胃溃疡的简洁课件

病例:

患者,男,36岁,于3年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发，进食后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发作。查体：心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。予抑酸治疗后好转。主诉：节律性周期性中上腹痛3年。1病例:患者,男,36岁,于3年前无明显诱因出消化性溃疡Pepticulcer广东药学院附属第一医院消化内科陈羽2消化性溃疡Pepticulcer2消化性溃疡【概念】【流行病学】【病因和发病机制】【病理】【临床表现】【特殊类型的消化性溃疡】【并发症】【实验室和其他检查】【诊断及鉴别诊断】【治疗】3消化性溃疡【概念】344胃及十二指肠解剖及组织学特点：5胃及十二指肠解剖及组织学特点：5消化性溃疡（pepticulcer）----

发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。胃溃疡（gastriculcer,GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）6消化性溃疡（pepticulcer）----

溃疡：黏膜缺损超过黏膜肌层糜烂：

黏膜缺损未超过黏膜肌层7溃疡：7流行病学男性>女性全球约10％的人口一生中患该病DU多见于青壮年，GU多见于中老年，两者发病高峰相差10年DU：GU=3:11999年，北京地区29所医院的胃镜检查中消化性溃疡占13.6％，其中GU占23.3％，DU占69.9％，青壮年居多8流行病学男性>女性8胃十二指肠黏膜防御和修复机制:

1.上皮前的粘液和HCO3-

2.上皮细胞

3.上皮后

前列腺素E:增加粘液和HCO3-的合成、促进血流和细胞保护

表皮生长因子

9胃十二指肠黏膜防御和修复机制:

1.上皮前的粘液和HCO3-病因和发病机制幽门螺杆菌（Hp）非甾体抗炎药（NSAID）胃酸和胃蛋白酶（pH）其他因素

“无酸无溃疡”

“无Hp无溃疡”10病因和发病机制幽门螺杆菌（Hp）10幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,

H.pylori)11幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,

HP相关机制消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人根除Hp后溃疡复发率显著下降机制：产氨、毒素、诱导免疫反应幽门螺杆菌－胃泌素－胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说减少十二指肠HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能Hp相关检查12HP相关机制消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人Hp相关GU92%70%5%25%1%2%3%2%Marshall,AmJGastroenterol1994PUD患者中Hp感染率高DU13GU92%70%5%25%1%2%3%2%Marshall,DuodenalUlcerRecurrenceWithandWithoutH.pyloriEradicationafter1-yearFollow-upDatafrom33studies.Penston,AlimentPharmacolTher199614DuodenalUlcerRecurrenceWithEffectofEradicationofH.pyloriInfectiononGastricUlcerRecurrenceErad.,HPeradicatedRNT,ranitidineOMP,omeprazoleErad.Non-erad.TripleRNTTripleOMPTripleAnti- +RNT secretoryPenston,AlimentPharmacolTher1996;Sontag,AmJGastroenterol199715EffectofEradicationofH.py1616消化性溃疡的发病机制“屋漏”学说幽门螺杆菌－胃泌素－胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说减少十二指肠HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能17消化性溃疡的发病机制“屋漏”学说17Hp是引起消化性溃疡的主要病因

其机制主要与Hp损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用“雨”（胃酸）与“屋顶漏”（黏膜屏障受损）的机制解释——屋漏偏逢连夜雨

幽门螺杆菌

细胞空泡毒素

→上皮细胞空泡变性

尿素酶

→氨→粘液中粘蛋白含量

→干扰能量代谢→细胞变性

粘液酶→胃粘液降解

脂多糖→抑制层粘连蛋白与受体结合

脂酶和磷脂酶A→细胞膜破坏粘膜屏障胃酸(“雨”)(“屋顶漏”)18Hp是引起消化性溃疡的主要病因幽门螺杆菌细胞空泡毒

Hp感染→胃窦D细胞

G细胞生长抑素胃泌素↑→胃酸分泌↑

胃蛋白酶活性↑

某种因子→胃底腺主细胞→胃蛋白酶原分泌↑Hp致病机制学说：１．Hp-胃泌素-胃酸学说19

Hp感染→胃窦D细胞Hp致病机制学说：１．Hp-胃泌素-2、十二指肠胃上皮化生学说H＋↑十二指肠黏膜发生胃上皮化生

Ｈｐ定植十二指肠炎（充血、水肿、出血、糜烂）溃疡形成202、十二指肠胃上皮化生学说H＋↑203、十二指肠泌碱功能受损学说酸性食糜SecCCKGIPGlucoganSSTVIP抑GC分必抑壁C活动胰液↑

12指肠液↑

Hp

十二指肠抑制机制受损HCO3-

粘膜屏障溃疡形成十二指肠粘膜213、十二指肠泌碱功能受损学说酸性食糜Sec抑GC分必Hp非甾体抗炎药（NSAID）花生四烯酸COX-1COX-2生理性前列腺素发炎性前列腺素维持胃、肾脏、血小板等功能炎症、疼痛、发热NSAID控制炎症、减轻疼痛、退热胃、肾脏、血小板功能缺陷NSAID相关性溃疡中GU>DU22非甾体抗炎药（NSAID）花生四烯酸COX-1COX-2生理胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶在pH>4时失去活性消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致是溃疡形成的直接原因DU患者的最大酸排量（MAO）多升高GU患者的基础酸排量（BAO）及MAO多属正常或偏低胃泌素瘤（zollinger－ellison综合症）23胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶在pH>4时失去活性23其他因素吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常24其他因素吸烟24消化性溃疡是一种多因素疾病主要病因：Hp、NSAID形成关键：pH

粘膜侵袭因素和防御因素失衡①胃酸②胃蛋白酶③微生物④胆盐⑤乙醇⑥药物①粘液/碳酸氢盐屏障②粘膜屏障③粘膜血流量④细胞更新⑤前列腺素⑥表皮生长因子25消化性溃疡是一种多因素疾病主要病因：Hp、NSAID①胃酸①发病机制的不同点胃溃疡：

以黏膜防御与修复因素减弱为主十二指肠溃疡：

以损伤黏膜的侵袭因素增强为主26发病机制的不同点胃溃疡：26多发部位GU：胃角和胃窦小弯[幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧]DU：球部、前壁27多发部位GU：胃角和胃窦小弯27病理28病理28渗出层（中性粒细胞、淋巴细胞）坏死层肉芽组织层纤维瘢痕层29渗出层（中性粒细胞、淋巴细胞）29临床表现慢性：数年周期性：发作与缓解交替

季节性：秋冬或冬春交替节律性：与饮食有关

DU多为饥饿痛，夜间痛，进食后缓解

GU多为餐后痛，进食后约1小时加重30临床表现慢性：数年30临床表现疼痛部位：中上腹，可偏左偏右疼痛性质：钝痛，灼痛，胀痛，剧痛等伴随症状：反酸，嗳气，上腹胀等体征：上腹部局限性轻压痛31临床表现疼痛部位：中上腹，可偏左偏右31特殊类型的消化性溃疡复合溃疡：DU先于GU出现幽门管溃疡：胃酸高，节律不明显球后溃疡：DU特点，夜间痛及背部放射痛巨大溃疡：>2cm老年人消化性溃疡：表现不典型，GU多位于胃体上部至胃底部，溃疡大无症状性溃疡：老年人或NSAID病人多见32特殊类型的消化性溃疡复合溃疡：DU先于GU出现32并发症出血

最常见穿孔

急性（多位于前壁）亚急性慢性（穿透性溃疡）幽门梗阻

DU或幽门管溃疡急性、慢性

呕吐宿食

胃型、胃蠕动波、振水音癌变（1％左右）

GU,>45岁，溃疡顽固33并发症出血33上消化道出血最常见的并发症临床表现：呕血或呕吐咖啡样物、黑便（柏油样）贫血、发热、肠源性氮质血症34上消化道出血34辅助检查消化内镜35辅助检查消化内镜35实验室检查

胃镜

（Endoscopy）活动期愈合期疤痕期36实验室检查

胃镜

（Endoscopy）活动期36巨大溃疡幽门管溃疡线状溃疡对称性溃疡Dieulafoy溃疡吻合口溃疡37巨大溃疡幽门管溃疡线状溃疡373838X线钡餐检查直接征象：龛影间接征象：十二指肠球部激惹，球部畸形，胃大弯痉挛性切迹禁忌证：活动性上消化道出血幽门梗阻39X线钡餐检查直接征象：龛影39幽门螺杆菌检测侵入性：组织学检查细菌培养快速尿素酶试验（胃镜操作中）非侵入性：粪便、血幽门螺杆菌抗原（体）检测

13C或14C尿素呼气试验（金标准）pH显色剂尿素Hp+尿素→CO2+NH3胃黏膜40幽门螺杆菌检测侵入性：组织学检查pH显色剂尿素Hp+诊断病史（慢性，周期性，节律性上腹痛）胃镜钡餐、HP检查等是否PU患者都有典型症状？典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是PU？41诊断病史（慢性，周期性，节律性上腹痛）41鉴别诊断胃癌恶性溃疡内镜特点：

1.形状不规则，较大

2.底凹凸不平，苔污秽

3.边缘呈结节状隆起

4.周围皱襞中断

5.胃壁僵硬，蠕动减弱正规治疗后复查胃镜，溃疡愈合不是鉴别良、恶性溃疡的可靠依据42鉴别诊断胃癌42鉴别诊断胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）胰腺非B细胞瘤多发性溃疡部位不典型难治高胃酸分泌（BAO,MAO升高）空腹血清胃泌素升高43鉴别诊断胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）治疗——缓解症状、促进愈合、

消除病因、预防复发、

避免并发症一般治疗治疗消化性溃疡抑制胃酸药物：PPI质子泵抑制剂

H2RAH2受体阻滞剂保护胃黏膜药物：硫糖铝铋剂米索前列醇44治疗——缓解症状、促进愈合、

消抑制胃酸药物45抑制胃酸药物45

H2受体拮抗剂：阻止组胺与H2受体结合,减少壁细胞分泌胃酸。常用药物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁(Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。

服用方法:

目前提倡晚上8时顿服一日量。

疗程:

连服4~12周

效果:

DU愈合率为82~96%,GU为81~91%(8周)

副作用:

较安全,常见为腹泻,便秘,嗜睡,肌痛。罕见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少,转氨酶升高,心率紊乱等。46H2受体拮抗剂：阻止组胺与H2受体结合,减JamesW.Black47JamesW.Black474848质子泵阻滞剂（PPI）：能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵,使H+排出细胞外受阻,是目前作用最强的抑酸药物。常用药为奥美拉唑(Omeprazole,商品名为Losec),兰索拉唑(Lansoprazole)、雷贝拉唑等。

用法:

Losec20或40mg,早晨1次顿服,4~8周

Lansoprazole30mg,夜间8时顿服,4~8周

疗效:

DU愈合率95~100%,GU43~81%

对HP的作用:

抑制HP表面排氨离子的质子泵,破坏细菌直接抑制细菌的尿素酶提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性49质子泵阻滞剂（PPI）：能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵,使

保护胃粘膜

胶体次枸橼酸铋(德诺,得乐)能在酸性胃液中,与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液-HCO３-屏障,同时能杀灭HP。

硫糖铝在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，后者可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。

前列腺素有细胞保护作用，促进上皮细胞DNA合成，并能促进粘液和HCO３-分泌而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。50保护胃粘膜胶体次枸橼酸铋(德诺,得乐)能在酸性治疗根除幽门螺杆菌三联疗法方案PPI或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日（如奥美拉唑40mg/d)克拉霉素500－1000mg/d枸橼酸铋钾480mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（选择一种）（选择两种）上述剂量分2次服，疗程7天51治疗根除幽门螺杆菌PPI或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量美国胃肠病学会Hp感染治疗指南（2007年）52美国胃肠病学会Hp感染治疗指南（2007年）52陈羽,吴礼浩,何兴祥.中国序贯疗法与三联疗法治疗幽门螺杆菌感染荟萃分析.世界华人消化杂志2009;17(32):3365-336953陈羽,吴礼浩,何兴祥.中国序贯疗法与三联疗法治疗幽门螺根除幽门螺杆菌后抗溃疡治疗DU:PPI2-4周，胶体铋、H2RA4-6周GU:PPI4-6周，胶体铋、H2R