下颌骨骨折手术治疗

下颌骨骨折的手术治疗

贵州省人民医院口腔颌面外科王亚东一、下颌骨骨折的手术入路方式口内入路颌下及颌后入路耳屏前入路口内入路

适用于下颌骨水平支各部位和涉及上颌骨全牙槽嵴、梨状孔等部位的手术复位及固定。切口位于唇颊侧移形沟上0.5cm接近颌骨侧黏膜上，切开黏膜后，不要继续垂直切开肌肉，应当将刀刃偏向牙龈侧沿黏膜切开，直达骨面。固定下颌角骨折时，需要借助穿颊拉钩和导向器操作，这样可以避免口外切口。颌下及颌后入路

口外入路适合用于髁状突颈部骨折、升支骨折、升支截骨和下颌角骨折的外科治疗。颌下或颌后切口长度均为4cm左右，走行与颈部皮纹平行。经下颌入路的层次在颌下腺浅层至颌骨下缘。颌后切口沿下颌角从颌后至颌下，沿升支后缘后方和下颌下1.5-2.0cm处或颈部皮纹依次切口皮肤、皮下、颈阔肌，剥离至咬肌表面，离断咬肌附着，上推咬肌暴露下颌角和升支。在下颌角处，面神经下颌缘支通常位于下缘水平，斜向前下，随颈阔肌翻起，一般不易损伤。离断咬肌附着是，应沿下缘锐性离断肌腱。如果钝性离断咬肌纤维的位置偏高，容易造成术后张口受限。行髁颈骨折复位固定时，为了充分显露骨折，扩展手术视野，可以游离腮腺下极，并上推，同时切开升支后缘的腮腺鞘深筋膜以增加升支表面软组织的可提拉程度。耳屏前入路

耳屏前切口适用于髁颈上段骨折复位和髁状突摘除术。一般取弧形切口或手杖形切口，切口垂直部分的下缘不超过耳垂，上缘至于耳轮角前方，切口的弧形或斜形部分以120-150°角斜向前上，走行与发际内，最好位于颞浅动脉额支的后方。沿颞深筋膜浅层翻瓣，面神经颞支即位于颞浅筋膜和腮腺咬肌筋膜融合的结缔组织层内，其体表投影位于耳垂至眉弓外端及最高额纹的两条连线之间，向前进入额肌、面神经颧支的体表投影是沿耳轮脚至眼外角连线中1\3向前走行，进入眼轮匝肌深面，手术过程中应避免损失神经。深入髁状突时，从腮腺后极和外耳道软骨之间直达髁颈后缘，此间有颞浅动脉和面横动脉分支及深入外耳道软骨裂隙的腮腺鞘纤维束穿行，应提前处理。沿关节囊表层剥离时，还应处理自髁颈深面穿出腮腺实质的面横动脉。之后，弧形向后切开关节囊，并向下顺延切开髁颈后缘，暴露骨折，显露骨折的髁状突。二、髁状突骨折的手术治疗髁状突骨折的治愈标准是：1、颜面部对称；2、下颌无痛性运动3、颌关系正常髁状突骨折是否手术，主要取决于三个因素骨折线高低：低位髁颈和髁颈下骨折倾向于手术骨折块移位程度：严重移位或脱位的骨折者倾向于手术升支垂直高度：升支垂直高度明显降低继发错颌畸形者倾向于手术

一般认为髁颈和髁颈下骨折移位角度大于30-45°，升支垂直高度降低超过4-5mm，应作为手术治疗的适应症手术时机伤后12小时内或者伤后5-7天后，肿胀基本消退手术入路低位髁颈和髁颈下骨折，通常采用颌后切口或者耳屏下方切口；高位髁颈骨折采用耳前切口；髁颈斜形骨折或者矢状骨折，采用两者联合切口。骨折复位先将下颌骨下缘置入牵引钉后或用巾钳夹持向下牵拉，扩展复位空间，然后绕升支后缘至内侧找到骨折块，剥离断端周围的骨膜和软组织，夹持骨折块转到升支外侧并牵拉向外（保留翼外肌附丽）拉出骨折块的目的是为了识别骨折线的走行，骨折断面的形状，并试做解剖复位。经耳屏前切口入路者，可以发现多数关节盘随骨折向内移位，复位骨折块时，先复位关节盘，并在颧弓根上方翻转一颞肌筋膜瓣，将关节盘固定在筋膜瓣上。骨折固定选用适当规格的小型板（一般4孔小型板），弯制成形后与骨面贴合，先固定骨折块上，待解剖复位后，再固定在骨折线下方的升支段每个骨段至少需要2枚螺钉（一般用8mm的螺钉）。钛板合理放置按照生物学固定原则，接骨板放在张应力区。髁突颈部骨折一般采用单板沿后外侧做张力带骨段，无论前内脱位或后外移位，只要能解剖复位，都足以维持骨折块的稳定性，并保证骨折正常愈合。髁颈下骨折由于翼外肌肌力点距骨折线支点远，力矩大，除了在后外侧缘固定外，通常还要在髁颈前或乙状切迹处作补偿固定。髁状突骨折手术并发症面神经损伤创伤性关节炎髁状突吸收钛板变形或断裂三、下颌骨角部骨折的手术治疗下颌骨角部