疼痛学课件：颈椎源性和胸椎源性疼痛

颈椎源性和胸椎源性疼痛 颈椎源性和胸椎源性疼痛第3~7颈椎椎骨的结构椎体横径约23~24mm，矢状经15~16mm。椎体前缘略低，两侧缘后部高企成嵴状，又称钩突。相对的椎体下面相应成盘状以既能伸屈和侧屈又有限制而较稳定。由第3～7颈椎的椎体钩突与上位椎体的唇缘组成了构椎关节。第3~7颈椎椎骨的结构椎体横径约23~24mm，矢状经15~颈椎的结构—前面观和椎体融合颈椎的结构—前面观和椎体融合颈椎的结构—椎体和棘突融合颈椎的结构—椎体和棘突融合第3~7颈椎椎骨的结构第3~7颈椎椎骨的结构钩椎关节又称Luschka关节（1858年）。钩椎关节可能不是一个真正的滑膜关节。钩椎关节后方为脊髓、脊神经脊膜支和椎体的血管；后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根；外侧有椎动静脉和交感神经丛。钩椎关节又称Luschka关节（1858年）。钩椎关节椎体钩突骨质增生，可能压迫脊神经或刺激椎动静脉和交感神经丛。钩椎关节椎体钩突骨质增生，可能压迫脊神经或刺激椎动静脉和交颈椎关节突关节颈椎关节突关节滑膜炎、关节囊内积液、肿胀，可使邻近的神经根受到刺激而出现根性疼痛。

关节囊分布有敏感的神经末梢，可反射性地使有关的肌肉发生收缩或痉挛，出现一侧上肢放射痛，颈肩胀痛，颈功能受限。颈椎关节突关节颈椎关节突关节滑膜炎、关节囊内积液、肿胀，可使颈椎关节突关节注射患者可取俯卧位，选择相当于在X线透视下正对关节突的体表皮肤处为穿刺点。标记，消毒，穿刺点垂直进针，针尖触及关节突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。（也可取坐位，或侧卧位疼痛侧在上方)

颈椎关节突关节注射患者可取俯卧位，选择相当于在X线透视下正对颈椎关节突注射和射频治疗患者可取俯卧位，选择相当于在X线透视下正对关节突的体表皮肤处为穿刺点。注人0.25%～0.5％利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素。对颈椎间关节源性头颈痛的效果较好。射频治疗颈椎关节突注射和射频治疗患者可取俯卧位，选择相当于在X线透视

脊神经后支内侧支分布至颈椎关节突等部位 脊神经后支内侧支分布至颈椎关节突等部位颈椎后纵韧带后纵韧带较腰椎的相对强而宽广，其中深层自颈2向下并向两侧延伸，附着在椎间盘的上下骨沿和钩突，是稳定椎体的重要结构。损伤退变可以钙化和骨化成骨赘，压迫脊髓和神经根。颈椎后纵韧带后纵韧带较腰椎的相对强而宽广，其中深层自颈2向下黄韧带黄韧带具有弹性，颈前屈时可以拉长、拉紧，颈后伸时缩短，而不进入椎管。但退变后因失弹性松弛突入椎管内，与膨出的椎间盘前后形成钳夹作用压迫脊髓。黄韧带黄韧带具有弹性，颈前屈时可以拉长、拉紧，颈后伸时缩短，颈枕神经—枕部疼痛第1颈神经自寰椎后弓上穿出至枕后小肌其后支在椎动脉之下穿出上行（枕后小肌椎动脉寰枕关节）枕大神经第2颈神经后支，自寰椎后弓和枢椎椎板间穿出。没有椎间孔挤压而出枕部筋膜时可受嵌压第3枕神经第3颈神经后支，绕颈3上关节突向上内行到枕部在枕大神经内侧。颈丛1~4颈神经前支组成。绕胸锁乳突肌后缘中点在副神经之下穿深筋膜浅出分支有：枕小神经、耳大神经、颈皮神经和锁骨上神经。颈枕神经—枕部疼痛第1颈神经自寰椎后弓上穿出至枕后小肌其后支颈枕神经—枕部疼痛颈枕神经—枕部疼痛枕大神经在枕动脉的内侧枕大神经在枕动脉的内侧窦椎神经窦椎（sino-vertebral）神经,也叫Luschka神经，或脊膜支或返神经，或脊膜返支。是由脊神经分出前支和后支之前发出的一支分支，起于背神经节之上，通过椎间孔之后又重返椎管，与主干反向走行。它有交感神经的分支加入，经椎间孔进入椎管。在椎管内，窦椎神经分成较大的升支和较小的降支，各相邻的升支与降支相互吻合，形成脊膜前丛和脊膜后丛，遍布于脊膜全长，并伸入颅内。窦椎神经窦椎（sino-vertebral）神经,也叫Lus窦椎神经分布与感应痛脊膜、椎管、椎骨的韧带及脊髓的血管，椎间关节囊。有1支是主窦神经，由脊神经根和交感神经根组成，主要支配硬膜前间隙及周围组织另有3~6支较细的副窦椎神经主要支配硬膜外间隙及其周围组织，包括椎间盘纤维软骨环、关节突、黄韧带、侧隐窝等，还与椎动脉伴行入颅。受刺激可诱发较广泛的相应神经分布区的感应痛或反射痛。窦椎神经分布与感应痛脊膜、椎管、椎骨的韧带及脊髓的血管，椎间

颈交感神经由T1~2脊髓侧角发出节前纤维经白交通支到达颈下中上交感神经节换神经元后的节后纤维沿灰交通支重返颈神经，分布到颈部和颅脑。也有随血管分布到各器官。颈交感神经中混有来自头、颈和上肢血管的痛觉纤维刺激交感神经可引起头颈上肢疼痛。阻断颈交感神经？半永久阻断呢？ 颈交感神经由T1~2脊髓侧角发出节前纤维经白交通支到达颈下颈交感神经原因胸痛延髓缺血影响心脏颈椎关节错位直接刺激颈交感通过心下和心中交感神经产生心内脏反射引起胸痛C6C7可以引起心绞痛T3-T5可引起胸部隐痛颈交感神经原因胸痛延髓缺血影响心脏椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛(discogenicpain)健康的颈和腰椎间盘对切割和挤压刺激不产生疼痛反应。椎间盘内造影时的穿刺和注药加压实验均证明了。但在退变的椎间盘则有可能产生疼痛，甚至是剧烈的疼痛。这种疼痛可以在射频加温到50~60度是产生，也可以在80度180秒的射频去神经术后消失，或者在后纵韧带局部麻醉后消失。椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛(discogenicpain椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛DiscoNormalandDiscoabnormalDiscoNormalandDiscoabnormal椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛在腰部已有对尸体标本的研究证实是由于痛觉神经纤维长入椎间盘纤维环内层和髓核内肉芽组织的出现。由于在颈部有同样的临床现象，我们可以认为类似的情况有可能发生在颈部椎间盘。椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛在腰部已有对尸体标本的研究证实例如盘源性颈痛和肩痛伴随的相应部位肌肉紧张和痉挛起源于窦椎神经的被刺激而不是脊神经根受刺激。肌电图可见应急性增高，但没有神经损害征象。而盘源性腰痛则疼痛可发生在腰臀部和膝关节以上部位，但不出现在小腿部。例如盘源性颈痛和肩痛伴随的相应部位肌肉紧张和痉挛起源于窦椎神偏头痛偏头痛是一类有家族发病倾向的周期性发作疾病。表现为发作性的偏侧搏动性头痛，伴恶心及呕吐等，经一段歇期后再次发病。在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解。在头痛发生前或发作时可伴有神经、精神功能障碍。偏头痛偏头痛是一类有家族发病倾向的周期性发作疾病。表现为发作解释头痛是由于来自颅内外伤害感受觉的过度传入和（或）中枢对伤害感受传入控制发生障碍引起的。偏头痛解释头痛是由于来自颅内外伤害感受觉的过度传入和（或）中枢对伤1.无先兆偏头痛

是最常见的偏头痛类型。临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。本型偏头痛常与月经有明显的关系。与有先兆偏头痛相比，无先兆偏头痛具有更高的发作频率，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗，易合并出现一新的头痛类型——“药物过量使用性头痛”。1.无先兆偏头痛

是最常见的偏头痛类型。2.有先兆偏头痛

发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驱症状。头痛之前或头痛发生时，常以局灶性神经系统症状为先兆，有视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状。最常见为视觉先兆，如视物模糊、暗点、亮点或视物变形。先兆症状在20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟。头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、等。睡眠后可缓解头痛。头痛可持续72小时。2.有先兆偏头痛

发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和1.无先兆偏头痛2.有先兆偏头痛（1）伴典型先兆的偏头痛性头痛为最常见的有先兆偏头痛类型，先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状，但无肢体无力表现。与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛。若头痛表现不符合偏头痛特征，则称为伴典型先兆的非偏头痛性头痛。（2）偏瘫性偏头痛。（3）基底型偏头痛3.视网膜性偏头痛4.常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征5.眼肌麻痹性偏头痛1.无先兆偏头痛1.丛集性头痛一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15分钟至3小时。从隔天1次到每日多次。本病具有反复密集发作的特点，但始终为单侧头痛。2.紧张型头痛是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，常为持续性。3.症状性偏头痛源于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血；等等。4.药物过量使用性头痛继发性头痛。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。1.丛集性头痛治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。发作期的治疗临床治疗偏头痛时为了取得最佳疗效，通常应在症状起始时立即服药。（1）轻中度头痛单用对乙酰氨基酚、布洛芬等，如无效再用特异性治疗药物。对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予阿片类哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。（2）中重度头痛可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，但对NSAIDs反应良好者，仍可选用NSAIDs。①麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺（DHE）。②曲普坦类：为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均禁忌。治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。偏头痛治疗现状患者人数众多目前我国18岁至65岁人群的偏头痛患病率高达9.3%。治愈率低治疗手段有限除了少数领袖级人物外，大多数神经内科医师并不愿意深入研究偏头痛、对于稍微复杂一些的病例没有好的办法。偏头痛治疗现状患者人数众多目前我国18岁至65岁人群疼痛科对待头痛切入的原因：零星病例、把颈源性头痛和偏头痛混为一类、等。疼痛科常用方法的效果：对偏头痛不好。有人用SGB：需要每周治疗。肉毒毒素呢？颈椎病的射频治疗缓解了头痛也缓解过偏头痛疼痛科熟悉的办法是否可以提供更好的解决方案？疼痛科对待头痛切入的原因：零星病例、把颈源性头痛和偏头痛混为最近十年来的研究提出退变椎间盘纤维环上新生的感受痛觉神经纤维以及交感神经的介入是重要的原因，它们在有压迫和没有明显压迫的情况下都是颈椎源性疼痛的重要致痛机制。以颈椎间盘退变为例，颈源性颈肩背痛的发病责任间盘依次为C56、C45和C67。最近十年来的研究提出退变椎间盘纤维环上新生的感受痛觉神经纤维他提出头痛是由颈枕部和/或肩部组织的器质性或功能性病损所致的，慢性通常是单侧性的头部疼痛，是一组综合征，疼痛性质是牵涉痛，诊断性麻醉阻滞是颈源性头痛诊断标准之一。患者多表现为枕区疼痛，可放射至患侧头顶和颞部、额部等。头痛可表现为一侧，或者两侧交替出现。少部分患者伴有视物模糊、耳部不适和耳鸣等症状。患者多伴有颈部僵硬感，头颈部活动或持续固定头颈位置时头痛加重。他提出头痛是由颈枕部和/或肩部组织的器质性或功能性病损所致的我们在采用射频颈椎间盘成型术治疗颈椎间盘突出症相关的上肢根性痛时多次在治疗中刺激椎间盘而诱发了头面部疼痛，而这些疼痛是患者原先有过而且大多现在仍然时有发生甚至持续感受到的。在成型术后，疼痛有短暂或长久消失。经反复观察和查阅文献，我们认为颈椎间盘退变的纤维环和后纵韧带内有与头痛相关的神经构造。我们在采用射频颈椎间盘成型术治疗颈椎间盘突出症相关的上肢根性在颈源性头痛的发生机制中，有三叉神经的参与。Bogduk认为高位颈神经（C1-C3）所支配的结构有环枕和环枢关节C23和C34关节突关节、间盘以及相关肌肉筋膜等.发生病损时通过上述高位颈神经传入纤维之间及其与三叉神经的中枢会聚使中枢误认为头痛，即颈源性头痛是一种牵涉痛。而三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚所以颈源性头痛常出现在额部在颈源性头痛的发生机制中，有三叉神经的参与。双极射频治疗双极射频治疗颈椎间盘与头痛有关那么与偏头痛有关系吗？CervicalMigraineSyndrome

颈椎偏头痛综合征颈椎间盘射频对一半以上的头痛有缓解和长久缓解作用对偏头痛也有作用颈椎间盘射频作为头痛和偏头痛的治疗选项。颈椎间盘与头痛有关那么与偏头痛有关系吗？肉毒毒素治疗偏头痛美国食品药品管理局（FDA）2010年10月15日批准A型肉毒毒素（商品名保妥适注射液）用于预防成年慢性偏头痛患者的头痛。慢性偏头痛的定义为具有偏头痛病史，每月大多数天数都感到头痛。

偏头痛被描述为头部一个区域的剧烈搏动性或跳动性疼痛。头痛经常伴随恶心、呕吐，以及对光和声音敏感。偏头痛在女性的发生率是男性的三倍。偏头痛通常从间歇性的头痛发作开始，每月少于14天（发作性偏头痛），但有些患者继续发展成为更能导致工作能力丧失的慢性偏头痛。

用于治疗慢性偏头痛时，大约每隔12周在头颈部周围注射数针保妥适，来减轻将来的头痛症状。对于发生天数少于每月14天的偏头痛或其他类型的头痛，保妥适未显示治疗有效。

肉毒毒素治疗偏头痛美国食品药品管理局（FDA）2010年10从美容治疗中发现的线索从美容治疗中发现的线索作用机制：可阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放,造成可逆性化学去神经支配效应,从而导致肌肉迟缓性麻痹。作用机制：可阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放,造成可逆性化学选取30例偏头痛病人,应用A型肉毒毒素进行颅周肌内注射治疗,问卷调查记录每例偏头痛病人治疗前3mo,治疗后mo1,2,3偏头痛发作情况,比较偏头痛发作频率、发作持续时间、发作严重程度及使用止痛药物情况,观察不良反应。结果:A型肉毒毒素治疗后mo1,偏头痛发作频率、发作持续时间、发作严重程度均较治疗前明显下降(P0.01),止痛药物的使用较治疗前减少(P0.01),疗效可至少维持3mo,且不良反应轻微、短暂。结论:A型肉毒毒素颅周肌内注射治疗预防偏头痛发作临床疗效显著,不良反应轻微、短暂,值得临床研究。选取30例偏头痛病人,应用A型肉毒毒素进行颅周肌内注射治我们的结果选观察了六个月的15例偏头痛病人,应用A型肉毒毒素进行颅周肌内注射治疗部分加用颈椎神经射频治疗。记录每例偏头痛病人治疗后2周、4周，以及三个月和六个月内偏头痛发作情况,比较偏头痛发作频率、发作持续时间、发作严重程度及使用止痛药物情况,观察不良反应。结果:A型肉毒毒素治疗后2周、4周、三个月和六个月,偏头痛发作明显减轻,患者愿意接受继续治疗的有14例。我们结论:颈椎神经射频结合A型肉毒毒素头面部肌肉内注射治疗在预防偏头痛发作上临床疗效显著。我们的结果选观察了六个月的15例偏头痛病人,应用A型肉毒毒素治疗的关键注射点位、注射次数和注射剂量痛点？全面？什么样的患者需要加上射频治疗？治疗的关键注射点位、注射次数和注射剂量射频治疗慢性胸痛-鉴别诊断胸壁疾患引起的：胸壁肌肉、肋骨或肋间神经的病变。

气管、支气管、肺和胸膜的病变引起的：疼痛常与呼吸咳嗽相关。

循环系统所引起的胸痛：常见的疾病有冠心病、心包炎等。

某些消化系统疾病也能引起胸痛。纵隔肿瘤、膈疝、颈椎病射频治疗慢性胸痛-鉴别诊断胸壁疾患引起的：胸壁肌肉、肋骨或肋1.胸壁疾患引起的：有带疱史，但发现还是肿瘤胸壁肌肉、肋骨或肋间神经的病变。疼痛常固定在病变部位，且局部多明显压痛点。（1）肋间神经痛，部位延肋间神经走向有刺痛感，咳嗽，呼吸时均会加重。（2）肋骨骨折引起的胸痛，外伤史，局部有明显压痛，挤压痛。（3）胸、腹部带状疱疹引起的胸痛，局部水疱疹病史。

1.胸壁疾患引起的：有带疱史，但发现还是肿瘤胸壁肌肉、肋骨2.气管、支气管、肺和胸膜的病变引起的：疼痛常与呼吸咳嗽相关（1）自发性气胸的胸痛为突然发生，消瘦体型。（2）胸膜炎是刺痛，以胸部扩张幅度最大的肋部最显著。（3）气管支气管炎的胸痛咳嗽。（4）肺梗塞等肺部疾病，一般到不了疼痛科。2.气管、支气管、肺和胸膜的病变引起的：疼痛常与呼吸咳嗽相循环系统所引起的胸痛主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，但也可以就是胸痛。主动脉CT扫描可确诊。循环系统所引起的胸痛主动脉夹层是指主动