直肠癌放疗知识课件

直肠癌放疗知识1直肠癌放疗知识1内容提要临床流行病学术前分期外科治疗放射治疗放射性肠炎2内容提要临床流行病学2临床流行病学发病率与死亡率发病趋势老龄化性别构成改变3临床流行病学发病率与死亡率3发病率与死亡率全世界结肠癌平均发病率直肠癌平均发病率男：16.6/10万女：14.7/10万男：11.9/10万女：7.7/10万4发病率与死亡率全世界结肠癌平均发病率直肠癌平均发病率男：1发病率与死亡率结肠癌发病率最高直肠癌发病率最高男性：美国夏威夷日裔美国人

37.15/10万女性：新西兰30.46/10万男性：匈牙利20.46/10万女性：新西兰12.31/10万5发病率与死亡率结肠癌发病率最高直肠癌发病率最高男性：美国夏发病率与死亡率发病率呈上升趋势！

全世界每年以2%速度上升中国上海每年以4.2%速度上升6发病率与死亡率发病率呈上升趋势！6发病率与死亡率全世界中国1980年57.21万7.98万1985年67.75万9.12万1990年78.3万＞10万1985比1980年增加18.4%14.3%1990比1985年增加15.5%新病例数7发病率与死亡率全世界中国1980年57.21万7.98万19

芬兰70→80年代直肠癌发病率上升男13.3%女10.9%

挪威50年代中→90年代初直肠癌发病率上升150%

上海70→80年代直肠癌发病率上6.1%，年均0.6%

结肠癌增加显著，直肠癌也增加发病率与死亡率8芬兰70→80年代结肠癌增加显著，直肠癌也增加发广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势

1970~19722.65/10万

1985~19875.88/10万

1990~19926.30/10万发病率与死亡率9广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势1970~1972

日本（1987）70岁以上13.7%

美国（1993）54.4%上海（1972~1974）20.4%

（1990~1992）32.9%

发病趋势老龄化10日本（1987）70岁以上13.7%大肠癌中位年龄增加发病趋势老龄化60年代70年代80年代90年代上海肿瘤医院46岁50岁55岁中山医肿瘤医院48岁48岁52岁55岁11大肠癌中位年龄增加发病趋势老龄化60年代70年代80年代90发病趋势老龄化中山医科大学肿瘤医院

1964年~1999年住院大肠癌3751例＜30岁60年代11.63%90年代6.17%12发病趋势老龄化中山医科大学肿瘤医院12性别构成改变女性比例有增高趋势高发区结直肠癌发病率男女性相近上海1990年结肠癌发病率日本1947~1978男性增加1.53倍女性增加1.56倍男15.7/10万女16.7/10万13性别构成改变女性比例有增高趋势男15.7/10万1性别构成改变中山医科大学肿瘤医院

1964年~1999年住院大肠癌3751例

60年代70年代80年代90年代

女性

38.7%39.8%42.7%42.6%14性别构成改变中山医科大学肿瘤医院14术前分期直肠癌的准确术前分期有利于选择治疗。除临床检查（指检）、常规X线检查、内镜检查外，尚可应用：

直肠腔内B超

CT扫描

MRI扫描（放射免疫显像、PET）15术前分期直肠癌的准确术前分期有利于选择治疗。除临床检查（指检术前分期使用最多、简便、易行、经济T分期准确率：67%~97%LN检测准确率：62%~83%

（直径＜0.4cm时准确率＜20%）直肠腔内B超16术前分期使用最多、简便、易行、经济直肠腔内B超16术前分期T分期准确率：33%~77%LN检测准确率：22%~73%

CT扫描对直肠周围浸润情况判断优于CT对淋巴结检测亦困难MRI扫描17术前分期T分期准确率：33%~77%CT扫描对直肠周围浸润术前分期Dukes分期与TNM分期（1997）1.Dukes分期A期肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层未有淋巴结转移B期穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期已有区域淋巴结转移D期已有远处转移，或已侵犯周围组织18术前分期Dukes分期与TNM分期（1997）1.Duke术前分期2.TNM分期（第七版AJCC分期）TX原发肿瘤无法评估。T0无原发肿瘤证据。Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵及粘膜下层。T2肿瘤侵及固有肌层。T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下层或侵及无腹膜覆盖的结直肠旁周围组织。T4a肿瘤穿透脏层腹膜或T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（NT原发肿瘤19术前分期2.TNM分期（第七版AJCC分期）TX原2.TNM分期（第七版AJCC分期）术前分期NX区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N11~3个区域淋巴结转移N1a1个区域淋巴结转移N1b2~3个区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移N2a有4-6枚以上区域淋巴结转移

N2b有7枚及更多区域淋巴结转移N区域淋巴结202.TNM分期（第七版AJCC分期）术前分期NX区M远处转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移至一个以上的器官/部位，或腹膜转移术前分期21M远处转移MX远处转移无法估计术前分期21术前分期TNM分期（第七版AJCC分期）22术前分期TNM分期（第七版AJCC分期）22术前分期TNM分期和Dukes分期的比较

TNMDukes0期A期Ⅰ期Ⅱ期B期Ⅲ期C期Ⅳ期D期23术前分期TNM分期和Dukes分期的比较TNMDukes0外科治疗微创手术经肛门内窥镜微手术、腹腔镜下结直肠癌切除手术全直肠系膜切除术保肛手术24外科治疗微创手术24直肠癌放射治疗术前放射治疗术后放射治疗25直肠癌放射治疗术前放射治疗25直肠癌的术前放疗26直肠癌的术前放疗26直肠癌术前放疗的优缺点

有利点

不利点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植急性毒性较少,小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率降低分期，提高切除率减少瘤床种植急性毒性较少,小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高减少瘤床种植急性毒性较少,小肠照射少增加保存括约肌功能的机率由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高减少瘤床种植急性毒性较少,小肠照射少27直肠癌术前放疗的优缺点有利点不利点早期或已有远处转移的病直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup可切除直肠癌术前放疗:25Gy/5F/7d直肠切除术:全直肠系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001可切除直肠癌术前放疗:25Gy/5F/7d直肠切除术:全直肠系膜切除可切除直肠癌术前放疗:25Gy/5F/7d28直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectal随机分组术前放疗+手术手术直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001随机分组术前放疗+手术手术随机分组术前放疗+手术手术术前放疗+手术手术随机分组术前放疗+手术手术29随术前放疗+手术手术直肠癌术前放疗随机分组—DutchC直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup：结果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全组

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部复发(2-yrs)2.4%8.2%<0.00130直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectal直肠癌术前放疗随机研究—结论5-20Gy对局部复发无影响30-40Gy降低局部复发率毒性和剂量、分次方式有关未对保存括约肌功能作出评价由于术前放疗降低临床分期并提高切除率，其疗效评价需慎重31直肠癌术前放疗随机研究—结论5-20Gy对局部复发无影响3直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术

45-50Gy,1.8-2Gy/F放疗结束休息4-6周后手术，—保留肛门括约肌以缓解急性毒副作用，并使肿瘤退缩32直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术放疗结束休息4直肠癌根治术后放疗33直肠癌根治术后放疗33直肠癌根治术后放疗

有利点

不利点准确病理分期,避免早期肿瘤的不必要照射照射较多小肠APR手术时，需包括会阴部手术疤痕术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低

有利点

不利点照射较多小肠术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低APR手术时，需包括会阴部手术疤痕照射较多小肠术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低34直肠癌根治术后放疗有利点不利点准确病理分期,避免早期肿直肠癌术后放疗适应症

T3-4N0

区域淋巴结阳性肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定AnyT,N1-235直肠癌术后放疗适应症T3-4N0区域淋巴结阳性肿瘤侵透肌直肠癌根治术后单纯放疗未显著改善局部控制率未能提高生存率未显著改善局部控制率未能提高生存率36直肠癌根治术后单纯放疗未显著改善局部控制率未能提高生存率未显直肠癌根治术后同时化放疗改善局部控制率提高生存率37直肠癌根治术后同时化放疗改善局部控制率提高生存率37直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究CT+RT RTP值

局部复发率13.5%25%0.036远处转移率28.8%46%0.011生存率减少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例N=100例38直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究CT+RT RT直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究CT+RT SP值

局部复发率12%30%0.015年生存率64%50%0.05TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年无病生存率64%46%0.01136例病人39直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究CT+RT S局部晚期直肠癌术前和术后同步化放疗的比较40局部晚期直肠癌术前和术后40局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:入组条件uT3/4或uN+术前化放疗或术后化放疗化疗:5-FU放疗:盆腔DT50.4Gy41局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,Strahl局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:毒副作用术前化放疗术后化放疗P(318)(310)腹泻10%12%>0.05术后并发症13%12%>0.05吻合口瘘3%4%>0.05伤口愈合延迟5%6%>0.0542局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,Strahl放射性直肠炎防治43放射性直肠炎防治43急性放射性直肠炎指放疗开始1～2周后出现肠蠕动增强及肠痉挛,表现为肠鸣音增强、腹痛、水样腹泻及里急后重,多在放疗结束后2周至1月内自行消失。44急性放射性直肠炎指放疗开始1～2周后出现肠蠕动增强及肠痉挛,慢性放射性直肠炎

指放疗结束后数月至数年（多为6月-36月，3年后极为罕见）,出现腹痛、鲜红血便或粘液血便、肛门坠痛、里急后重、排便困难。通常所指的放射性直肠炎为慢性放射性直肠炎。肠壁血管放射性损伤,使肠壁局部血液循环出现障碍,致局部粘膜坏死脱落(形成溃疡)、结缔组织增生和组织纤维化,造成肠壁僵硬,粘膜水肿、增厚、脆弱易出血、易感染及肠腔狭窄。

45慢性放射性直肠炎指放疗结束后数月至数年（多为6月-36月，RTOG分级

Ⅰ级：轻微腹泻，每天大便不超过5次，轻微痉挛，轻微直肠渗液或出血；Ⅱ级：中度腹泻，每天大便超过5次，中度痉挛，过多直肠渗液或间歇出血；Ⅲ级：需外科处理的阻塞或出血；Ⅳ级：坏死，穿孔或直肠瘘。46RTOG分级Ⅰ级：轻微腹泻，每天大便不超过5次，轻微痉挛，转归放射性直肠炎轻者症状可耐受并能自己愈合；重者症状可持续很长时间,还可伴有慢性直肠出血及发展为直肠狭窄或形成瘘(直肠阴道或直肠膀胱瘘),给患者生活造成很大痛苦与不便。

47转归放射性直肠炎轻者症状可耐受并能自己愈合；47放射性直肠炎的预防

在盆腔恶性肿瘤的放射治疗中，若能减少直肠的受照射剂量或受照体积，即可减少放射性直肠炎的产生48放射性直肠炎的预防在盆腔恶性肿瘤的放射治疗中，若能减少直肠消炎止痛药米索前列醇直肠栓剂

Khan等用米索前列醇直肠栓剂预防急慢性放射性直肠炎产生。用随机双盲法对Ⅱ、Ⅲ期前列腺癌放疗患者于每次放疗前1小时将栓剂放在直肠内,放疗后4周、8周、12周、36周评价放射性直肠炎分数值,安慰栓剂（可可粉+黄油）组7例平均值分别为:4.86,5.86,5.71及3.83；米索前列醇栓剂（200mg*2片）组9例平均值分别为:0.78,0.67,0.33及0.37。两组有显著性差异,说明米索前列醇栓剂具有减少放射性直肠炎产生的作用。49消炎止痛药米索前列醇直肠栓剂Khan等用米索前列醇直肠栓剂硫糖铝

Brien将86例前列腺癌放疗患者分为两组,治疗组每天用硫糖铝悬液15ml灌肠1次。结果硫糖铝组直肠炎发生率较低,产生时间较晚,但与空白组无显著性差异。虽然硫糖铝灌肠不能明显减少急性直肠炎发生率,但远期效果还需随访。50硫糖铝Brien将86例前列腺癌放疗患者分为两组,治疗组每中药灌肠陈昆田报道：对500例妇癌病人用我院放射生物室自行研制的RP-Ⅱ：白术、防风、黄芪、白芍、丹参、元胡、黄芩、甘草配伍而成的纯中药水煎剂，分装成15ml的胶囊内，后装治疗前由医生注入肛门，每周1次，余6天/周由病人自行在放疗前注入肛门，直至完成腔内放疗为止，即连用10周，对照组100例用15ml生理盐水胶囊代替，方法同实验组，结果实验组与对照组急性直肠炎1级分别为1%对34%、2级分别为0.2%对3%。有效地保证了放射治疗顺利进行。51中药灌肠陈昆田报道：对500例妇癌病人用我院放射生物室

慢性放射性直肠炎的治疗据报道盆腔放疗后约6%-59%出现慢性放射性直肠炎。主要表现为便血、里急后重、肛门坠痛、腹泻四大症状，尤以便血为明显，常致贫血需输血。治疗原则：卧床休息，进食易消化无刺激性少渣饮食，软化大便，使用收敛、解痉、止痛、止血药物对症处理。52

慢性放射性直肠炎的治疗据报道盆腔放疗后约6%-59%出现氩离子激光凝固术

氩离子激光自从1991年进入临床以来，在出血性病变的治疗上疗效确切，通过不同流量的带电氩离子产生高频交流电产生激光，距离粘膜1cm处非接触照射，形成2mm直径光斑，若治疗区大于2mm时，从周边向中心凝固，控