运动障碍性疾病课件

neurology第十二章运动障碍性疾病neurology第十二章1概述第十二章运动障碍性疾病第一节帕金森病

第二节小舞蹈病

第三节亨廷顿病第四节肝豆状核变性第五节肌张力障碍第六节其他运动障碍性疾病概述第2运动障碍性疾病(movementdisorders),又称为锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases)一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关

定义概述

运动障碍性疾病(movementdisorders),又称3皮质—皮质环路黑质—纹状体环路纹状体—苍白球环路尾状核壳核苍白球丘脑底核黑质概述

与疾病有关的解剖结构基底核神经纤维环路皮质—皮质环路尾状核壳核苍白球丘脑底核黑质4概述

与疾病有关的解剖结构概述与疾病有关的解剖结构5基底节病变所表现的姿势与运动异常被称作锥体外系症状分为三类，即肌张力异常（过高或过低）运动迟缓异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍）一般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累概述

基底节常见病变基底节病变所表现的姿势与运动异常被称作锥体外系症状6黑质-纹状体多巴胺能通路病变纹状体、丘脑底核病变肌强直少动多动肌张力低下帕金森综合征投掷症舞蹈症概述

基底节常见病变黑质-纹状体多巴胺能通路病变纹状体、丘脑底核病变肌强直少动多7Parkinson’sDisease第一节帕金森病Parkinson’sDisease第一节帕金森病8帕金森病：历史回顾1、1817年：英国医生JamesParkinson报告6例，首次提出“震颤麻痹”，并专著对该病进行描述。2、J.M.Charcot（1877）：描述了PD语言、步态和智能障碍。3、F.W.Lewy（1913）：黑质胞浆内发现嗜酸性包含体，命名为路易（Lewy）小体。4、Hornykiewicz（1960）：发现纹状体DA递质浓度显著降低。5、Cotzias（1967）：应用左旋多巴（L-Dopa）治疗PD获显著疗效。6、Langston等（1983）：发现人工合成MPTP可导致PD。7、Polymeropoulos(1997)和Mizuno(1998)等：发现与PD相关的基因突变。掀起了PD基因研究热潮。帕金森病：历史回顾1、1817年：英国医生JamesPar9MonographbyJamesParkinson1817MonographbyJamesParkinson10AlzheimerdiseaseParkinsondiseaseAlzheimerdiseaseParkinsondis11我国65岁人群患病率为1000/10万，随年龄增加而升高，男性稍高于女性帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征第一节帕金森病概述我国65岁人群患病率为1000/10万，随年龄增加而升高，男12遗传因素病因/发病机制

第一节帕金森病约10%有家族史，绝大多数为散发性，到目前已有6个与家族性帕金森病相关的致病基因被克隆遗传因素病因/发病机制第一节帕金森病约1013环境因素第一节帕金森病MPTP（一种嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶）在人和猴均可诱发典型的帕金森综合征MPTP在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，因此认为环境中与该神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一病因/发病机制

环境因素第一节帕金森病MPTP（一种嗜神经毒114神经系统老化因此衰老只是帕金森病的促发因素第一节帕金森病帕金森病主要发生于中老年人有资料显示30岁以后，随年龄增长，黑质多巴胺能神经元开始退行性变黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发病有关病因/发病机制

神经系统老化因此衰老只是帕金森病的促发因素第一节帕金森病15PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与环境因素遗传因素生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡黑质DA能神经元死亡临床症状第一节帕金森病病因/发病机制

PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与环境因素遗16组织病理第一节帕金森病黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量丢失残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewybody）主要表现两大病理特征病理/生化病理组织病理第一节帕金森病黑质多巴胺能神经元及其他含色17运动障碍性疾病ppt课件18a.黑质萎缩b.正常对照

Parkinson病a.黑质致密部Lewy体，H&Eb.改良Bielschowsky银染技术a.黑质萎缩b.正常对照Parkinson病19生化病理黑质多巴胺能神经元显著变性丢失黑质-纹状体多巴胺能通路变性纹状体多巴胺递质浓度显著降低（降低80%以上)临床症状多巴胺递质降低的程度与患者的症状严重度相一致第一节帕金森病病理/生化病理生化病理黑质多巴胺能神经元显著变性丢失黑质-纹状体多巴胺20多巴胺拮抗乙酰胆碱纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进第一节帕金森病生化病理病理/生化病理多巴胺拮抗乙酰胆碱纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统21运动障碍性疾病ppt课件22多于60岁以后发病，偶有30岁以下发病者隐匿起病，缓慢进展一侧上肢同侧下肢对侧上肢及下肢第一节帕金森病临床表现

多于60岁以后发病，偶有30岁以下发病者隐匿起病，缓慢进展一23主要临床特征——运动症状第一节帕金森病1．静止性震颤（statictremor）2．肌强直（rigidity）3．运动迟缓（bradykinesia）4．姿势步态障碍临床表现

主要临床特征——运动症状第一节帕金森病1．静止性震24主要临床特征——非运动症状第一节帕金森病1．感觉障碍2．自主神经功能障碍3．精神障碍临床表现

主要临床特征——非运动症状第一节帕金森病1．感觉障25运动障碍性疾病ppt课件26第一节帕金森病1.血、脑脊液常规检查均无异常2.CT、MRI检查亦无特征性改变3.功能性脑影像PET或SPECT检查有辅助诊断价值辅助检查

第一节帕金森病1.血、脑脊液常规检查均无异常辅助检27示踪剂显影18F-多巴多巴胺递质合成减少125I-β-CIT多巴胺转运体（DAT），在疾病早期甚至亚临床期即能显示降低99mTc-TRODAT-1多巴胺转运体（DAT），在疾病早期甚至亚临床期即能显示降低123I-IBZMD2多巴胺受体功能显像其活性在早期呈失神经超敏，后期低敏PET检查第一节帕金森病辅助检查

示踪剂显影18F-多巴多巴胺递质合成减少125I-β-CIT28可能在少数家族性PD患者中发现基因突变第一节帕金森病基因检测辅助检查

可能在少数家族性PD患者中发现基因突变第一节帕金森病29第一节帕金森病中国帕金森病诊断标准是中老年发病，缓慢进展性病程必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项左旋多巴治疗敏感具备上述条件可做出临床诊断诊断/鉴别诊断

第一节帕金森病中国帕金森病诊断标准是中老年发病，30继发性帕金森综合征药物外伤感染中毒脑动脉硬化第一节帕金森病有明确病因可寻，如相关病史是鉴别诊断的关键诊断/鉴别诊断

继发性帕金森综合征药物外伤感染中毒脑动脉硬化第一节帕金森病31伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征第一节帕金森病常以强直、少动为主静止性震颤很少见对左旋多巴治疗不敏感所伴发的帕金森症状特点这类神经变性疾病有些有遗传性，有些为散发，除程度不一的帕金森症状外，还有其他症状诊断/鉴别诊断

伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征第一节帕金森病32早期患者必需与下列疾病鉴别第一节帕金森病特发性震颤抑郁症脑血管病诊断/鉴别诊断

早期患者必需与下列疾病鉴别第一节帕金森病特发性震颤33（一）治疗原则

1.综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗首选只能改善症状，不能阻止病情的发展第一节帕金森病治疗/预后

（一）治疗原则1.综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗342.用药原则不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。第一节帕金森病小剂量开始，缓慢递增—“剂量滴定”个体化治疗/预后2.用药原则不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要35延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的不良反应和并发症第一节帕金森病治疗的目标治疗/预后延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量361.疾病修饰治疗目的神经保护、延缓疾病的发展，改善患者的症状药物单胺氧化酶B型抑制剂多巴胺受体激动剂司来吉兰维生素E辅酶Q10第一节帕金森病（二）药物治疗治疗/预后1.疾病修饰治疗目的神经保护、延缓疾病的发展，改善患者的症状372.症状性治疗早期帕金森病治疗（Hoehn-YahrI-II级）第一节帕金森病疾病影响患者的日常生活和工作能力用药时机：尽早诊断，尽早治疗治疗/预后2.症状性治疗早期帕金森病治疗（Hoehn-YahrI-I38第一节帕金森病选药原则1）老年前期（<65岁）患者且不伴智能减退2）老年期（≧65岁）患者或伴智能减退治疗/预后第一节帕金森病选药原则1）老年前期（<65岁）39不伴智能减退的老年前期（<65岁）患者第一节帕金森病①多巴胺受体激动剂②MAO-B抑制剂,或加用维生素E③复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂④金刚烷胺和/或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗帕金森病药物效果不佳时，选用抗胆碱能药⑤复方左旋多巴：一般在①、②、④方案治疗效果不佳时加用出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选治疗/预后不伴智能减退的老年前期（<65岁）患者第一节帕金森病40伴智能减退的老年期（≧65岁）患者①首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂②尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者伴有前列腺增生，除非有严重震颤，应用其他药物效果不佳，也可酌情选用（个体化治疗）第一节帕金森病治疗/预后伴智能减退的老年期（≧65岁）患者①首选复方左旋多巴，必要时41治疗药物第一节帕金森病1）抗胆碱能药2）金刚烷胺3）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）4）多巴胺受体激动剂5）单胺氧化酶B抑制剂6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂治疗/预后治疗药物第一节帕金森病1）抗胆碱能药治疗/预后42治疗药物—抗胆碱能药第一节帕金森病治疗/预后作用：只对以震颤为主的早期病人有效机制：乙酰胆碱抑制剂药物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对６５岁以上和闭角型青光眼、前列腺肥大、有认知障碍者禁用。

治疗药物—抗胆碱能药第一节帕金森病治疗/预后作用：43治疗药物—金刚烷胺第一节帕金森病治疗/预后1969年Schwab等使用作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。药物：金钢烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：少，恶心、眩晕、网状青斑、失眠，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。治疗药物—金刚烷胺第一节帕金森病治疗/预后196944治疗药物—左旋多巴复合制剂第一节帕金森病治疗/预后左旋多巴+多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物--“金标准”作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。机制：补充外源性多巴胺前体药物：左旋多巴+苄丝肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=帕金宁治疗药物—左旋多巴复合制剂第一节帕金森病治疗/预45治疗药物第一节帕金森病治疗/预后普通剂型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg苄丝肼复方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg苄丝肼左旋多巴控释剂：息宁200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂100mg左旋多巴+25mg苄丝肼治疗药物—左旋多巴复合制剂治疗药物第一节帕金森病治疗/预后普通剂型：治疗药46治疗药物第一节帕金森病治疗/预后治疗原则：以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），早期以每天总量不超过400mg为宜。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前1小时或饭后1.5小时服用。治疗药物—左旋多巴复合制剂治疗药物第一节帕金森病治疗/预后治疗原则：治疗47治疗药物—多巴胺受体激动剂第一节帕金森病治疗/预后作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。引发异动症和症状波动的情况少，并可推迟和减少多巴制剂的使用。机制：直接作用突触后多巴胺受体。使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊、发作性睡眠过多等。治疗药物—多巴胺受体激动剂第一节帕金森病治疗/预后48治疗药物—单胺氧化酶B抑制剂第一节帕金森病治疗/预后作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。研究发现具有神经保护作用，对改善异动症和症状波动有利。机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。使用：司来吉兰(selegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,两次／日(早、午）。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。与抗焦虑抑郁的药物要极为谨慎，以防发生5-HT综合征。（舍曲林、艾司西酞普兰）治疗药物—单胺氧化酶B抑制剂第一节帕金森病治疗/预49治疗药物—儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂第一节帕金森病治疗/预后作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；机制：抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：出现剂末效应或“开-关”现象药物：恩他卡朋(entacapone)：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg或200mg,tid腹泻、转氨酶升高、头痛等治疗药物—儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂第一节50中期帕金森病治疗(Hoehn-YahrIII级)早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展至中期阶段时，症状改善也不显著，此时应增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂第一节帕金森病治疗/预后中期帕金森病治疗(Hoehn-YahrIII级)早期阶段51晚期帕金森病治疗(Hoehn-YahrIV-V级)第一节帕金森病继续力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状治疗/预后晚期帕金森病治疗(Hoehn-YahrIV-V级)第一节52治疗包括药物剂量、用法等治疗方案调整手术治疗（脑深部电刺激术）第一节帕金森病（1）运动并发症的治疗：运动并发症（症状波动和异动症）是晚期患者在治疗中最棘手的副作用治疗/预后治疗包括第一节帕金森病（1）运动并发症的治疗：运动53症状波动治疗：①疗效减退或剂末恶化：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，也可加用其他辅助药物②“开-关”现象：处理困难，可试用多巴胺受体激动剂第一节帕金森病治疗/预后症状波动治疗：①疗效减退或剂末恶化：可增加每日服药次数或增加54第一节帕金森病异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢、躯干异动症的治疗主要有三种形式：①剂峰异动症②双相异动症③肌张力障碍治疗/预后第一节帕金森病异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样55第一节帕金森病①剂峰异动症出现在血液药物浓度高峰期与用药过量或多巴胺受体超敏有关减少复方左旋多巴单次剂量可减轻多动现象晚期患者需同时加用多巴胺受体激动治疗/预后第一节帕金森病①剂峰异动症出现在血液药物浓度高峰56第一节帕金森病②双相异动症（在剂初和剂末均可出现）增加复方左旋多巴每次用药剂量及服药次数加用多巴胺受体激动剂治疗/预后第一节帕金森病②双相异动症增加复方左旋多巴每次用药57第一节帕金森病③肌张力障碍清晨服药之前足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量作相应的增减治疗/预后第一节帕金森病③肌张力障碍清晨服药之前足或小腿痛性58第一节帕金森病非运动症状治疗精神障碍自主神经功能障碍睡眠障碍帕金森病的非运动症状：治疗/预后第一节帕金森病非运动症状治疗精神障碍自主神经功59第一节帕金森病精神障碍的治疗首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受体激动剂仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量对经药物调整无效的严重精神症、意识模糊可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂治疗/预后第一节帕金森病精神障碍的治疗首先考虑依次逐减或停用60便秘泌尿障碍位置性低血压增加饮水量和高纤维含量的食物停用抗胆碱能药应用助便药减少晚餐后的摄水量也可试用奥昔布宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药睡眠应增加盐和水的摄入量时抬高头位；可穿弹力裤不要快速从卧位起来米多君治疗有效自主神经功能障碍的治疗第一节帕金森病治疗/预后便秘泌尿障碍位置性增加饮水量和高纤维含量的食物减少晚餐后的摄61第一节帕金森病失眠若与夜间的帕金森病运动症状相关，睡前需加用复方左旋多巴控释片若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受体激动剂，或复方左旋多巴控释片睡眠障碍的治疗治疗/预后第一节帕金森病失眠若与夜间的帕金森病运动症状相关，62第一节帕金森病早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量（三）手术及干细胞治疗手术适应证治疗/预后第一节帕金森病早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显63第一节帕金森病对非原发性帕金森病的帕金森叠加、帕金森综合征患者是手术的禁忌证对处于早期帕金森病、药物治疗显效的患者，不宜手术治疗禁忌证治疗/预后第一节帕金森病对非原发性帕金森病的帕金森叠加、帕金64手术疗效肢体震颤肌强直躯体性中轴症状有效无效手术方法神经核毁损术脑深部电刺激术（DBS）第一节帕金森病治疗/预后手术疗效肢体震颤躯体性中有效无效手65干细胞治疗第一节帕金森病是正在探索中的一种较有前景的新疗法治疗/预后干细胞治疗第一节帕金森病是正在探索中的一种较有66第一节帕金森病（四）中医、康复及心理治疗对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活训练和指导，日常生活帮助，可改善生活质量教育与心理疏导也是帕金森病治疗中不容忽视的辅助措施治疗/预后第一节帕金森病（四）中医、康复及心理治疗对患者进67第一节帕金森病帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈多数患者在疾病的前几年可继续工作，但数年后逐渐丧失工作能力至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最后常死于肺炎等各种并发症治疗/预后第一节帕金森病帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治68第二节小舞蹈病ChoreaMinor第二节小舞蹈病ChoreaMinor69概述

第二节小舞蹈病小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病、风湿性舞蹈病,是风湿热在神经系统的常见表现，本病多见于儿童和青少年舞蹈样动作肌张力降低肌力减退精神症状临床特征概述第二节小舞蹈病小舞蹈病又称Sydenham舞蹈70本病被认为是由A组β溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应所致机体针对链球菌感染的免疫应答反应中产生的抗体，与某种未知基底节神经元抗原存在交叉反应，引起免疫炎性反应而致病病因/发病机制

第二节小舞蹈病本病被认为是由A组β溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应所致病71血液抗体尾状核、丘脑底核及其他部位神经元抗原第二节小舞蹈病血清中的抗神经元抗体滴度随着舞蹈症的好转而降低，随着病情加重而升高CSF抗体抗原病因/发病机制

血液抗体尾状核、丘脑底核及其抗原第二节小72黑质纹状体丘脑底核小脑齿状核大脑皮质充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞弥漫性变性出现散在动脉炎、点状出血脑组织可呈现栓塞性小梗死，软脑膜轻度炎性改变，血管周围有少量淋巴细胞浸润病理

第二节小舞蹈病黑质纹状体丘脑底核小脑齿状核大脑皮质充血、水肿、炎性细出73临床表现

第二节小舞蹈病多见于5～15岁，男女之比约为1:3无季节、种族差异病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A组β溶血性链球菌感染史大多数为亚急性起病，少数可急性起病临床表现第二节小舞蹈病多见于5～15741．舞蹈症面部：眉、弄眼、噘嘴、吐舌、扮鬼脸上肢：各关节交替伸屈、内收下肢：步态颠簸精神紧张时加重，睡眠时消失第二节小舞蹈病可以是全身性，也可以是一侧较重，主要累及面部和肢体远端临床表现

1．舞蹈症面部：眉、弄眼、噘嘴、吐舌、扮鬼脸上肢：各关节75舞蹈症常在发病2～4周内加重，3-6月内自发缓解约20%的患儿会复发，通常发生在2年内少数在初次发病十年后再次出现轻微的舞蹈症第二节小舞蹈病2．肌张力低下和肌无力挤奶妇手法或盈亏征临床表现

舞蹈症常在发病2～4周内加重，3-6月内自发缓解第二节小舞76第二节小舞蹈病3．精神障碍焦虑、抑郁、情绪不稳、激惹、注意力下降、偏执-强迫行为等，有时出现精神症状先于舞蹈症4．其他约1/3患儿可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等临床表现

第二节小舞蹈病3．精神障碍焦虑、抑郁、情绪不稳、激惹771.血清学检查白细胞增多，血沉加快，C反