心血管系统药物-抗心绞痛药（药理学课件）

药理学学习情境：抗心绞痛药抗心绞痛药的分类知识点1、概述2、抗心绞痛药分类目录

1、心绞痛：

是由于冠状动脉供血不足→心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧,代谢产物消除不良,心肌血氧需求增加→引起的临床综合征。如病情得不到有效控制→心肌梗塞。

2、冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指冠状动脉粥样硬化引起血管腔阻塞,导致心肌缺血缺氧引起的心脏病,它和冠状动脉的功能性改变(痉挛)一起统称为冠心病。主要包括心绞痛和心肌梗塞等。（一）基本知识一、概述

（1）劳累型心绞痛发作与体力活动、情绪激动或其他增加心肌需氧量等有关,休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失,发作3-5分钟。（2）自发型心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系,主要与冠状动脉贮备减少有关,多发于安静状态,症状重持续时间长,不易被硝酸甘油缓解。（3）混合型心绞痛该型心绞痛发作与心肌需氧量增加与否无关。（二）

心绞痛分类：一、概述

暂时性缺血缺氧是由血和氧的供、需间平衡失调所致。而心肌对氧的需求急剧增高及冠状动脉供血不足是导致心绞痛的重要病理生理机制。在正常情况下,冠脉循环有很大的储备力,其血流量可随机体的生理情况而有显著的变化。动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞导致其扩张力减弱,血流量减少,储备力降低。心脏负荷突然加重,使心室壁张力增加,心肌收缩强度加大,心率增快,使心肌需氧量增加时;或当冠脉发生痉挛,使冠脉血流进一步减少时,心肌血、氧供需间矛盾加剧,遂引起心绞痛。（三）心绞痛发生的病理生理一、概述

1.增加心肌供氧:

(1).扩张冠脉供氧:舒张冠状动脉(2).改善动脉供血:促进侧支循环形成2.降低心肌耗氧:

降低心室壁张力、减慢心率、减小心收缩力→降低耗氧量；舒张动、静脉→降低前后负荷。3.抗血小板,抗血栓形成（一）心绞痛药物治疗原则二、抗心绞痛药物1、硝酸酯类常用的药物有:硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。2、

受体阻断药常用的药物有:普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。3、钙通道阻滞药常用的药物有:硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。4、窦房结抑制剂常用的药物有:依伐布雷定。5、抗血小板药、抗血栓药（二）抗心绞痛药物分类二、抗心绞痛药物1、体内过程

口服首关消除明显多舌下含服:口腔黏膜吸收—生物利用度80%(口服8%),t1/2为2－4min,维持20～30分钟,且可避免“首过消除效应”也可经皮肤吸收:2%软膏或贴膜剂睡前涂抹肝内代谢,肾脏排出（三）硝酸酯类—硝酸甘油二、抗心绞痛药物2、药理作用

降低：心肌耗氧量。通过扩张小静脉、小动脉，心肌耗氧量↓，心脏前后负荷↓降低：左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量

左室舒张末压力

,左室肌壁张力

心内膜血管阻力

心外膜流向心内膜缺血区↑

扩张：冠状动脉，增加缺血区血液灌注。

改变心肌血流分布，改善缺血区供血：①选择性扩张心外膜较大输送血管；②开放侧支循环；③增加缺血区血供保护：缺血的心肌细胞，抑制血栓形成。硝酸甘油释放NO，促进内源性前列环素等的生成与释放，抑制血小板聚集和黏附。（三）硝酸酯类—硝酸甘油二、抗心绞痛药物3、临床应用

各种类型心绞痛：首选舌下含化可用于心绞痛急性发作，迅速终止发作，缓解症状。坐位含服，

(卧位—回心血量

;站位—体位性低血压)急性心肌梗塞：静滴，早期应用充血性心力衰竭：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）（三）硝酸酯类—硝酸甘油二、抗心绞痛药物4、不良反应

（三）硝酸酯类—硝酸甘油二、抗心绞痛药物多数是由其血管扩张作用所致。局部全身①面、颈皮肤潮红②头晕、搏动性头痛③颅内压↑④眼内压↑①BP↓→反射性心悸，诱发心绞痛②体位BP↓→晕厥长期大剂量可致高铁血红蛋白血症用药剂量大或反复应用易产生耐受性和依赖性可能与细胞内生成NO过程中需-SH基团，使胞内-SH氧化，致-SH衰竭有关。可间歇给药或减小剂量。5、使用注意事项

置密闭棕色瓶，存效期6个月失效：（1）无疗效（2）无头胀感（3）舌下无麻剌感或烧灼感发作前数min用药效果最好患者取半卧位效果更佳，但可能头晕出现诱因应预防给药（三）硝酸酯类—硝酸甘油二、抗心绞痛药物1、药理作用降低心肌耗氧量：阻断β-R→心率减慢及收缩力降低→耗氧减少；收缩力降低→射血时间相对延长→心室容积扩大→耗氧增加（缺点）。总耗氧减少。改善缺血区血供：耗氧减少→非缺血区血管阻力加大，缺血区血管舒张→血流流向缺血区增多；心率减慢、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。促进氧合血红蛋白解离→增加组织供氧。改善心肌代谢：降低游离脂肪酸，促进糖代谢，耗氧减少。抑制血小板聚集。（四）β受体阻断药—普萘洛尔、美托洛尔等二、抗心绞痛药物2、临床应用

稳定型心绞痛:可用不稳定型心绞痛:慎用变异型心绞痛:忌用提示：硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好,

其机制是抑制硝酸酯所致的神经内分泌激活。（四）β受体阻断药—普萘洛尔、美托洛尔等二、抗心绞痛药物3、注意事项

（1）

应从小量开始逐渐增加剂量;（2）停用β受体拮抗药时应逐渐减量;（3）变异型心绞痛不宜应用;（4）心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用;（5）血脂异常者禁用。（四）β受体阻断药—普萘洛尔、美托洛尔等二、抗心绞痛药物1、抗心绞痛作用机制

阻滞Ca2+通道，抑制其内流而产生以下作用：（1）降低心肌耗氧量：①舒张血管，降低外周阻力，后负荷降低；②心率减慢，收缩力降低；③拮抗交感活性。（2）舒张冠状血管：扩张冠脉、侧支循环开放、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→增加冠脉和缺血区血流量。（3）保护缺血心肌：减轻Ca2+

超载；减少组织ATP分解，抑制黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。（4）抑制血小板聚集：阻滞Ca2+内流，降低血小板内Ca2+

浓度（五）钙通道阻滞药二、抗心绞痛药物2、临床应用

有强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应症具有松弛支气管平滑肌的作用，更适合心肌缺血伴支气管哮喘者心肌缺血伴外周血管痉挛性患者禁用β受体阻断药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管则可应用。（五）钙通道阻滞药二、抗心绞痛药物3、具体药物

硝苯地平：变异型心绞痛(首选)，抗心绞痛作用强，但因扩张血管可引起反射性心率加快，长期应用致头痛、踝部水肿等。维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：变异型、稳定、不稳定型心绞痛（五）钙通道阻滞药二、抗心绞痛药物1、对症选药：按心绞痛类型选药劳累型（稳定型）--宜选用β受体阻断药、硝酸酯类；自发型及变异型心绞痛：宜选用钙通道阻滞药而不宜选用β-受体阻断药。

2、先快后慢心绞