病历质量培训试题及答案

病历质量培训试题及答案病历书写规范测试题姓名：__________科室：__________日期：__________分数：__________一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确？(D)A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确？(D)A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是？(E)A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是？(A)A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容？(B)A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是？(D)A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求？(A)A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为？(D)A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是？(D)A.您心前区痛放射到左肩区吗？B.你右上腹痛反射到右肩痛吗？C.解大便有里急后重吗？D.你觉得主要是哪里不适？E.腰痛反射到大腿内侧痛吗？10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成？(A)A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指？(B)A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于？(C)A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于？(D)A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史A.疾病名称B.病情严重程度C.治疗方案D.可能的并发症E.预后情况8.医疗纠纷的解决方式包括（ABCDE）A.调解B.仲裁C.诉讼D.协商E.行政复议9.医疗事故的分类包括（ABCD）A.误诊B.误治C.漏诊D.延误诊治10.医疗事故的处理程序包括（ABCDE）A.立即救治B.停止损害C.报告有关部门D.调查处理E.赔偿处理8.定期医患沟通至少包括门诊沟通、入院沟通、住院期间沟通和出院沟通。9.会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、阶段小结和出院小结应另立专业书写。10.胃大部切除、胃癌手术、食道癌手术和较重难度大的手术应具术前讨论记录。11.交班记录本应记录一级护理的病人、危重病人、病情可能变化的病人和当天术后的病人的病情及诊疗意义。12.现病史内容包括发病情况主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果和与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果。13.使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号和使用数量。14.死亡病例讨论记录，讨论的内容包括疾病的诊断、疾病的治疗、死亡原因和死亡诊断。15.输血治疗知情同意书，记录的内容包括住院病历号、诊断、输血指征、输血前有关检查和医师签名并填写日期。16.问病史询问咳嗽时应当注意询问性质、发生与加剧的时间、气候变化对症状的影响、体位改变与咳嗽、咳痰的关系和持续的时间。17.问病史询问腹痛时应当注意部位、性质、有无节律性、周期性和放射痛、缓解因素、疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系和发生时间。18.问病史询问胸痛时应当注意开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位、与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。19.非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染、是否集体发病、有无使用某种药物，药物的剂量和用法、中毒前后心理状况和精神状态以及中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。20.乳房查体时应当注意两侧乳房和乳头的对称度、肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动以及局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变。D.观察乳房有无溃疡、分泌物的性质，乳头是否凹陷和有无溢液。E.检查腋下和锁骨上的淋巴结是否肿大，包括部位、数目、大小、质地和移动度。21.对于损伤部位，需要注意以下几点：（ABCDE）A.观察伤口的形状、大小、深度和污染程度。B.检查伤口裸露组织的活力。C.观察是否有活动出血和异物存留。D.检查伤口周围是否有淤血、水肿和皮下积气。E.观察受伤肢体的功能和血液循环情况。22.对于烧伤创面，需要注意以下几点：（ABCDE）A.观察部位，有无水泡以及水泡的特点。B.检查裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化，有无栓塞血管。C.观察创面是否有异物和污染，以及分泌物的性质。D.检查焦痂的完整性，是否有积脓或积液。E.观察肉芽创面的肉芽健康状况，包括清洁度、颜色、水肿等，以及肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。23.对于外科感染，需要注意以下几点：（ABCDE）A.观察感染部位是否肿胀、发红，范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，以及是否有肢体功能障碍。B.检查感染伤口是否有脓性分泌物，以及分泌物的性质和气味。C.观察伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，以及是否有捻发。D.检查区域淋巴结是否肿大和压痛。E.观察是否有全身感染的临床表现。三、判断题1.当法定代理人或被授权人无法及时签字时，医疗机构负责人或授权的负责人可以签字。（正确）2.如果实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况，应当告知患者近亲属并记录。（正确）3.每次输血都需要签署输血治疗知情同意书。（错误）4.每次输注的血液类型和有无输血反应都需要记录在病程记录中。（正确）5.试用期人员书写的医嘱需要经过所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。（正确）6.对患者的一切处置都需要写遗嘱。（错误）7.每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。（错误）8.在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（正确）9.治愈是指疾病症状完全消失，功能恢复正常。（错误）10.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。（正确）11.对具有生命危险的患者的抢救必须有抢救记录。（正确）12.超医保范围用药需要签写知情同意书。（正确）13.无法开展治疗的情况下，应当劝告患者转诊。（正确）14.如果患者不愿签署意见书，必须在病历中记录告知的过程，并在必要时请见证人签字。15.重整的医嘱必须由原下医嘱的医师签字。16.从事处方调剂工作的人员必须具备药学专业技术职务任职资格。17.处方必须清晰易读，不得涂改。如有涂改，需医师签字。18.药品的用法用量应按照药品说明书规定的常规用法用量使用。如果需要超剂量使用，必须注明原因并再次签名。19.除特殊情况外，处方单一般不注明临床诊断。20.处方开具后的空白处必须画一斜线以示处方完毕。21.处方开具当日有效。如果需要延长有效期，开具处方的医师必须注明有效期限。但有效期最长不得超过5天。22.病危病例指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。23.疑难病例指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。24.所有患者术前均应进行术前讨论。25.对于疑难重大手术，应邀请麻醉医师参与讨论。26.并非所有死亡病例都需要记录讨论。27.所有记录必须由书写医师亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。28.重症病例病情严重，如不尽早正确干预，就会进行性加重，出现危及生命情况。四、填空题1.交班记录应在交班前由交班医师书写完成。内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、入院检体、入院诊断、诊疗经过、目前检体、目前诊断、诊疗措施和注意事项。2.接班记录应在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关症状和体征，力求简明扼要，避免过多重复，着重记录今后的诊断、治疗计划和注意事项。3.处方是由注册的执业医师和执业助理医师为患者开具的，药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。4.每张处方不得超过5种药品。