继11初筛检查D二聚体测定：明显增高。敏感性为98％，特异性为30％。动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)降低。心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速．各种房性快速心律失常，如房颤。11初筛检查D二聚体测定：明显增高。敏感性为98％，特异性为12初筛检查胸部x线检查：其特异性差①肺动脉阻塞征；②肺动脉高压征及右心扩大征；③肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等12初筛检查胸部x线检查：其特异性差13初筛检查超声心动图检查：二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；肺动脉扩张；13初筛检查超声心动图检查：14确诊试验放射性核素肺通气／灌注扫描(ventilation／qer．fusion，V／Q)能反映肺栓塞的特征性改变。①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PE。②病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE(肺梗死除外)。③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。④肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。

V／Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法14确诊试验放射性核素肺通气／灌注扫描(ventilatio15确诊试验螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80％一90％。其最大优点为无创、诊断率高。15确诊试验螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTP16确诊试验磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。

此种方法曾被视为PE诊断的金标准

，可检测到直径小至0．5cm的血管。16确诊试验磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断17这些检查对胎儿安全吗？胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量<0.5rad。<5rad不会引起胎儿异常或流产的增加。妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。哺乳期妇女在接受99mTc检查后15h不应哺乳，因这时99mTc在乳汁中大量分泌。

17这些检查对胎儿安全吗？胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像181.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT2.正常V/Q显像排除PE1.螺旋CT不诊断

2.V/Q显像低至中度可能性下肢超声1.螺旋CT诊断

2.V/Q显像高度可能性推测可能会存在DVT和PE考虑重复检查或额外的试验诊断PE阴性阳性肺栓塞PE的诊断181.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT排除PE1.19治疗:给氧：氧浓度以维持PaO2在70～100mmHg为宜。抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺动脉压。

方法：多巴胺5～10ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲肾上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数>2.5L/min.m2及尿量>50ml／h。治疗恰当、及时是影响预后的关键19治疗:给氧：氧浓度以维持PaO2在70～100mmHg20对症治疗止痛：吗啡5～10mg皮下注射，或盐酸哌替啶50～100mg肌内注射。解痉：阿托品0.5～l静脉注射或654-210～20mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l～4小时注射1次。心衰治疗：西地兰0.2～0.4mg加入50％葡萄糖溶液40ml内静脉注射，必要时于4—6小时重复用药。20对症治疗止痛：吗啡5～10mg皮下注射，或盐酸哌替啶521

对症治疗支气管痉挛：氨茶碱0．25g加入50％葡萄糖液40ml内静脉注射，必要时可用地塞米松l0mg静脉注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50～100mg静脉注射，继以12mg／min静脉滴注。快速房性心律失常，西地兰0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液20～40ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5mg加入50％葡萄糖液20～40ml静脉注射。21

对症治疗支气管痉挛：氨茶碱0．25g加入50％葡萄糖22

溶栓治疗溶解血栓，恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。①链激酶(SK)负荷量25万U／30min，继l0万U／h，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。②或尿激酶(UK)负荷量25万U／10～20min，继20万U／h，维持24小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注预防副反应。22溶栓治疗溶解血栓，恢复肺组织再灌注23抗凝治疗①肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注射，继以18u/kg静脉滴注，维持浓度40u/min。肝素使用最初24小时，每4～6小时行部分凝血活酶(APTT)检查，根据APTT调整用量，使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍，情况稳定者持续用药7—10天，总剂量每天36000～42000U。23抗凝治疗①肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注24推荐用法：

②低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg每12小时1次，分娩时减量至40mg，每12小时1次，产后4～6小时恢复同前剂24推荐用法：25③华法林：一般用于产后。

使用肝素的第1～天即可开始，每天口服5～l0mg。以控制APTT为正常的1.5～2.5倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月；栓子来源不明的首发病例，至少需给予6个月的抗凝；复发性PE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。25③华法林：一般用于产后。26哪些孕妇需要预防PE?心脏病病史的孕妇；第三胎或多胎孕妇；高龄或肥胖孕妇；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；26哪些孕妇需要预防PE?心脏病病史的孕妇；27如何预防？药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2C级）；血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防4～6周(2C级)；存在血栓危险因素但