儿童系统保健规范

营养不良儿童管理技术规范一目的对营养不良儿童进行监测，及时发现异常和疾病情况，早干预，保证婴幼儿沿着正常趋势生长。二对象1满月体重增长不足600克者。2生长监测中连续2次体重不增或下降的小儿。3儿童定期体检和大体检中发现的低体重、消瘦和严重慢营养不良儿。三、评价方法1营养不良的评价指标：营养不良评价目前采用世界卫生组织（WHO）近年来推荐的标准即按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重的三个指标进行全面评价。2评价标准：采用的参考人群标准是美国国家健康统计中（NCHS）制定的国际标准（或称WHO标准）。以中位数减去2个标准差为营养不良的判定标准。3营养不良的分类：1）低体重（年龄别体重低于评价标准），此指标主要反映儿童急期或近期营养不良。轻度：均数-2SD≤年龄别体重<均数-SD中度：均数-3SD≤年龄别体重<均数-SD重度：年龄别体重<均数-3SD2）发育迟缓（年龄别身高<均数-2SD<均数-2SD），此指标主要反映儿童慢性长期营养不良。3）消瘦（身高别体重<均数-2SD），此指标主要反映儿童急期或近期营养不良。四干预原则1祛除病因，积极治疗原发病饮食调理（1）轻度营养不良：在患儿原摄食量基础上，增加食物的摄入。（2）重度营养不良：首先以补充热量为主，保证主食，在食欲调整不理想情况下，可适当增加一定植物油或含脂肪较多的食物，1岁以上儿童脂肪供能占总热能30-35%；热能的提供从每日每千克60千卡（60kcal/kg/d）逐渐增至120-170千卡（120-170kcal/kg/d），在体重正常后，应降到正常水平，即占推荐摄入量的90-100%。五随访时间：重度营养不良、轻度营养不良年龄小于1岁的患儿每月随访1次；轻度营养不良年龄大于1岁的患儿每3月随访1次。六结案标准1经常规治疗后，“按年龄测体重”、“按身高测体重”任一项数值大于等于P10范围，连续3次随访结果正常。22岁以上儿童，尚需满足最后一次随访结果符合下一个年龄组的参考值。七转诊要求连续3次随访结果无好转，在第三次复诊时开出转诊单转诊，转诊至上一级医疗保健机构。八预防原则1）及时治疗原发病。2）母乳喂养，4-6月逐步添加辅食，纠正不良饮食习惯如偏食、挑食和零食等。3）根据儿童年龄特点，合理安排膳食，通过米面搭配等方式，在保证主食的基础上，增加蛋白质含量丰富的食品的摄入。4）户外活动，每天1-2小时，以增强体质，增进食欲。维生素D缺乏性佝偻病防治技术规范一目的维生素D缺乏性佝偻病是小儿常见营养缺乏性疾病，患儿易患肺炎、腹泻等疾病，严重影响婴幼儿健康，开展综合性防治措施以控制佝偻病发病，促进婴幼儿健康成长。二对象3岁以下婴幼儿为防治对象，婴儿为防治的重点。三佝偻病简易诊断标准：婴幼儿佝偻病诊断主要依据病史（出生及发病季节；有无缺乏日照和口服维生素D史）、症状、体征，可疑者应加做血清25－（OH）D3、血钙、血磷等生化检测和骨骼X线检查进行综合判断后确诊。对于佝偻病的防治，可依据病史，以体征为主要诊断指标，并按指标的主次、多少进行综合判定。1诊断标准：1）佝偻病活动期：凡年龄在2岁以下儿童，既往从未或很少晒太阳，未服用维生素D预防量，有明显症状（夜惊、多汗、烦躁不安），碱性磷酸酶明显升高。并伴有：有两项主要体征：颅骨软化（三个月以上婴儿）、乒乓颅、方颅、佝偻病串珠、郝氏沟、鸡胸、手镯、“O”及“X”型腿等］。或有一项主要体征和一项次要体征（囟门增大、囱门晚闭、出牙迟缓、肌肉韧带松弛等）。或有两项次要体征，并有明显诱因者（早产、低出生体重、人工喂养、体弱多病、偏食者）均可诊为活动期。（2）佝偻病恢复期：曾有活动性佝偻病病史，经晒太阳和维生素D治疗后，症状消失、体征减轻、碱性磷酸酶约需1－2月降至正常；初诊时仅有两项主要骨骼改变，无症状、无贫血、运动功能正常者。（3）佝偻病后遗症：既往有佝偻病史，无临床症状，血生化正常，仅留有不同程度的骨骼畸形。多见于2岁以上儿童。（4）可疑佝偻病：有症状、体征和诱因，但不具备上述条件者。2体征检查方法和鉴别1）乒乓颅：检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。注意正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样的感觉。2）方颅：从上向下看双顶骨、额骨突起。注意与前额宽大的头型区别。3）佝偻病串珠：沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如半圆样突起，以7-10肋骨最明显。4）郝氏沟：肋沿上方向内凹陷形成横沟。5）鸡胸：肋骨骺端内陷，胸骨向前突起，呈“鸡胸”状变形。6）手（足）镯：腕部（踝部）形成环状钝圆形隆起。7）“O”及“X”型腿：不能走路者，不能检查。3岁以下小儿，平卧位检查，3岁以上小儿站立位检查。当两踝靠拢，两膝间距离大于3cm为“O”型腿，两膝靠拢，两踝间距离大于3cm为“X”型腿。8）萌牙延迟：可见于特发型或家族型萌牙延迟（>13个月）；此外甲状腺功能减低症也可以出现，同时伴不匀称性矮小、生理性黄疸延长、智能运动发育迟缓、特殊面容等。血T3，T4减低，TSH明显升高。9）前囟晚闭：正常婴幼儿前囟4－24月闭合，迟于3岁闭合为前囟晚闭。常见于甲状腺功能减低症、颅骨发育不良等。3常见症状的鉴别（1）多汗：1）生理性：因发育过程神经调节、汗腺发育不成熟，入睡时常常出现头颈部位大汗，儿童一般情况好，体温正常。2）结核感染：常有低热、疲倦、纳差，体重减低；结核菌素试验阳性，胸部X线检查见结核灶、痰或胃液查到结核杆菌。（2）夜哭：1）生理性：正常发育需要（改善心、肺功能），6周是婴儿啼哭的高峰，可达3小时/天，3个月时降为≤1小时/日；最初的交流方式，如寻求帮助、引起成人注意。2）难养型气质：不容易适应外界环境变化3)肠绞痛：因食物过敏、过多摄入糖水等。连续几日在傍晚过度啼哭和烦恼，啼哭时蜷缩提示婴儿肠绞痛，腹部检查无异常发现，喂养后无明显改变。4)肠套叠：突然发作性、阵发性啼哭和烦躁，屈膝缩腹，面色苍白，拒食，持续数分钟后缓解，后有发作；伴呕吐，6－12小时后可排出果酱样血便，肛门指检可发现血便。四干预措施：1凡确诊为佝偻病活动期者，需进行体弱儿专案管理。填写体弱儿管理记录，询问并记录既往服用维生素D剂量。2治疗：强调综合治疗。1）指导合理喂养，按时添加辅食，坚持晒太阳。活动期佝偻病患儿不宜久坐久站，以防骨骼变形。（2）维生素D制剂治疗：1）活动期：肌肉注射维生素D3一次（1－3个月10万IU/次/月，3－6个月15万IU/次/月，7－12个月20万IU/次/月，1岁以上30万IU/次/月）。一个月后复查，显效者（神经系统症状消失、体征减轻）再服三个月维持量（维生素D35万IU／月）以巩固疗效，3个月后可酌情结案。2）可疑期佝偻病：试用一个月维生素D35万IU，一个月后复查，确诊为活动期佝偻病，按上述剂量治疗。若用药后症状、体征失即可结案。3)恢复期：活动期转恢复期或初诊即为恢复期者；可服维生D35IU／月，三个月后结案。4）补充维生素D3的同时口服钙剂。（3）对有低钙抽搐史、生长过快、急慢性感染者可适当补充钙剂。（4）补充钙剂儿童钙元素每日适宜摄入量：6个月以下为300mg。6个月～1岁均为400毫克，1岁～4岁以下为600毫克，4-11岁以下为800毫克。钙剂的补充应注意儿童每日奶制品中钙的含量，以确定钙剂的补充量。六随访时间：每月一次。五预防措施应从胎儿期开始，采取综合预防措施：开展健康教育：向家长宣传佝偻病病因、预防措施以及正确使用维生素D的方法，指导家长参与自我保健。提倡生后4－6个月内完全母乳喂养，4～6个月开始及时添加辅食，补充富有维生素D、钙、磷及蛋白质等营养物质。无母乳者或母乳不足者，添加维生素AD强化的配方奶。充分利用日光：多晒太阳是预防佝偻病经济、有效的方法。鼓励家长自新生儿满月后即经常带孩子户外活动，夏季尽可能暴露皮肤，同时注意保护小儿头部（戴太阳帽）免受日光直射，冬季注意保暖，防止受凉。每天晒太阳时间由5～10分钟开始，逐渐增加时间，最好不少于2小时。4药物预防（1）胎儿期的预防：除鼓励孕妇经常户外活动多晒太阳外；妊娠后期（7～9个月），补服维生素D总量10～20万U。若有小腿抽筋缺钙表现可适当加服钙剂（孕后期需钙量为1500mg／日）。（2）生后两周至1岁半小儿：1）母乳喂养者只要乳母营养充足并经常晒太阳，小儿可口服维生素D400IU/日；2）人工喂养者冬春季节每日可服维生素D400IU/日。要注意奶制品及钙制剂强化的维生素D剂量。夏秋季6-9月份接触日光充足，可暂停服维生素D。转诊要求：经维生素D和钙剂治疗3月，症状或体征无好转，应转至上一级医疗保健机构进行进一步诊断治疗。营养性缺铁性贫血防治技术规范一目的小儿缺铁性贫血是危害儿童健康的常见病。通过对该病及时有效冶疗，可使小儿健康得到保护，体质增强。二对象0-6岁儿童三诊断标准：（一）血红蛋白量（Hb）正常值中国儿科血液组标准：新生儿Hb≥145g/L；1－4月Hb≥90g/L；4－6月Hb≥100g/LWHO标准：6月~6岁Hb≥110g/L；6－14岁Hb≥120g/L（二）、缺铁性贫血单位容积内红细胞数（小细胞低色素）平均红细胞比积（MCV）<80fl；平均红细胞血红蛋白含量（MCH）<27pg；平均血红蛋白浓度（MCHV）<30%或310g/L；（三）缺铁性贫血分度轻度：血红蛋白90～110g／L（不含11g/L），红细胞>3.0×1012/L。中度：血红蛋白60～90g／L（不含90g／L）,红细胞2.0×1012/L～3.0×1012/L。重度：血红蛋白<60g／L,红细胞1.0×1012/L～2.0×1012/L。极重度：血红蛋白<30g／L,红细胞<1.0×1012/L。（四）有较明确的缺铁原因：长期以乳类喂养不加辅食或者辅食添加种类不足。饮食习惯不好，如挑食、吃零食等。食欲不好，摄入量不足。双胎、未成熟儿或母亲在孕期有较严重的缺铁。长期消化道疾病，如呕吐、腹泻等。（五）典型的贫血临床表现：苍白、无力、毛发稀疏、烦躁不安。四治疗：1血红蛋白在110g/L以下者可用铁剂治疗。2对贫血合并锌缺乏症的小儿，先补铁纠正贫血，之后再补锌纠正锌缺乏症。1药物治疗：选用铁剂治疗。剂量按元素铁1～2mg/kg/d。补铁同时服维生素C。服药一个月进行血红蛋白检查，正常以后，应继续服药1～2月，以补充体内的储存铁。2饮食治疗：药物治疗同时，对喂养不当或饮食习惯不良者，应积极采取措施，矫正不良饮食习惯，食物内容力求多样化，包括适量的含铁、蛋白质多的食物。五随访时间：血红蛋白小于100克/升（g/L）的轻度贫血患儿，第一个月内每两周随访1次，以后每月随访1次；血红蛋白大于等于100克/升（g/L）的轻度贫血患儿，于第一个月及第3个月各随访1次。六结案标准血红蛋白小于100克/升（g/L）的轻度贫血儿童连续服用铁剂不少于8周，2次随访结果正常。血红蛋白大于100克/升（g/L）的儿童治疗满12周，1次随访结果正常。七转诊要求中度以上贫血以及网织红细胞绝对值高于正常者直接转至市级及以上医疗保健机构儿科或市级及以上儿童医院治疗；血红蛋白小于100克/升（g/L）的轻度贫血经铁剂治疗2周后，网织红细胞仍不上升，转上一级医疗保健机构进一步诊断、治疗；血红蛋白大于100克/升（g/L）的轻度贫血食物补充3个月后，血红蛋白仍不上升，转上一级医疗保健机构进一步诊断、治疗。八预防措施婴儿期缺铁性贫血的预防：幼儿期缺铁性贫血的预防：供给足够的动物蛋白、豆制品与绿色蔬菜。合理地安排膳食内容。培养良好的饮食习惯：不挑食、不偏食。肥胖儿童管理技术规范一目的儿童肥胖影响儿童生理及心理的正常的发育，同时与成人期的一些心血管疾病以及糖尿病等疾患有一定关系，故应加以预防和于预。二对象在儿童系统管理中发现的超重与肥胖儿童。三诊断方法及标准：1诊断方法：测量儿童身高、体重，根据WHO的身高标准体重值按性别进行儿童肥胖的诊断和分度；或2岁以上计算体块指数（BMI，即体重（kg）/身长的平方（m2）），根据年龄的BMI值按性别进行儿童肥胖的诊断。2诊断标准身高别体重>均数+2SD的儿童应进行BMI值的计算计算公式：BMI=体重（KG）/身（长）高(㎡)评价（P代表百分位数法）：超重：BMI>P85th肥胖：BMI>P97th四管理方法及内容建立专案：对单纯性肥胖的儿童建立肥胖儿管理卡片，专案管理。分析病因：从饮食、运动、遗传、心理等方面仔细分析病因，如考虑为其他疾病引起的肥胖应建议家长带患儿去医院进行检查。定期监测：重点监测体重增长幅度。每月测量体重1次，每3个月测量身高1次；同时询问儿童的饮食习惯、喜爱食品、生活习惯、运动情况等，并进行评价。健康教育：向家长宣传正确的、科学的育儿知识，使家长认识肥胖的危害性；积极配合对患儿饮食起居上的调整以及治疗。5结案（1）肥胖程度减轻并在半年内稳定为管理有效。（2）儿童的身高别体重值正常后继续监测3个月方可结案。五治疗适合儿童肥胖的治疗方法为行为矫正、饮食调整与运动的综合治疗方案。（一）行为矫正：1分析儿童饮食行为、运动行为、日常生活行为，找出主要危险因素，纠正不良的饮食及不良的运动行为与生活习惯。2家长配合、共同参与减肥方案。（二）饮食调整1饮食管理原则：（1）必须保证儿童基本营养及生长发育所需。（2）主要控制