神经源性膀胱康复评定与治疗版课件

脊髓损伤（spinalcordinjury）

美国：40/106日本：39.4/106台湾：56.1/106北京：60/106脊髓损伤（spinalcordinjury）膀胱功能障碍对SCI患者的影响降低生活质量（qualityoflife）降低生存寿命（lifetime）第一次世界大战：39.8%

唐山大地震：49%~66%

肾功能衰竭(renalfailure)

！膀胱功能障碍对SCI患者的影响降低生活质量（quality神经源性膀胱上尿路损害神经源性膀胱上尿路损害SCI神经源性膀胱的主要分型Spastic痉挛Flacid弛缓SCI神经源性膀胱的主要分型Spastic痉挛康复治疗目标康复目标：重建平衡膀胱（4～6m）平衡膀胱：无梗阻无泌尿系感染低残余尿（<100ml）低压储尿（<40cmH2O）康复治疗目标康复目标：重建平衡膀胱（4～6m）SCI神经源性膀胱的诊断与评定临床及神经学诊断尿流动力学检查上尿路的状态SCI神经源性膀胱的诊断与评定临床及神经学诊断临床及神经学诊断ClinicalneurologicalexaminationClinicalurologicalexaminationUrineanalysisBloodanalysis肛门括约肌和会阴部肌肉的自主控制临床神经学检查临床泌尿学检查尿液检查血液检查临床及神经学诊断Clinicalneurological膀胱安全压力≤40厘米水柱脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，下尿路功能障碍的类型不能仅通过神经系统检查预测，应通过尿动力学检查进行评定（IntermittentCatheterization，IC）microsurgicalanatomicalstudiesFinetech-BrindleySystem导净膀胱内残余尿，冲入生理盐水（37℃）至安全容量的60～70％；材料和方法

MATERIALSANDMETHODS触发点排尿：牵拉耻骨上、会阴部、大腿内尿液镜检≤WBC:10个/HP充盈性膀胱测压时膀胱感觉膀胱功能障碍对SCI患者的影响充盈性膀胱测压时膀胱感觉材料和方法

MATERIALSANDMETHODS排尿量>200ml，残余尿量<200ml，tid脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，下尿路功能障碍的类型不能仅通过神经系统检查预测，应通过尿动力学检查进行评定Flacid弛缓材料和方法

MATERIALSANDMETHODS药物治疗包括肉毒毒素20世纪40年代末Guttmann对下尿路功能进行具体诊断，光有病史和普通临床检查是不够的！尿流动力学检查：是诊断和判断预后的基石膀胱安全压力≤40厘米水柱但是膀胱安全压力≤40厘米水柱对下尿路功能进行具体诊断，光有病史神经源性膀胱康复评定与治疗版课件标准尿流动力学检查设备标准尿流动力学检查设备20世纪40年代末Guttmann获得电刺激控制的主动排尿1971Lapides◆显微解剖学研究（microsurgicalobservation）Finetech-BrindleySystem解除反射性膀胱收缩，增加膀胱容量高选择性切断主要传导膀胱逼尿肌与尿道括约肌的神经小束，既改善膀胱痉挛，又改善逼尿肌与括约肌失调状态通过显微解剖及电刺激可以区别SD大鼠S1后根主要传导膀胱逼尿肌或阴茎海绵体的不同小束尿流动力学检查：是诊断和判断预后的基石获得电刺激控制的主动排尿最适合的病人：协调的括约肌，膀胱收缩容易触发，收缩期压力不高，收缩时间足够长，无尿失禁骶神经前根电刺激器

Finetech-BrindleySystem骶神经前根电刺激器

Finetech-BrindleySystem适合病人：膀胱排空过程容易且压力低，注意：训练期间如有头痛、面红、大汗淋漓等不适，或膀胱内压居高不下，则须立即停止训练骶神经前根电刺激器

Finetech-BrindleySystem高选择性切断主要传导膀胱逼尿肌与尿道括约肌的神经小束，既改善膀胱痉挛，又改善逼尿肌与括约肌失调状态监测指标：尿常规，中段尿细菌培养获得电刺激控制的主动排尿导净膀胱内残余尿，冲入生理盐水（37℃）至安全容量的60～70％；排尿量>200ml，残余尿量<200ml，tid药物治疗包括肉毒毒素尿流动力学检查对脊髓损伤患者的作用

评价逼尿肌和尿道外括约肌的功能及相互间的协调机能寻找最佳的安全的膀胱排空方式选择治疗方法及疗效评价

20世纪40年代末Guttmann尿流动力学尿动力学观察指标充盈性膀胱测压时膀胱感觉

1逼尿肌功能

23排尿期尿道功能

4充盈性膀胱测压时顺应性尿动力学观察指标充盈性膀胱测压时膀胱感觉1逼尿肌功能23神经源性逼尿肌过度活动神经源性逼尿肌过度活动逼尿肌无力逼尿肌无力逼尿肌无收缩逼尿肌无收缩逼尿肌-括约肌协同失调逼尿肌-括约肌协同失调SCI神经源性膀胱的诊断与评定脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，下尿路功能障碍的类型不能仅通过神经系统检查预测，应通过尿动力学检查进行评定对于不同类型的下尿路功能障碍，应该以尿流动力学检查结果作为治疗方案选择的依据SCI神经源性膀胱的诊断与评定脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，康复治疗方法膀胱功能重建人工尿道括约肌骶神经根电刺激器置入人工反射弧的建立辅助训练及治疗方法膀胱排尿训练视觉反馈排尿训练膀胱、腰骶区电刺激盆底肌电刺激/生物反馈康复治疗方法膀胱功能重建辅助训练及治疗方法留置导尿注意尿管的方向以防尿道内压疮留置导尿注意尿管的方向以防尿道内压疮间歇/清洁导尿20世纪40年代末Guttmann

——间歇性导尿

（IntermittentCatheterization，IC）1971Lapides——清洁导尿间歇/清洁导尿20世纪40年代末Guttma间歇性导尿适应证患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿尿液镜检≤WBC:10个/HP无发热无持续菌尿出现监测指标：尿常规，中段尿细菌培养间歇性导尿适应证逼尿肌-括约肌协同失调通过显微解剖及电刺激可以区别SD大鼠S1后根主要传导膀胱逼尿肌或阴茎海绵体的不同小束Finetech-BrindleySystemFlacid弛缓——间歇性导尿◆显微解剖学研究（microsurgicalobservation）最适合的病人：协调的括约肌，膀胱收缩容易触发，收缩期压力不高，收缩时间足够长，无尿失禁降低生存寿命（lifetime）Flacid弛缓尿流动力学检查对脊髓损伤患者的作用降低生活质量（qualityoflife）Flacid弛缓骶神经前根电刺激器

Finetech-BrindleySystem◆电生理学研究（eletrostimulation）Finetech-BrindleySystem适合病人：膀胱排空过程容易且压力低，第一次世界大战：39.——间歇性导尿导净膀胱内残余尿，冲入生理盐水（37℃）至安全容量的60～70％；膀胱安全压力≤40厘米水柱排尿量>200ml，残余尿量<200ml，tid导净膀胱内残余尿，冲入生理盐水（37℃）至安全容量的60～70％；操作要点饮水量：1500～2000ml（最好100～125ml/h）导尿次数排尿量>100ml，残余尿量<300ml，qid排尿量>200ml，残余尿量<200ml，tid残余尿量<100ml或<膀胱容量的20％，停止导尿膀胱容量应<500ml间歇性导尿逼尿肌-括约肌协同失调操作要点间歇性导尿间歇性导尿

首选的治疗IC间歇性导尿 首选的治疗IC清洁导尿No－touchtechnique清洁导尿No－touchtechnique膀胱排尿训练的评价触发点排尿：牵拉耻骨上、会阴部、大腿内侧毛发，挤压阴茎，刺激肛门等存在潜在危险最适合的病人：协调的括约肌，膀胱收缩容易触发，收缩期压力不高，收缩时间足够长，无尿失禁膀胱排尿训练的评价触发点排尿：牵拉耻骨上、会阴部、大腿内膀胱按压

危险很少使用适合病人：膀胱排空过程容易且压力低，尿失禁及残余尿少膀胱按压危险药物治疗抑制膀胱过度活跃肉毒毒素注射括约肌/逼尿肌药物治疗抑制膀胱过度活跃循证医学评价行为治疗方法辅助用厕

C级证据间歇导尿A级证据药物治疗包括肉毒毒素

A级证据电刺激C级证据

循证医学评价行为治疗方法辅助用厕视觉反馈排尿训练适应证：尿流动力学检查逼尿肌压力低禁忌证：神志不清，不能配合；尿道损伤，尿道内压疮；泌尿系感染视觉反馈排尿训练适应证：尿流动力学检查逼尿肌压力低视觉反馈排尿训练操作程序：行简易膀胱测压，测得膀胱安全容量；导净膀胱内残余尿，冲入生理盐水（37℃）至安全容量的60～70％；尿管与测压管相通，于刻度尺上确定压力零点；用力排尿，据测压管内液面变化控制膀胱内压大小；20次/组，次间充分休息，1组/日注意：训练期间如有头痛、面红、大汗淋漓等不适，或膀胱内压居高不下，则须立即停止训练视觉反馈排尿训练操作程序：视觉反馈排尿训练简易膀胱功能测定设备液体温度（37℃）膀胱安全容量视觉反馈排尿训练简易膀胱功能测定视觉反馈排尿训练视觉反馈排尿训练膀胱、腰骶区电刺激膀胱、腰骶区电刺激Flacid弛缓适合病人：膀胱排空过程容易且压力低，选择治疗方法及疗效评价尿流动力学检查：是诊断和判断预后的基石骶神经前根电刺激器

Finetech-BrindleySystem高选择性切断后可以改变膀胱内压和海绵体内压Finetech-BrindleySystem1971Lapides——清洁导尿第一次世界大战：39.Clinicalneurologicalexamination高选择性切断主要传导膀胱逼尿肌的神经小束，治疗SCI后痉挛性膀胱的同时，保留反射性勃起功能适应证：尿流动力学检查逼尿肌压力低尿液镜检≤WBC:10个/HP适合病人：膀胱排空过程容易且压力低，同样方法可以区别L6后根中主要传导膀胱逼尿肌或尿道括约肌的不同小束材料和方法

MATERIALSANDMETHODS脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，下尿路功能障碍的类型不能仅通过神经系统检查预测，应通过尿动力学检查进行评定排尿量>200ml，残余尿量<200ml，tid注意：训练期间如有头痛、面红、大汗淋漓等不适，或膀胱内压居高不下，则须立即停止训练1971Lapides尿管与测压管相通，于刻度尺上确定压力零点；盆底肌电刺激/生物反馈Flacid弛缓盆底肌电刺激/生物反馈骶神经前根电刺激器

Finetech-BrindleySystem

骶神经前根电刺激器

Finetech-BrindleySy

Finetech-BrindleySystem1976年由英国BrindleyGS(SpinalInjureUnit,RoyalNationalOrthopaedicHospital)研制获得CE，FDA认证在欧洲、美国使用至2000年2000多例

Finetech-BrindleySystem1976年Finetech-BrindleySystem主要作用获得电刺激控制的主动排尿显著降低残余尿量消除膀胱－输尿管反流，降低尿路感染发生率协助排便及阴茎勃起Finetech-BrindleySystem主要作用Finetech-BrindleySystem主要作用（后根切断）解除反射性膀胱收缩，增加膀胱容量解除反射性尿失禁增加膀胱的顺应性，减少上尿路扩张，保护肾功能减少或根除逼尿肌－括约肌协同不良Finetech-BrindleySystem主要作用（后

？

高选择性高选择性骶神经后根切断highlySelective高高选择性骶神经后根切断highlySelecti材料和方法◆显微解剖学研究（microsurgicalobservation）测量各神经束、神经亚束及神经小束的长度、直径及组成数目，观察并总结脊神经后根的显微解剖学特征材料和方法◆显微解剖学研究（microsurgicalo行简易膀胱测压，测得膀胱安全容量；Flacid弛缓注意：训练期间如有头痛、面红、大汗淋漓等不适，或膀胱内压居高不下，则须立即停止训练触发点排尿：牵拉耻骨上、会阴部、大腿内适合病人：膀胱排空过程容易且压力低，20世纪40年代末Guttmann盆底肌电刺激/生物反馈◆显微外科解剖学研究触发点排尿：牵拉耻骨上、会阴部、大腿内◆显微解剖学研究（microsurgicalobservation）解除反射性膀胱收缩，增加膀胱容量——间歇性导尿导净膀胱内残余尿，冲入生理盐水（37℃）至安全容量的60～70％；electrostimulationBloodanalysis降低生活质量（qualityoflife）1976年由英国BrindleyGS(SpinalInjureUnit,RoyalNationalOrthopaedicHospital)研制用力排尿，据测压管内液面变化控制膀胱内压大小；适合病人：膀胱排空过程容易且压力低，消除膀胱－输尿管反流，降低尿路感染发生率Flacid弛缓标准尿流动力学检查设备材料和方法

MATERIALSANDMETHODS

◆电生理研究

electrostimulationSD大鼠30只；分别刺激大鼠排尿反射中枢所在脊髓节段的各脊神经前、后根神经小束；记录膀胱内压（IVP）、尿道灌注压（UPP）和阴茎海绵体内压（ICP）的变化行简易膀胱测压，测得膀胱安全容量；材料和方法

MAT结果

RESULTS

◆显微外科解剖学研究

microsurgicalanatomicalstudies

神经束：1-2束神经亚束：3-6束神经小束：3-13束结果

RESULTS◆显微外科解剖学研究结果

RESULTS◆电生理学研究（eletrostimulation）结果

RESULTS◆电生理学研究（eletrostimul结果

RESULTS◆电生理学研究（electrostimulation）结果

RESULTS◆电生理学研究（electrostim研究结论通过显微解剖及电刺激可以区别SD大鼠S1后根主要传导膀胱逼尿肌或阴茎海绵体的不同小束高选择性切断后可以改变膀胱内压和海绵体内压同样方法可以区别L6后根中主要传导膀胱逼尿肌或尿道括约肌的不同小束高选择性切断后可以改变膀胱内压和尿道灌注压研究结论通过显微解剖及电刺激可以区别SD大鼠S1后根主要传导临床意义逼尿肌反射亢进膀胱高选择性切断主要传导膀胱逼尿肌的神经小束，治疗SCI后痉挛性膀胱的同时，保留反射性勃起功能逼尿肌反射亢进，括约肌失调性膀胱高选择性切断主要传导膀胱逼尿肌与尿道括约肌的神经小束，既改善膀胱痉挛，又改善逼尿肌与括约肌失调状态临床意义逼尿肌反射亢进膀胱Thankyou!Thankyou!逼尿肌无收缩逼尿肌无收缩间歇/清洁导尿20世纪40年代末Guttmann

——间歇性导尿

（IntermittentCatheterization，IC）1971Lapides——清洁导尿间歇/清洁导尿20世纪40年代末Guttma间歇性导尿适应证患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿尿液镜检≤WBC:10个/HP无发热无持续菌尿出现监测指标：尿常规，中段尿细菌培养间歇性导尿适应证膀胱、腰骶区电刺激膀胱、腰骶区电刺激膀胱、腰骶区电刺激膀胱、腰骶区电刺激盆底肌电刺激/生物反馈——清洁导尿尿液镜检≤WBC:10个/HP解除反射性膀胱收缩，增加膀胱容量Flacid弛缓高选择性切断后可以改变膀胱内压和尿道灌注压膀胱功能障碍对SCI患者的影响排尿量>200ml，残余尿量<200ml，tidFlacid弛缓对下尿路功能进行具体诊断，光有病史和普通临床检查是不够的！寻找最佳的安全的膀胱排空方式高选择性切断主要传导膀胱逼尿肌与尿道括约肌的神经小束，既改善膀胱痉挛，又改善逼尿肌与括约肌失调状态1971Lapides寻找最佳的安全的膀胱排空方式盆底肌电刺激/生物反馈膀胱安全压力≤40厘米水柱充盈性膀胱测压时顺应性microsurgicalanatomicalstudies膀胱功能障碍对SCI患者的影响（IntermittentCatheterization，IC）（IntermittentCatheterization，IC）膀胱容量应<500ml材料和方法◆显微解剖学研究（microsurgicalobservation）测量各神经束、神经亚束及神经小束的长度、直径及组成数目，观察并总结脊神经后根的显微解剖学特征盆底肌电刺激/生物反馈材料和方法◆显微解剖学研究（micr研究结论通过显微解剖及电刺激可以区别SD大鼠S1后根主要传导膀胱逼尿肌或阴茎海绵体的不同小束高选择性切断后可以改变膀胱内压和海绵体内压同样方法可以区别L6后根中主要传导膀胱逼尿肌或尿道括约肌的不同小束高选择性切断后可以改变膀胱内压和尿道灌注压研究结论通过显微解剖及电刺激可以区别SD大鼠S1后根主要传导？注意尿管的方向以防尿道内压疮神经小束：3-13束适应证：尿流动力学检查逼尿肌压力低Flacid弛缓药物治疗包括肉毒毒素1971Lapides神经小束：3-13束◆显微解剖学研究（microsurgicalobservation）Bloodanalysis适合病人：膀胱排空过程容易且压力低，评价逼尿肌和尿道外括约肌的功能及相互间的协调机能◆显微外科解剖学研究1971Lapides排尿量>200ml，残余尿量<200ml，tid膀胱容量应<500ml充盈性膀胱测压时膀胱感觉导净膀胱内残余尿，冲入生理盐水（37℃）至安全容量的60～70％；electrostimulationFlacid弛缓◆显微外科解剖学研