称子宫收缩力异常宫缩乏力协调性妇产科学课件

分娩室内……产妇规律宫缩12小时。查体：T37℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，宫缩20秒/5-6分钟，强度弱，胎心140bpm。产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎儿估计3400g，阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开1.5cm。分娩室内……产妇规律宫缩12小时。1问题产程进展的情况如何？为什么？将如何避免？问题产程进展的情况如何？为什么？2课程要求掌握子宫收缩乏力的临床表现、诊断和处理原则臀先露的分类、诊断和处理原则熟悉持续性枕后(横)位的诊断及处理原则臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响了解子宫收缩力异常及骨产道异常的分类臀先露的分娩机制课程要求掌握3

又称难产（dystocia），因产力、产道、胎儿及产妇精神心理等任何一个或一个以上因素发生异常而使产程进展缓慢或延长,称为异常分娩（abnormallabor)概念分类产力产道胎儿概念分类产力产道胎儿4产道胎儿精神因素产力产道胎儿精神因素产力5第一节产力异常第一节产力异常6产力异常定义原因分类临床表现诊断母儿影响处理预防产力异常定义诊断7若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。应严密观察产程进展，及时发现异常情况高直后位、前不均倾、颏后位环的位置不随宫缩上升------区别于病理缩复环人工破膜+缩宫素极性倒置胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等极性正常非协调性宫缩过强的处理极性正常子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄环的位置不随宫缩上升------区别于病理缩复环1产道横隔2阴道纵隔中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现软产道产力异常的定义产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。产8宫缩乏力协调性（低张性）原发性不协调性（高张性）继发性协调性不协调性急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）、病理缩复环（有阻力时）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）宫缩过强产力异常的分类宫缩乏力协调性原发性不协调性（高张性）继发性协调性不协调性急9宫缩乏力的原因头盆不称或胎先露异常双胎、羊水过多等，子宫过度扩张过量镇静剂过早使用麻醉剂精神因素宫缩乏力的原因10协调性（低张性）

节律性正常对称性正常极性正常检查子宫体隆起不明显产程延长或停滞

不协调性（高张性）节律性不协调对称性不对称极性倒置检查下腹部可有压痛，胎位不清，胎心不规则产程延长或停滞宫缩乏力的临床表现和诊断协调性（低张性）不协调性（高张性）宫缩乏力的临床表现和11产程图的异常产程图的异常12产程图的异常

潜伏期延长＞16h活跃期延长＞8h第二产程延长＞2h

临产—宫口3cm宫口3cm—开全宫口开全—胎儿娩出

活跃期停滞胎头下降延缓：下降速度<1cm/h进入活跃期后宫口胎头下降停滞：不下降达1h以上不再扩张达2小时

第一产程

第二产程产程图的异常13对母儿影响

对产妇的影响产程延长、停滞疲乏无力、肠胀气、排尿困难脱水、酸中毒膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘产后出血对胎儿的影响胎儿宫内窘迫胎死宫内对母儿影响对产妇的影响对胎儿的影响14协调性宫缩乏力的处理首先寻找原因无头盆不称------加强宫缩、阴道试产有头盆不称------及时剖宫产第一产程预防为主------缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便潜伏期------与假临产鉴别潜伏期延长趋势------首选治疗性休息，可用杜冷丁加强宫缩协调性宫缩乏力的处理首先寻找原因15人工破膜催产素静脉滴注用法：2.5U+GS500ml，8d/min要求:调节宫缩为40～60sec/2～3min注意事项专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒加强宫缩人工破膜加强宫缩16协调性宫缩乏力的处理第二产程头盆相称------静脉滴注缩宫素加强宫缩伴胎儿窘迫应尽早结束分娩-S≥+3------产钳助产S≤+2------剖宫产第三产程预防产后出血：胎肩娩出后使用缩宫素协调性宫缩乏力的处理第二产程17处理原则调节子宫的收缩------恢复其正常的节律性、对称性和极性杜冷丁肌注头盆不称或胎儿窘迫则剖宫产不协调性宫缩乏力的处理处理原则不协调性宫缩乏力的处理18

协调性宫缩过强节律性和极性正常宫腔压力过高无头盆不称存在－急产头盆不称或胎位异常或疤痕子宫－病理缩复环或子宫破裂

非协调性宫缩过强痉挛性狭窄环强直性子宫收缩－病理缩复环或子宫破裂宫缩过强的临床表现和诊断协调性宫缩过强非协调性宫缩过强宫缩过强的19剖宫产:巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时高直后位、前不均倾、颏后位第二产程对胎儿及新生儿的影响出口产钳(俯屈不良时)5cm、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。病理缩复环（有阻力时）5cm坐骨结节间径=6.第一节产力异常极性正常极性正常已胎死宫内-----先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术后出头困难，可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产跨耻征阳性（III度狭窄时）协调性宫缩过强急产------总产程不足3小时

对母儿影响产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡处理

提前作好新生儿窒息抢救准备预防新生儿颅内出血及时缝合软产道裂伤预防感染

剖宫产:巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时协调性宫缩过强急产20疲乏无力、肠胀气、排尿困难3宫颈坚韧4宫颈疤痕膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘中骨盆－骨盆出口平面狭窄阴道试产:无明显产道狭窄和头盆不称头盆不称或胎位异常或疤痕子宫－病理缩复环或子宫破裂坐骨棘间径=8.容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会极性正常疲乏无力、肠胀气、排尿困难极性正常发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术强制性子宫收缩临床表现产妇烦躁不安，持续腹痛、拒按，血尿病理缩复环先兆子宫破裂非协调性宫缩过强疲乏无力、肠胀气、排尿困难强制性子宫收缩非协调性宫缩过强21非协调性宫缩过强痉挛性狭窄环定义子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄不是子宫破裂的先兆临床表现产妇持续腹痛、产程进展缓慢环的位置不随宫缩上升------区别于病理缩复环非协调性宫缩过强痉挛性狭窄环22子宫体子宫颈子宫峡部宫颈外口解剖学内口组织学内口子宫上段子宫下段生理缩复环病理缩复环非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫子宫下段及生理与病理缩复环的形成生理缩复环临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴病理缩复环产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓子宫体子宫颈子宫峡部宫颈外口解剖学内口组织学内口子宫上段子宫23子宫痉挛性狭窄环子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆第三产程常造成胎盘嵌顿子宫痉挛性狭窄环24非协调性宫缩过强的处理预防为主抑制宫缩杜冷丁、硫酸镁分娩方式的选择宫缩缓解、胎心正常------自然分娩或经阴道手术助产宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环------尽早行剖宫产已胎死宫内-----先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则非协调性宫缩过强的处理预防为主25宫缩过强对母儿的影响

对产妇的影响软产道裂伤羊水栓塞产程停滞产后出血、感染手术产率增加

对胎儿的影响胎儿宫内窘迫新生儿窒息胎死宫内宫缩过强对母儿的影响对产妇的影响对胎儿的影响26第二节产道异常（Birthcanalabnormality）第二节产道异常27骨产道异常骨盆平面主要径线狭窄骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆倾斜度异常软产道异常先天发育异常阴道横隔、纵隔、双宫颈等软产道疤痕盆腔肿瘤合并妊娠产道异常的分类骨产道异常产道异常的分类28骨产道异常（pelvicabnormality）狭窄骨盆骨盆形态异常骨盆径线异常骨产道异常（pelvicabnormality）狭窄骨盆29狭窄骨盆分类临床表现诊断母儿影响处理狭窄骨盆分类30

狭窄骨盆的分类入口平面狭窄中骨盆－骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄-均小骨盆畸形骨盆狭窄骨盆的分类入口平面狭窄31扁平型骨盆狭窄最常见特点：入口前后径缩短，横径正常骶耻外径＜18cm

入口前后径＜10cm

对角径＜11.5cm骨盆入口平面狭窄扁平型骨盆狭窄最常见骨盆入口平面狭窄32骨盆入口平面狭窄的分级测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ级临界性狭窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ级相对性狭窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝骨盆入口平面狭窄的分级测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正33胎头浮、尖腹或悬垂腹跨耻征可疑（I度和II度狭窄时）跨耻征阳性（III度狭窄时）胎先露异常：臀先露、肩先露、面先露、不均倾产程延长：潜伏期和活跃早期脐带脱垂或先露入口平面狭窄的临床表现胎头浮、尖腹或悬垂腹入口平面狭窄的临床表现34跨耻征跨耻征35伴跨耻征阳性绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产伴跨耻征可疑阳性相对性骨盆入口狭窄：短期试产，产程进展不良或出现胎儿窘迫征象，及时剖宫产入口平面狭窄的处理入口平面狭窄的处理36多见于男性型或类人猿型骨盆中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现骨盆测量:骨盆壁内聚,坐骨棘突出,坐骨切迹小，耻骨弓角度小临界性狭窄

坐骨棘间径=10cm坐骨结节间径=7.5～8cm相对性狭窄坐骨棘间径=8.5～9.5cm坐骨结节间径=6.0～7.0cm绝对性狭窄坐骨棘间径≤8cm坐骨结节间径≤5.5cm中骨盆－骨盆出口平面狭窄多见于男性型或类人猿型骨盆中骨盆－骨盆出口平面狭窄37临床表现继发性宫缩乏力持续性枕后位或枕横位活跃期和第二产程延长及停滞颅骨重叠厉害，易发生胎儿颅内出血或头皮血肿持续性胎头压迫致组织坏死－直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘，甚至子宫破裂中骨盆－骨盆出口平面狭窄临床表现中骨盆－骨盆出口平面狭窄38处理轻度狭窄胎方位异常：徒手转胎位或产钳助产继发性宫缩乏力：缩宫素明显狭窄：剖宫产中骨盆－骨盆出口平面狭窄处理中骨盆－骨盆出口平面狭窄39均小骨盆：每个平面径线<正常值2cm为均小骨盆均小骨盆

处理

胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产均小骨盆：每个平面径线<正常值2cm为均小骨盆均小骨盆40畸形骨盆偏斜骨盆畸形骨盆畸形骨盆偏斜骨盆畸形骨盆41处理应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析。凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩。畸形骨盆处理畸形骨盆42子宫下段形成及宫口扩张

软产道子宫下段形成及宫口扩张软产道43（一）外阴异常

1会阴坚韧2外阴水肿

3外阴疤痕（二）阴道异常

1产道横隔2阴道纵隔

3阴道狭窄4阴道尖锐湿疣

5阴道囊肿和肿瘤（三）宫颈异常

1宫颈外口粘合2宫颈水肿

3宫颈坚韧4宫颈疤痕

5宫颈癌6宫颈肌瘤（四）子宫下段异常

1前次剖宫产疤痕2子宫肌瘤软产道异常软产道异常44第三节胎位异常第三节胎位异常45胎头位置异常胎产式异常持续性枕横(后)位面先露胎头高直位前不均倾位臀先露肩先露复合先露胎位异常

胎头位置异常胎产式异常持续性枕横(后)位面先露胎头高直位前不46异常胎先露面先露额先露臀先露肩先露异常胎先露面先露额先露臀先露肩先露47复合先露面先露持续性枕后位胎儿脑积水复合先露面先露持续性枕后位胎儿脑积水48正枕前正枕后耻骨联合骶骨后囟前囟

枕先露正枕前正枕后耻骨联合骶骨后囟前囟枕先露49持续性枕后位及枕横位定义临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难持续性枕后位及枕横位定义50病因骨产道异常胎头俯屈不良宫缩乏力头盆不称其他:前置胎盘影响对分娩活跃期和第二产程延长胎头下降时间延长对产妇继发性宫缩乏力增加手术产率,侧切伤口延长及其他软产道撕裂增加产后出血可能对胎儿胎儿窘迫新生儿窒息持续性枕后位及枕横位病因影响持续性枕后位及枕横位51阴道试产:无明显产道狭窄和头盆不称催产素加强宫缩自然经阴道分娩(良好的俯屈后)徒手旋转胎头出口产钳(俯屈不良时)剖宫产:巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时持续性枕后位及枕横位阴道试产:无明显产道狭窄和头盆不称持续性枕后位及枕横位52持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位53

胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口胎头高直位胎头高直位54病因骨盆狭窄早产多产处理：期待在分娩过程中,多数自然俯屈为枕先露,少数继续仰伸成为面先露.如果胎儿不是很小,若不继续俯屈,很可能发生难产胎头高直位病因胎头高直位55矢状缝矢状缝偏骨盆后部矢状缝偏骨盆前部正常前不均倾后不均倾前不均倾矢状缝矢状缝偏骨盆后部矢状缝偏骨盆前部正常前不均倾后不均倾56原因头盆不称扁平骨盆骨盆倾斜度加大腹壁过分松弛悬垂腹治疗前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产

前不均倾

原因前不均倾57面先露面先露58如颏后位不能转至颏前位，而成为持续性颏后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分娩Dangerous面先露如颏后位不能转至颏前位，而成为持续性颏后位时，足月活胎不能经59臀先露形成原因胎儿活动空间大：羊水过多、腹壁松弛（经产妇）胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等

臀先露臀先露形成原因臀先露60分类单臀先露（腿直臀位）完全臀先露（混合臀位）不完全臀先露臀先露分类臀先露61臀先露对母儿的影响对母体的影响

容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会易致宫缩乏力及产后出血对胎儿及新生儿的影响脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息后出头困难，可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产

臀先露对母儿的影响对母体的影响62妊娠期自然转至头位胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位术分娩期择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重＞3500克或胎儿双顶径＞9.5cm、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。决定经阴道分娩的处理

臀先露的处理妊娠期臀先露的处理63臀位助产术（1）堵臀位助产术（1）堵64臀位助产术（2）协助胎臀娩出协助下肢娩出臀位助产术（2）协助胎臀娩出协助下肢娩出65臀位助产术（3）协助躯干娩出协助上肢娩出臀位助产术（3）协助躯干娩出协助上肢娩出66膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术坐骨棘间径=10cm坐骨结节间径=7.均小骨盆：每个平面径线<正常值2cm为均小骨盆绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产入口前后径缩短，横径正常ThankYou!产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一------总产程不足3小时易致宫缩乏力及产后出血绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产病理缩复环产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓子宫收缩乏力的临床表现、诊断和处理原则胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动臀位助产术（4）助娩胎头膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘臀位助产术（4）助娩胎头67临床表现忽略性（嵌顿性）肩先露病理缩复环子宫破裂

肩先露临床表现肩先露68

胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口复合先露胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口复合先露69异常分娩的诊治要点产时诊断产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一应严密观察产程进展，及时发现异常情况异常分娩的诊治要点70可能经阴道分娩的异常分娩的处理若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。潜伏期延长首选治疗性休息，应用镇静剂。活跃期延长及停滞在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产2～4小时。第二产程延长高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压，也可以滴注缩宫素可能经阴道分娩的异常分娩的处理若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上71难以经阴道分娩的异常分娩的处理产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术难以经阴道分娩的异常分娩的处理产程中一旦发现胎头高直位、前不72骨盆明显狭窄；胎位异常：肩先露、足先露、高直后位、前不均倾、颏后位

巨大胎儿、联体胎儿；胎儿窘迫：S≤+2，宫口未开；先兆子宫破裂。

协调性子宫收缩乏力（无明显头盆不称）剖宫产人工破膜+缩宫素

无进展

有进展

持续性OP、OT

经阴道自然分娩

徒手转胎头为OA

阴道助产术

骨盆明显狭窄；巨大胎儿、联体胎儿；73ThankYou!ThankYou!74宫缩乏力协调性（低张性）原发性不协调性（高张性）继发性协调性不协调性急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）、病理缩复环（有阻力时）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）宫缩过强产力异常的分类宫缩乏力协调性原发性不协调性（高张性）继发性协调性不协调性急75协调性（低张性）

节律性正常对称性正常极性正常检查子宫体隆起不明显产程延长或停滞

不协调