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文档简介

城乡医疗救助申请书一、基本情况本人姓名：XXX性别：男/女身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX（手机号码/电话）住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、救助的原因本人因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX三、申请救助的金额希望救助金额为人民币XXXX元四、提供的证明材料本人身份证复印件；医院出具的治疗证明（病历、检查报告等）；财产证明（包括但不限于银行卡、存折、存单等）；其他与救助有关的证明材料。五、承诺本人保证所提供的信息真实、准确；如有隐瞒或谎报情况，愿意承担相应法律责任；本人愿意接受有关部门对申请材料的审核，并接受有关部门的复核；本人承诺，如获得救助金额，将用于本人的治疗费用，并不得转移或用于其他用途。六、联系方式姓名：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：20XX年XX月XX日七、备注本申请书需要同时提交相关证明材料，并根据有关部门的要求

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