输液反应与过敏反应分析课件

围术期发热：

输液反应、过敏反应or恶性高热？

围术期发热：

输液反应、过敏反应or恶性高热？

患者，男，79岁，因「腰背部疼痛6天，活动受限」于2016.1.7入住骨科。入院诊断：第12胸椎压缩性骨折。1月9日上午在静滴「骨瓜提取物」时（才刚输了20ml）突然出现畏寒寒战，恶心呕吐，随后出现呼吸困难，血压达174/117mmHg，心率90次/分，体温38.3℃，氧饱和度78%，急予面罩吸氧、地塞米松5mg静推，补液对症治疗。后患者转至ICU治疗，并于1月11日9：00出现神志不清，家属放弃治疗，自动出院。治疗经过详见丁香园论坛。有人认为是输液反应，理由：同一病区有两个病患同时出现症状。患者事后血培养已经提示革兰阴性菌生长；

过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等。而输液反应绝大部分表现为寒颤，体温骤升，过敏反应引起的药物热，发生比较缓慢，不停药则顽固。患者，男，79岁，因「腰背部疼痛6天，活动受限」于2定义输液反应，广义上包括最常见的致热源反应（发热反应）、过敏反应（过敏性休克、血清样反应）、循环负荷过重（心力衰竭、肺水肿）、空气栓塞、血管迷走性晕厥（晕针）、静脉炎（化学性、感染性）、菌血症或败血症等；而临床狭义上的输液反应仅仅指致热源反应（发热反应）。定义输液反应，广义上包括最常见的致热源反应（发热反应）、过敏药物过敏反应是异常的免疫反应，仅发生于少数人。药物过敏反应的发生与人的过敏体质有关，与所用药物的药理作用及用药剂量无关，基本原因在于抗原抗体的相互作用。临床表现可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征等，严重者可发生过敏性休克而危及生命。药物过敏反应是异常的免疫反应，仅发生于少数人。药物过敏反应的恶性高热（MalignantHyperthermia，MH）是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环障碍的代谢亢进危象。一般认为多有恶性高热家族史，及肌肉细胞存在遗传性生理缺陷。恶性高热（MalignantHyperthermia，M输液反应与药物过敏反应，如何来鉴别？发热反应是最常见的输液反应，下面是发热反应与药物过敏反应的鉴别要点：输液反应与药物过敏反应，如何来鉴别？发热反应是最常见的输液反发热反应的病因因输入致热物质引起，多由于：（1）输液瓶清洁灭菌不彻底；（2）输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良；（3）输液器及各种用具消毒不严或被污染；（4）输液过程中未能严格执行无菌操作所致。发热反应的病因因输入致热物质引起，多由于：临床表现多发生于输液后数分钟至1小时，也有发生在2～4小时内，一般持续约0.5～1小时。主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之出现高热，体温可达40℃以上，可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤苍白、血压下降、休克甚至死亡。临床表现多发生于输液后数分钟至1小时，也有发生在2～4治疗1.立即停止输液，但不能撤除输液针或导管，要立即更换输液器；2.予地塞米松5～10mg（小儿0.25～0.3mg/kg.次）静滴或静注，或应用氢化可的松100～200mg静滴，或予苯海拉明、扑尔敏肌注；3.伴有呼吸困难者应予吸氧；4.烦躁不安者可给予镇静剂；治疗1.立即停止输液，但不能撤除输液针或导管，要立即更换输5.寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗。山莨菪碱（654-2）是有效的治疗药物，静脉应用20～30mg（小儿每次0.3mg/kg.次）可迅速缓解热原反应，其治疗机制为改善微循环，缓解组织缺氧，同时也有利于热原的清除。对输液器具及所输注液体的处理：应将输液器具及所输注的液体尽快送检验科进行热原检测及细菌学培养。5.寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗。山莨菪碱（发生输液反应应急流程图发生输液反应应急流程图过敏性休克治疗过敏性休克是严重的过敏反应，其发病突然、难以预见。过敏性休克与其他类型休克不同之处，在于其会发生急性喉头水肿、气管痉挛、分泌物增多、肺泡内出血、非心源性高渗出性的肺水肿等一系列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。过敏性休克治疗过敏性休克是严重的过敏反应，其发病突然、难以预第1步：切断过敏原。可引起过敏性休克的药物种类很多，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等等。第2步：保证呼吸道通畅。给予4～5L/min高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时气管插管或气管切开。第3步：肾上腺素来帮助。肾上腺素肌注，剂量0.2～0.5mg（1：1000），小儿剂量酌减，每15～20分钟重复给药一次，直到临床症状改善。切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释！若不稀释，则患者很有可能被「秒杀」。第1步：切断过敏原。可引起过敏性休克的药物种类很多，如抗第4步：建立静脉通路补液。尽快建立静脉输液通路，第一时间静推地塞米松5～10mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松200～400mg或甲泼尼龙80～120mg缓慢静滴。当收缩压降至80mmHg以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素，用1～2mg去甲肾上腺素加入100ml液体中，以4-10μg/min的速度滴入。或给予间羟胺10～40mg加入100ml液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（5～20mcg/kg/min）。应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。第4步：建立静脉通路补液。第5步：辅助用药

通常肌注异丙嗪25-50mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml抗过敏治疗。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或地氯雷他定10mg。需要注意的是，10%葡萄糖酸钙注射液需要用等量的5%-25%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过5ml，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。第5步：辅助用药

过敏性休克抢救流程图过敏性休克抢救流程图恶性高热（MalignantHyperthermia，MH）是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环障碍的代谢亢进危象。一般认为多有恶性高热家族史，及肌肉细胞存在遗传性生理缺陷。即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。恶性高热（MalignantHyperthermia，M恶性高热（MalignantHyperthermia，MH）患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。恶性高热（MalignantHyperthermia，MMH易感者常伴发有以下的疾病或症状，如：中央轴空病（CentralCoreDisease,CCD）、肌营养不良、先天性骨关节畸形（先天性脊柱侧弯）以及肌肉痉挛、睑下垂、斜视等MH易感者常伴发有以下的疾病或症状，如：中央轴空病（Cen发病机制恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。发病机制恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主致病基因目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，即：19q12～q13.2上RYR1基因；1q32上CACNA1S基因；7q11.23-21.1上编码L型钙离子通道a2/d亚单位基因；17q11.2-q24上编码钠离子通道基因；5p及3q13.1位点上的基因。但目前被明确的致病基因只有RYR1基因和CACNA1S基因。致病基因目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，即：19q基因突变导致了骨骼肌细胞膜上RYR1异常。RYR1的结构改变，则使得细胞膜上钙离子通道持续开放，钙离子持续、大量外流，远远超过细胞膜等处能量泵的摄取能力，从而导致肌肉持续收缩，大量ATP使用，导致高热。ATP耗竭导致骨骼肌细胞膜破裂，释放钾，肌酸，肌红蛋白，并最终导致肌肉僵直。基因突变导致了骨骼肌细胞膜上RYR1异常。RYR1的结构典型临床表现突然发生的高碳酸血症体温急剧升高，可达45℃～46℃，酸中毒，骨骼肌僵直，血钾增高，心动过速，血压异常，呼吸急促，意识改变，出汗，外周白细胞增高，酶学改变：肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脱氢酶(LDH）、谷草转氨酶(GOT）等均可上升其发作非常突然,可在手术室或在复苏室发生,经过凶猛,病情恶性发展。典型临床表现突然发生的高碳酸血症体温急剧升高，可达45℃～4临床诊断根据典型的临床表现结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白）排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等临床诊断根据典型的临床表现结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸临床诊断标准，目前全世界尚无统一.北美以1994年Larach等提出的恶性高热评分（高热评分（ClinicalGradingScale(CGS)）为依据。临床诊断标准，目前全世界尚无统一.高热评分（ClinicalGradingScale）(CGS)高热评分（ClinicalGradingScale）(以上每项只可记一个最高分以上每项只可记一个最高分MH可能性分析MH可能性分析1988盛生等提出日本国MH标准。依据体温的不同分为：剧症型（fulminant-MH,f-MN）；亚型（abortive-MH,a-MH）1988盛生等提出日本国MH标准。（1）f-MH

a.体温>40℃b.体温每15min升高0.5℃最高体温在38℃以上。

以上符合一条，并有其他下列症状：

肌强直（含咬肌强直）

原因不明的心动过速，血压变化，心律失常

低氧血症

重度呼吸性、代谢性酸中毒

肌红蛋白尿LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+↑

异常出汗

新出血倾向（1）f-MH

a.体温>40℃(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上。a-MH考虑为f-MH的前期状态，两者有类似和不同点，其差异为：PaCO2f-MH比a-MH明显低，f-MH者未见有PaCO2>100mmHgPH、BE，f-MH显著降低；血清K+、肌红蛋白，f-MH明显高(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上。(3)盛生法与CGS法相比，有不同处需商榷：1）盛生法以“体温”作为重点，而CGS法体温仅为15（或10）分；2）CPK值发病后1～2日才达最高值，而记分达15分；3）CGS法中异常窦性心动过速仅为3分,f-MH中90%有窦速。4）f-MH中50%无咬肌强直，但CGS法中与体温同样为15分。(3)盛生法与CGS法相比，有不同处需商榷：确诊金标准：咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验。接受检查的对象包括：临床上高度怀疑恶性高热的患者、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现咬肌痉挛者。北京协和医院麻醉科现在已经可以进行该项检查。确诊金标准：咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验。接受检查的对象包括需要指出的是:最早出现异常即最敏感的指标是呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的增高。PETCO2的升高往往先于体温升高。需要指出的是:最早出现异常即最敏感的指标是呼气末二氧化碳分监测指标1.中心温度2.导尿管尿量监测3.动脉导管4.中心静脉导管5.呼气末二氧化碳6.血气分析7.肌红蛋白尿8.凝血机制分析监测指标1.中心温度治疗的特效药物丹曲洛林（Dantrolene）是目前治疗MH的唯一特异性药物,它不影响神经肌肉传递或肌肉的电性质,能抑制RYR通道的Ca2+释放,应强调的是尽早使用,因为发生循环衰竭,肌肉血流灌注不佳时,丹曲洛林则不能发挥其作用。治疗的特效药物丹曲洛林（Dantrolene）是目前治疗M恶性高热紧急处理1.给予支持，给予丹曲林

立即停止相关麻醉药及琥珀胆碱，更换新的呼吸环路和贮气囊，纯氧过度通气。更换CO2吸收器，按快速供氧开关清洗呼吸环路至少90秒后加入木炭过滤器。2.快速注射丹曲林2.5mg/Kg，重复单次注射直至ETCO2降低，肌肉痉挛降低或心率降低。对于持续性痉挛的病人，可给>10mg/kg。3.纠正代谢性酸中毒。4.积极降低患者体温。如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注冷盐水及给予药物降温(如冬眠合剂)等。体温以降至38℃为宜恶性高热紧急处理1.给予支持，给予丹曲林5.抗心律失常，不能用钙通道阻滞剂,禁用利多卡因，因可加重MH发作6.监测etco2、血气、血钾、尿量等7.拮抗高钾血症8.保证尿量>2ml/Kg/h9.儿童意外的心跳骤停应首先考虑抗高钾治疗。10.测定CK，每12h一次，直至正常。11.ICU监测36h，以免复发。5.抗心律失常，不能用钙通道阻滞剂,禁用利多卡因，因可加重如缺乏丹曲洛林可用普鲁卡因胺15mg／kg缓慢静滴。其他治疗：一旦怀疑MH，应立即停止所有可疑麻醉药物和其他药物的使用，如怀疑和吸入麻醉药有关，则