腹膜透析相关感染的诊治原则课件

腹膜透析相关感染的诊治原则腹膜透析相关感染的诊治原则1（优选）腹膜透析相关感染的诊治原则（优选）腹膜透析相关感染的诊治原则2二十年来，腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降Perez-Fontanetal.PDI2005.25:274-284

565例腹透病人1145病人年，693次腹膜炎，1986-2004二十年来，腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降Perez-Fon3腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关7,81.OtaKetal.Kidney&Dialysis1991;30:103-1112.ImadaA.JapSocPDXI,2005:p85.3.LiPKetal.PDI1996;16Suppl1:S368-704.LiPKetal.AJKD1999,33(3):535-405.13thReportoftheMalaysianDialysis&ransplantRegistry2005.NationalRenalRegistry2006;ISSN1675-8862.6.AhnCRetal.JKoreanSocNephrol2001;20:683-694.7.StrippoliGFetal.JASN2004;15:2735-2746.8.DalyCDetal.NDT2001;16:341-374；腹透相关腹膜炎感染率在阶段时间内下降的百分比Japan1980-2005[1,2]HongKong1996-1999[3,4]Malaysia2000-2005[5]Korea1995-1999[6]63%42%38%57%下降百分比亚太地区腹膜炎发生率也显著下降腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关7,814腹膜炎发生率逐年下降BrownF,etal.PDI2007;27:565-574澳大利亚新西兰透析移植登记1588病人年，2073次腹膜炎，25年腹膜炎发生率从6.5→0.35次/病人年2.3→0.47次/病人年腹膜炎发生率逐年下降BrownF,etal.PDI5透析相关感染的住院率（USRDS2010）

PeriodprevalentESRDpatients;adjustedforage,gender,race,&primarydiagnosis.ESRDpatients,2005,usedasreferencecohort.透析相关感染的住院率（USRDS2010）Period6仁济腹透患者技术失败原因2000-2004，随访至2006240例患者FangW,etal.NephrolDialTransplant2008;23:4021-8仁济腹透患者技术失败原因2000-2004，随访至2006F7仁济腹透患者死亡原因FangW,etal.NephrolDialTransplant2008;23:4021-8仁济腹透患者死亡原因FangW,etal.Nephr8虽然腹膜炎发生率已明显下降，但是仍是导致腹透技术失败和拔管的首要原因16%-18%拔管引起住院率增加CANUSA研究23％的住院原因重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能重症腹膜炎超滤衰竭常见导致死亡率增加腹膜炎是腹透患者的严重并发症！虽然腹膜炎发生率已明显下降，但是仍是导致腹透技术失败和拔管的9腹膜炎感染途径12354腹膜炎感染途径1235410JapSocPDXI,2005:p85.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物细菌培养阳性。多种肠道细菌混合感染考虑外科干预。DalyCDetal.疗程取决于疗效，至少21天Step3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规报告）导管出口处和隧道感染的处理13thReportoftheMalaysianDialysis&ransplantRegistry2005.JKoreanSocNephrol2001;20:683-694.PDI1996;16Suppl1:S368-704.继续初始治疗，疗程14天排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因多由导管感染引起，也可由于接触污染透出液白细胞>100/mm3，中性>50%。尽早开始腹腔内应用抗生素腹透患者腹痛的鉴别诊断出口处感染的诊断定义：导管出口处周围2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物细菌培养阳性。出口评分系统

0分

1分

2分肿胀

无

只有出口，<0.5cm

>0.5cm和/或隧道痂皮

无

<0.5cm

>0.5cm充血

无

<0.5cm

>0.5cm疼痛

无

轻微

严重引流物

无

浆液性

脓性出口处评分4分或4分以上认为有感染。脓性分泌物，即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。JapSocPDXI,2005:p85.出口处感染11出口处感染出口处感染12隧道感染定义：导管出口处上方2.5cm以上，沿着导管的皮肤出现红、肿、热、痛，出口处可能有分泌物流出，细菌培养阳性。隧道感染通常与出口感染并存。隧道感染可能出现红肿或隧道的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过B超检查才能发现。隧道感染定义：导管出口处上方2.5cm以上，沿着导管的皮肤13隧道超声提高隧道感染的检出率隧道感染可引起腹膜炎，有时临床表现隐匿腹透管隧道超声检查，

显著提高隧道感染的检出率上海第二医科大学学报2004;24(3):195-198隧道超声提高隧道感染的检出率隧道感染可引起腹膜炎，有时临14导管出口处感染和隧道感染的处理最严重和常见：金葡菌和绿脓杆菌。经验性治疗抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。严重出口处感染，每天用高渗性盐水纱布缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。导管出口处感染和隧道感染的处理最严重和常见：金葡菌和绿脓杆菌15导管出口处和隧道感染的处理革兰氏阳性菌感染：口服耐β-内酰胺酶青霉素或一代头孢。耐甲氧西林的金葡菌：万古霉素。愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染：加用利福平600mgqd。绿脓杆菌出口处感染：喹诺酮类药物。治疗须持续到外出口完全正常，疗程至少两周。导管出口处和隧道感染的处理革兰氏阳性菌感染：口服耐β-内酰胺16Step3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规报告）定义：导管出口处周围2.干腹患者可予1L透析液留腹1～2小时，引流后送检1588病人年，2073次腹膜炎，25年1588病人年，2073次腹膜炎，25年PDI1996;16Suppl1:S368-704.13thReportoftheMalaysianDialysis&ransplantRegistry2005.隧道超声提高隧道感染的检出率JKoreanSocNephrol2001;20:683-694.万古霉素或头孢菌素+三代头孢或氨基糖甙类继续口服或静脉抗感染治疗至少2周对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25%接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起NephrolDialTransplant2008;23:4021-8第三代头孢或氨基糖甙类重新进行培养并评估病情只有透出液浑浊而没有其他症状的患者导管出口处感染和隧道感染的处理AhnCRetal.腹膜炎的诊断标准具备下列三项中的一项为疑似，二项即可诊断。有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液混浊、腹部压痛和/或反跳痛。CoNS腹膜炎腹痛较轻链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重透出液白细胞>100/mm3

，中性>50%。革兰氏染色及细菌培养阳性。Step3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规报告17腹膜透析相关感染的诊治原则课件18腹膜透析相关感染的诊治原则课件19腹透患者腹痛的鉴别诊断注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肾绞痛、女性盆腔炎等注意与胃肠道穿孔的鉴别！腹透患者腹痛的鉴别诊断注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结20透出液混浊的鉴别诊断化学性腹膜炎嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔内恶性肿瘤乳糜腹水干腹患者的引流液透出液混浊的鉴别诊断化学性腹膜炎21处理步骤Step1：初步诊断症状和体征透出液白细胞计数和分类透出液涂片革兰氏染色透出液培养＋药敏

评估出口处和隧道，若有分泌物送培养Step2：紧急处理（如非常浑浊或腹痛剧烈，冲洗）Step3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规报告）Step4：根据疗效和药敏结果选择最终治疗方案处理步骤Step1：初步诊断22标本留取嘱患者将混浊的透出液带来留腹时间短时，透出液白细胞可能<100/mm3

，若中性>50%仍考虑腹膜炎干腹患者可予1L透析液留腹1～2小时，引流后送检可疑患者应将腹透液留腹至少2小时后送检不能及时送检时，将混浊透出液保存于4℃减慢细菌增殖避免白细胞杀灭细菌标本留取嘱患者将混浊的透出液带来23标本处理培养阴性率应<20%。在血培养瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培养阴性率为20%。理想培养技术：将50mL透出液3000g离心15分钟，沉淀物加入3-5mL无菌生理盐水悬浮，分别接种到固体培养基和血培养基中。培养阴性率<

5%。标本处理培养阴性率应<20%。24小于4分可能代表感染，也可能没有感染。导管出口处和隧道感染的处理隧道感染通常与出口感染并存。NephrolDialTransplant2008;23:4021-8JapSocPDXI,2005:p85.多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能腹透相关腹膜炎感染率在阶段时间内下降的百分比CANUSA研究23％的住院原因收治入院或确定随访时间JASN2004;15:2735-2746.评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养嘱患者将混浊的透出液带来1145病人年，693次腹膜炎，1986-2004典型的腹膜炎必须立即开始治疗Step1：初步诊断JapSocPDXI,2005:p85.1145病人年，693次腹膜炎，1986-2004第一代头孢+头孢他定（尿量>100ml/d）接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起1588病人年，2073次腹膜炎，25年提高致病菌检出的阳性率用药前进行培养尽早送培养（<6h）注入血培养瓶后，置于37℃腹透液在腹腔保留4h以上第一袋透出液最佳50ml离心15分钟，沉渣用3-5ml生理盐水悬浮并注入血培养瓶中提高实验室培养技术，包括标本中抗菌素的去除小于4分可能代表感染，也可能没有感染。提高致病菌检出的阳性率25经验性治疗变迁－－ISPD推荐1993年：万古霉素1996年：第一代头孢+氨基糖甙类2000年：第一代头孢+氨基糖甙类（尿量<100ml/d）第一代头孢+头孢他定（尿量>100ml/d）2005年：必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌用三代头孢或氨基糖甙类药物。2010年：万古霉素或头孢菌素+三代头孢或氨基糖甙类经验性治疗变迁－－ISPD推荐1993年：万古霉素26经验性治疗的原则治疗时机典型的腹膜炎必须立即开始治疗只有透出液浑浊而没有其他症状的患者等待细胞计数、分类和革兰氏涂片结果（2-3h）如白细胞计数无增加，分类中不以中性粒细胞为主，革兰氏涂片阴性，暂不治疗经验性治疗的原则治疗时机27经验性治疗的原则联合治疗必须覆盖G+菌和G-菌药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果用药途径：腹腔内使用间断用药时，抗生素留腹>6h一代头孢建议持续用药经验性治疗的原则联合治疗28尽早开始腹腔内应用抗生素留腹至少6h覆盖G+菌和G-菌药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果G+菌：第一代头孢或万古G-菌：第三代头孢或氨基糖甙类决定下一步治疗方案收治入院或确定随访时间等待培养和药敏结果0-6小时6-8小时经验性治疗的流程尽早开始腹腔内应用抗生素G+菌：G-菌：决定下一步治疗方案029后续治疗一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素。对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25%疗程至少2周，重症腹膜炎疗程3周。后续治疗一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素。30凝固酶阴性的葡萄球菌多由接触污染引起评估操作通常轻症疗效好可形成生物膜导致复发性腹膜炎更换导管凝固酶阴性的葡萄球菌继用G+敏感药物停用G-药物评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因无好转：重新培养并评估病情合适的抗生素治疗5天无改善：拔管不伴导管感染：疗程14天伴导管感染：考虑拔管疗程14-21天凝固酶阴性的葡萄球菌多由接触污染引起凝固酶阴性的葡萄球菌继用31链球菌或肠球菌接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起链球菌腹膜炎预后好肠球菌腹膜炎较重氨苄西林腹腔内连续用药治疗肠球菌加用氨基糖甙类耐万古的肠球菌用氨苄西林、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀肠球菌或链球菌停用经验性治疗药物连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因无好转：重新进行培养并评估病情合适的抗生素治疗5天无改善：拔管不伴导管感染：链球菌疗程14天肠球菌疗程21天伴导管感染：考虑拔管疗程21天氨苄西林耐药使用万古VRE使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺链球菌或肠球菌接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感32金黄色葡萄球菌严重的腹膜炎多由导管感染引起，也可由于接触污染由导管感染引起的需拔管金黄色葡萄球菌继用G+敏感药物停用G-药物；评估导管感染评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因无好转：重新进行培养并评估病情合适的抗生素治疗5天无改善：拔管MRSA使用万古霉素或替考拉宁；加用利福平口服5-7天伴导管感染：拔管至少3周后重置管不伴导管感染：疗程至少21天金黄色葡萄球菌严重的腹膜炎金黄色葡萄球菌继用G+敏感药物评估33培养阴性的腹膜炎培养阴性率应<20%透出液培养第1-2天阴性继续治疗好转：继续初始治疗，疗程14天无好转：特殊培养排除少见致病原考虑真菌感染治疗5天无好转：拔管如第3天仍阴性：评估疗效，复查透出液白细胞培养阳性根据培养选择抗生素及疗程培养阴性好转：继续治疗，疗程14天拔管后继续治疗至少14天培养阴性的腹膜炎培养阴性率应<20%透出液培养第1-2天阴性34铜绿假单胞菌腹膜炎严重腹膜炎多由导管感染引起需拔管两种抗生素假单胞菌属好转：继续治疗疗程至少21天无好转：重新培养并评估不伴导管感染伴导管感染联合使用2种机制不同的敏感药物评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养合适的抗生素治疗5天无改善：拔管拔管继续口服或静脉抗感染治疗至少2周铜绿假单胞菌腹膜炎严重腹膜炎假单胞菌属好转：无好转：不伴导管35其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌由接触污染、导管感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起单一G-菌好转：继续治疗疗程14-21天合适的抗生素治疗5天无改善：拔管其他单一G-杆菌嗜麦芽窄食单胞菌根据药敏选择抗生素评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养联合使用2种机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：继续治疗疗程21-28天其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、36多种细菌混合感染腹膜炎多种G+菌混合感染通常由接触污染或导管感染引起，预后较好。多种肠道细菌混合感染考虑外科干预。多种细菌混合感染不伴导管感染：继续抗感染治疗疗程取决于疗效，至少21天多种G-菌或G-与G+混合感染：感染来源于肠道联合使用灭滴灵和氨苄西林、头孢他定或氨基糖甙类腹腔内脏器病变/脓肿等应及时拔管根据药敏选择抗生素伴导管感染：拔管多种G+菌感染：接触污染导管感染继续抗感染14天外科评估多种细菌混合感染腹膜炎多种G+菌混合感染通常由接触污染或导管37药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果（优选）腹膜透析相关感染的诊治原则Step3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规报告）BrownF,etal.有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液混浊、腹部压痛和/或反跳痛。AhnCRetal.VRE使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺腹透液在腹腔保留4h以上氨苄西林腹腔内连续用药治疗隧道感染通常与出口感染并存。第一代头孢+头孢他定（尿量>100ml/d）多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者Step1：初步诊断5cm>0.透析相关感染的住院率（USRDS2010）加用利福平口服5-7天导管出口处和隧道感染的处理MRSA使用万古霉素或替考拉宁；氨苄西林腹腔内连续用药治疗继续口服或静脉抗感染治疗至少2周多种G-菌或G-与G+混合感染：JapSocPDXI,2005:p85.如白细胞计数无增加，分类中不以中性