急性百草枯中毒早期综合干预治疗技术

急性百草枯中毒

早期综合干预治疗技术

云南省第二人民医院急诊科云南省中毒临床救治基地杨亚非（孟连）APQP的问题急性百草枯中毒（AcuteParaquatpoisoning,APQP）目前的死亡率？APQP的致死量？APQP有特效药吗？APQP发生急性呼衰、黄疸有救吗？为什么APQP会发生喘死，憋死，饿死？如何提高APQP的抢救成功率？病例分享某男，17岁，57kg，因严重的恶心、呕吐，在基层医院治疗8h，无效，出现轻度呼吸急促，自述肌注20%百草枯4ml，来诊，查体：除臀部有一注射痕，无明显异常。尿检百草枯+++，CT双肺轻度散在淡渗出。给予血液净化，大剂量激素等积极治疗，尿百草枯++~+，3天后转阴，但肺、肾、肝炎性病变却日趋加重，7天达高峰，12天衰竭死亡。病例分享某女，23岁，自服百草枯40ml大约20分钟到某县医院，评估病情仅有口腔和上消化道黏膜糜烂疼痛，电话会诊建议：5%SB洗胃的同时给予血液灌流，持续左则卧位，地米20mg/2次/日，环磷酰胺100mg/1次/日，还原型谷光甘肽、洛赛克等对症支持治疗，次日转入我科评估有SIRS，加用血必净50ml/2次/日，观察3日无异常，未发生肺肾损害，回当地医院继续治疗1周，出院1月和1年后随访无异常。毒代动力学（1）经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收空腹口服后约2小时血药浓度即可达高峰值经6~12小时后大部分已进入血液并迅速经血液分布到全身24小时后血药浓度即已明显下降,进入组织.肺泡有主动摄取，肾小球则过滤PQ，故肺脏和肾脏的PQ含量数倍甚至数十倍高于血浓度肝脏PQ浓度次之毒代动力学（2）肺脏是其主要靶器官蓄积依赖于细胞膜(2型细胞)对双胺和聚胺类物质的主动摄取、转运、沉积在肺泡该特性决定百草枯的肺毒性为最突出的特征本品在体内极少被降解组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环主要以原型经肾脏排出肠道可排出10%左右毒性本品属中等毒类。人口服吸收致死量约为20mg/Kg或成年人口服20%百草枯溶液大约5ml。由于加入了催吐剂，个体反应差异较大，吸收量与呕吐和清除有极大关系。口服中毒死亡率高达80%以上，幸存者也常遗留严重的肺纤维化，预后不良。吸收后30min～90min达血浆浓度峰值，一旦达到峰值，即使没有体外辅助清除措施，血药浓度也会迅速下降。Part

1Part

2Part

3PQ在体内分布广泛，以肺组织中浓度较高，其浓度可为血液浓度的10－90倍血浆蛋白结合率很低，在体内很少降解，以原形从肾脏排出。肾功能受损时，对百草枯（PQ）的清除能力下降。百草枯毒物代谢动力学特点JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S156-60

ARDS概述

人类中毒的突出表现是以急性化学性肺间质病变及迅速发展的肺间质纤维化为主的多脏器损害或衰竭。百草枯的毒性百草枯中毒尿液及胃液的检测方法取15~20ml尿液或胃液，放入透明塑料杯内，先放入试剂A袋（碳酸氢钠2克）搅匀，再放入试剂B袋（连二亚硫酸钠1克），搅混匀，等待片刻液体澄清后，观察液体颜色，判读百草枯浓度。

演示图：治疗原则本病无特殊救治方法，减少百草枯吸收，血液净化,加速排泄及消除化学性炎性损害是其主要治疗手段，处理宜快，6小时内处理可明显降低死亡率JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S156-60HP是最行之有效的方法！百草枯中毒目前尚无特效解毒剂阻止百草枯的吸收，减轻组织的炎性反应是当前救治此病的关键。百草枯中毒的救治必须分秒必争，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。早期血液灌流（吸附）是清除毒物，阻止血中毒物向组织转移的关键！治疗—阻止毒物吸收皮肤污染—立即用肥皂水彻底清洗眼部污染—立即用水冲洗10~15min彻底清洗经口中毒者应饮水催吐洗胃：5%碳酸钠清洗（20000~50000ml)

导泻：活性炭100g,20%的甘露醇250ml加入硫酸镁30g、半小时后灌入生理盐水1000ml。也可加入莫沙必利，或免煎生大黄、芒硝、甘草，其以上措施应在半小时内完成。目标排出活性炭水样便，由于本品有腐蚀性，洗胃时应小心，以免引起食管或胃穿孔和出血。

中毒6小时内排出活性炭水样大便为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎生大黄3包，芒硝1包，甘草2包冲剂服用，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服20%甘露醇500ml加入活性炭100g，3-5天。中药用法：免煎冲剂分二次服用/日，煎剂先下甘草，文火煮沸20分钟，下大黄粉后5分钟停火，下芒硝，温服。治疗措施治疗—加速毒物排泄采用血液净化是临床常采用的治疗措施血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血浆置换PE）换血等疗法在早期应用有一定疗效其中以PE效果最佳置换达全血量后，尿检可转阴血液灌流对它的清除率是血液透析的5~7倍腹膜透析不能有效排除体内的百草枯

血液吸附器的比较

活性碳HA树脂比表面积

1000m2/g1500m2/g孔径

大小不一可调节,一般在13—15nm之间吸附谱

广泛相对特异性吸附强度相对小大机械强度颗粒易脱落好主要吸附

无选择性相对特异选择性物质

各种分子量500—50000道尔顿主要适应症

药物中毒药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性

差好

血液净化：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，首诊给予2个灌，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升>16×109/L，可行透析，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。血液灌流目标：尿百草枯检测阴性。治疗措施治疗—毒物局部转移向低处沉积的特性高枕持续左侧卧位——达到丢小肺，护大肺的目的治疗—预防肺纤维化(1)若中度中毒的患者早期没有死于多脏器衰竭、食道穿孔的多逐渐发展为肺纤维化并在数周内死于呼吸衰竭防止纤维化过程的几种途径早期应用肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂肾上腺糖皮质激素常用甲强龙0.3~0.5g/d或地塞米松20~40mg/d原则：早期、足量、早撤的应用注意副作用肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h×7天，减量80mg入壶q8h×7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。环磷酰胺：0.3ivgtt1/日×7天，可以做为选择，具体用法还在探索中。治疗措施治疗—预防肺纤维化(2)治疗SIRS和Sepsis血必净针50~100ml,Bid×7~14d及早给予自由基清除剂如维生素C、E、SOD等给予谷胱甘肽及茶多酚能提高机体抗氧化能力，抑制脂质过氧化作用防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。治疗—对症处理(1)保持呼吸道通畅，确保呼吸、循环功能正常避免高浓度氧气吸入高浓度氧气吸入可增加活性氧形成加速死亡，故一般情况下应尽量避免氧疗氧疗仅在氧分压＜5.3kPa(40mmHg)或出现ARDS时才可用>21%的氧浓度的气体吸入或用呼气末正压呼吸给氧或气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时可用PEEP机械通气禁用高压氧治疗—对症处理(2)早期处理

补液——肾脏是百草枯排出的主要器官所以应严密监测肾功能状况使其保持在一个良好的状态要保持水电解质平衡，日尿量>2000ml。止痛剂使用因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛可以使用强的止痛药物，如吗啡等处理口腔溃疡和感染：见方案对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食A：粘性更强F：凝胶剂型B：覆盖更持久混悬凝胶剂RossiS.etal.RheologiCalstudyofsucralfatehumidgel:acotributiontothecomprehensionofitsstabilityproperties..Acta.Toxicol.Ther.1995;XVI(1/2):70-80素可立剂型优势（一）混悬凝胶剂溃疡出血喷洒素可立评估病人是否能存活取决于组织中百草枯的量而组织中百草枯的量又取决于服毒量、吸收速度、和早期百草枯血浓度一旦组织中百草枯量达到致死量目前治疗措施很难凑效侥幸存活者，也常遗留严重的肺纤维化，肺功能不全预后不良为此中毒后应密切观察肺部体征动态观察胸部X线片、血气分析有助于早期确定肺部病变1．告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2．用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。告知义务APQP的问题小结急性百草枯中毒（AcuteParaquatpoisoning,APQP）目前的死亡率？APQP的致死量？APQP有特效药吗？如何提高APQP的抢救成功率？APQP的治疗小结APQP的早期干预的时间、措施？为什么APQP要及时碱化胃液？为什么APQP要及时清除毒物？清除毒物的方法和目标？APQP的吸氧？体位？口腔？饮食？药物？APQP的观察指标？百草枯中毒的临床抢救措施

告知患方：人类口服百草枯的致死量＞20mg/kg，也就是50kg的人口服5ml以上，死亡率＞90%！以下措施有一定效果