肝脏疾病的超声诊断课件

肝胆胰脾疾病超声诊断肝胆胰脾疾病超声诊断1摘要肝脏疾病的超声诊断胆道疾病的超声诊断胰腺疾病的超声诊断黄疸的鉴别诊断脾脏疾病的超声诊断摘要肝脏疾病的超声诊断2肝脏解剖概要肝脏大体形态肝脏是人体最大的实质性脏器，由肝包膜、肝实质和管道结构(门静脉、肝静脉、肝动脉分支和肝内胆管)所组成。第一肝门:有门静脉、肝管、肝动脉等出入。称第二肝门:有三支肝静脉(肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉)在此流注入下腔静脉。肝脏解剖概要肝脏大体形态3肝脏解剖概要肝内血管

门静脉肝静脉肝脏解剖概要肝内血管4正常肝脏声像图肝脏切面轮廓清晰，包膜光滑。肝实质呈均匀细小的点状回声。左右肝管，二级以下胆管不显示。正常肝脏声像图肝脏切面轮廓清晰，包膜光滑。5正常肝脏声像图肝静脉正常肝脏声像图肝静脉6肝硬化脂肪肝肝弥漫性疾病肝硬化肝弥漫性疾病7肝脏弥漫性病变

肝硬化声像图肝脏外形改变肝内实质回声改变肝静脉变细，走行扭曲门静脉高压表现腹水肝脏弥漫性病变

肝硬化声像图肝脏外形改变8肝脏弥漫性病变

脂肪肝肝大小可正常，或轻度-中度增大，质地正常或稍硬，无压痛。边缘钝，呼吸时上下移动幅度小。

肝脏左右叶呈弥漫性、密集的细小光点，回声强度明显高于脾脏，称之为"明亮肝"。肝区回声分布不均匀，近场呈高回声，远场回声明显衰减。整个肝区透声性差，呈"薄雾"样改变。

肝内血管明显减少，纹理不清。肝脏弥漫性病变

脂肪肝肝大小可正常，或轻度-中度增大，质地正9

(一)囊性占位肝脓肿肝囊肿多囊肝(二)实性占位肝血管瘤原发肝癌转移肝癌肝占位性疾病(一)囊性占位(二)实性占位肝占位性疾病10肝囊肿形态呈圆形或椭圆形无回声。

囊壁薄而光滑，厚度<1mm。

后方回声增强。侧壁回声失落。

侧后声影。

肝囊肿形态呈圆形或椭圆形无回声。

11小血管瘤肿瘤呈圆或椭圆形强回声；内可见细小筛孔状弱回声；边缘清晰，其周无弱声晕；因无特异性，应连续复查。

肝血管瘤系肝内最常见的良性肿瘤，是肝内血管系统的集中过度生长形成缓慢流动的血管湖。血管瘤(Hemangiomas)小血管瘤肿瘤呈圆或椭圆形强回声；内可见细小筛孔状弱回声；边缘12大血管瘤形态不规则，可为弱回声；内部回声复杂，强弱交错；边缘清晰，其周无弱声晕；后方回声增强，有压缩性。血管瘤(Hemangiomas)大血管瘤形态不规则，可为弱回声；内部回声复杂，强弱交错；边缘13肝脏原发性恶性肿瘤一、肝癌结节的表现（直接征象）：

1、团块状回声：在块状型、结节型、小癌型肝癌，肝区均出现团块状回声为主要表现；弥漫性肝癌大多无明显的团块状回声，仅表现为肝实质回声增粗、呈散在小结节状，无明显边界。。肝癌团块状回声的形态可呈：(1)圆形或椭圆形；(2)子结节形，在母结节的边缘有一处或多处小圆形结节；(3)分叶形，有4-5个或更多的弧形隆突。肝脏原发性恶性肿瘤一、肝癌结节的表现（直接征象）：14肝脏原发性恶性肿瘤内部回声1)低回声型肝脏原发性恶性肿瘤内部回声15内部回声(2)等回声型肝脏原发性恶性肿瘤内部回声肝脏原发性恶性肿瘤16内部回声(3)高回声型肝脏原发性恶性肿瘤内部回声肝脏原发性恶性肿瘤17内部回声(4)混合型，包括高低结节混杂、结节中心液化等。肝脏原发性恶性肿瘤内部回声肝脏原发性恶性肿瘤18间接征象：1、肝脏形体改变：随着病灶的增大，肝脏可呈局限性增大、增厚。较大的肝癌病灶或邻近肝表面的病灶，常可导致肝脏轮廓局限性向外隆起，这一征象称为驼峰征。巨块型肝癌常表现为肝脏体积显著增大，外形失常。2、癌栓形成：门静脉癌栓门静脉癌栓发生率较高，在超声检查时容易发现。门静脉癌栓表现为，门静脉内径明显增宽，且各段增宽程度不一致，在门静脉内显示单个或多个增强的结节状回声，也可表现为门静脉内充满低至中等回声强度的实质性回声团。肝静脉癌栓在病理检查中肝静脉发生癌栓是相当常见的，但超声检查却发现较少，这是由于受累的肝静脉较细小，或被包裹在癌肿中间．或被癌肿压扁，虽有癌栓存在而超声难以显示或无法区分。3、肝内胆管扩张征：位于肝门区的癌肿可压迫肝门部胆管，使受压部位以上的肝内胆管扩张。肝脏原发性恶性肿瘤间接征象：肝脏原发性恶性肿瘤19门静脉癌栓肝脏原发性恶性肿瘤门静脉癌栓肝脏原发性恶性肿瘤20肝静脉癌栓肝脏原发性恶性肿瘤肝静脉癌栓肝脏原发性恶性肿瘤21继发性肝癌肝区回声

大部分肝脏转移性肿瘤表现为肝内多个形体相似，呈散在分布的结节状回声；少数显示单个结节，其形态呈圆形或椭圆形，周边有声晕。通常将肝脏转移性肿瘤内部为高回声、周边有声晕的征象称为牛眼征继发性肝癌肝区回声22占位性病变的检查目的

肝脏占位性病变的Ｂ超、CT和MRI的主要目的是：

（1）发现病变；

（2）病变定性；

（3）B超为首选。占位性病变的检查目的肝脏占位性病变的Ｂ超23形态：多数呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、体(body)、颈(neck)胆汁：无回声区(anechoicarea)胆囊(gallbladder)形态：多数呈梨形(pear-shaped)分部：底(fund24空腹状态(fastingstate)大小：长径前后径囊壁：纤细光滑,<2mm胆囊(gallbladder)空腹状态(fastingstate)大小：长径前后径囊壁：25胆总管依行程可分为四段。

1、十二指肠上段

2、十二指肠后段

3、胰腺段约2／3穿过胰腺实质、1/3位于胰头背侧沟内。下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。此段管腔较窄，结石容易停留。胰头癌、胰腺炎等易于在此引起阻塞。

4、十二指肠壁内段此段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，开口于十二指肠乳头。在开口前形成膨大的乏特氏壶腹，胰管常在此与其汇合。胆道(bileduct)胆总管依行程可分为四段。

胆道(bileduct)26胆囊结石(gallstone)典型声像图囊内有一或多枚强回声团(brightecho)后方声影(acousticshadow)强光团随体位改变而移动(gravitytransfersign)胆囊结石系常见病，以胆固醇结石最常见，其次为混合结石。胆囊结石(gallstone)典型声像图囊内有一或多枚强回声27胆囊炎(cholecystitis)化脓性胆囊炎探头压胆囊可致疼痛（ultrasonicMurphy’ssign)胆囊肿胀常呈椭园形囊壁增厚可呈双壁征（doublewallsign）囊内有雾状微细光点急性胆囊炎是临床常见急腹症之一.多数由胆囊颈部结石嵌顿、细菌感染或胆道蛔虫等引起的胆囊化脓性炎症。胆囊炎(cholecystitis)化脓性胆囊炎探头压胆囊可28胰腺(pancreas)胰腺位于腹膜后，形态呈长条形，分头、颈、体、尾四部分，超声测值分别为3cm、2cm、1~3cm，主胰管内径<2mm。胰腺(pancreas)胰腺位于腹膜后，形态呈长条形，分头、29胰腺(pancreas)胰管位于胰腺实质内，分主胰管及副胰管。胰管由尾向头部右行并逐渐增粗，进人胰头后，与胆总管汇合，共同开口于十二指肠。胰腺(pancreas)胰管位于胰腺实质内，分主胰管及副胰管30胰腺(pancreas)超声检查是以胰周的大血管如脾V等作为识别的主要标志。胰实质回声较肝脏回声略强。胰腺(pancreas)超声检查是以胰周的胰实质回声较肝脏回31急性胰腺炎(acutepancreatitis)水肿型胰腺炎全胰弥漫性增大界清内部回声少实质不均低回声

急性胰腺炎为最常见的胰腺疾患，系胰管梗阻致胰消化液外溢，使胰腺自身组织和血管发生消化所致。急性胰腺炎(acutepancreatitis)水肿型胰腺32急性胰腺炎(acutepancreatitis)出血坏死性胰腺炎

多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声急性胰腺炎(acutepancreatitis)出血坏死性33急性胰腺炎(acutepancreatitis)间接征象胰腺肿胀明显时，可压迫胆总管、主胰管及周围血管。急性胰腺炎(acutepancreatitis)间接征象胰34黄疸概述定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。按病因分类：溶血性黄疸：肝细胞性黄疸：胆汁淤积性黄疸：胆汁淤积性黄疸可分为肝内性和肝外性，肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积。临床表现和实验室检查黄疸概述定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜35黄疸的超声鉴别诊断自1974年Taylor报道用灰阶超声鉴别阻塞性黄疸以来，大量的临床研究证实此方法简便、安全、可靠、准确率在96%以上，已被公认为是黄疸鉴别诊断中的首选方法。胆系阻塞的超声表现：胆道系统显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的根据肝内胆管扩张：肝内胆管扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的可靠指征。肝外胆管扩张：临床和实验研究均证明，在肝外胆管发生梗阻后，其胆管的扩张先于黄疸出现。黄疸的超声鉴别诊断自1974年Taylor报道用灰阶超声鉴别36关于梗阻部位和病因的诊断梗阻部位的判断:灰阶超声能清楚地显示扩张的肝内胆管、胆囊及胰头、因而能够判断梗阻反生的部位，期准确率可达94.47%，关于梗阻部位和病因的诊断梗阻部位的判断:灰阶超声能清楚地显示37关于梗阻部位和病因的诊断梗阻病因的诊断：在肝外阻塞性黄疸的病例中，约90%以上是由胆管结石、胆管癌及壶腹周围癌等病变所致。关于梗阻部位和病因的诊断梗阻病因的诊断：在肝外阻塞性黄疸的病38胆管结石(bileductstone)纵切面扫查时管腔内见强回声团强回声后方有声影结石近端胆管扩张管壁增厚回声增强胆管结石(bileductstone)纵切面扫查时管腔内39肝内胆管结石(bileductstone)胆管内可见强回声结石远端胆管扩张胆管壁可明显增厚肝内胆管结石(bileductstone)胆管内可见强回40胆管癌(bileductcancer)胆管远端见软组织肿块，胆管癌好发于肝门区左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部位。约80％为腺癌，1／3患者合并胆管结石。多为乳头状突入管腔内肿块与胆管壁间无暗区内呈低回声或中等回声，管壁不连续或显示不清。边缘欠清，后方无声影，胆管癌(bileductcancer)胆管远端见软组织肿41胰腺癌(pancreaticcancer)直接征象胰腺局限性肿大病灶形态不规则肿块边界不清晰内部回声不均质肿块多呈低回声

胰腺癌为胰腺最常见的恶性肿瘤，多见于40岁以上，男性多于女性，多位于胰头，约占3／4。胰腺癌(pancreaticcancer)直接征象胰腺局限42胰腺癌(pancreaticcancer)间接征象A胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胰管、胆总管、胆囊、肝内胆管扩张。胰腺癌(pancreaticcancer)间接征象43胰腺癌(pancreaticcancer)B血管受压C肝脏及远处转移胰腺癌(pancreaticcancer)B血管受压C44总之，对肝外胆管结石、上段胆囊癌、胰头癌等超声诊断能获得满意的效果。而对于小结石、小肿瘤以及一些炎性病变，特别是位于胆管下段时则诊断较为困难。此外，过度肥胖者，肝脏位置高，肠腔含气较多，以及某些胆系术后者，因超声显像不满意，使得诊断较为困难。对此可建议进一步作ERCP、等直接胆系造影以明确诊断。总之，对肝外胆管结石、上段胆囊癌、胰头癌等超声诊断能获得满意45脾脏(spleen)位于左季助部后方，胃的左侧，膈肌的下方。长轴自左后向右前斜行，大致与第10肋平行。脾脏(spleen)位于左季助部后方，胃的左侧，膈肌的下方。46脾脏(spleen)脾的外行似蚕豆，分为膈脏两面。脏面内陷，近中央处为脾门，有血管神经出入。前缘有2～3个切迹脾脏(spleen)脾的外行似蚕豆，分为膈脏两面。脏面内陷，47脾脏(spleen)长轴断面呈类三角形，表面光滑，外侧缘弧形向外突，内侧缘中部内凹，为脾门，有脾动、静脉出入。正常脾实质呈低回声，分布均匀，强度一般稍低于正常肝组织。脾脏(spleen)长轴断面呈类三角形，表面光滑，外侧缘弧形48