萍乡市基本医疗保险定岗医师培训材料

..PAGE2.v.XX市根本医疗保险定岗医师管理制度培训材料XX市医疗保险管理局二O一二年目录前言一、医疗保险根本知识〔一〕根本医疗保险制度及覆盖人群〔二〕医疗保险基金及其支付限额〔三〕定岗医师医疗效劳要求〔四〕不纳入根本医疗保险基金支付范围的医疗费用二、就医管理〔一〕身份核对管理1.医疗保险卡的核验2.急诊特殊情况处理〔二〕门诊慢性特殊病管理〔三〕住院管理1.不同级别医院的住院报销比例2.参保人员住院需要个人负担的费用3.参保人员住院诊疗应该遵循的原那么三、药品支付管理〔一〕医疗保险用药范围1.药品目录2.医疗保险药品的限定支付3.不纳入医疗保险用药范围的药品4．医疗保险不支付的中药饮片及药材〔二〕处方用药规定1.用药品种2.处方数量3.处方用药量4.处方有效期四、诊疗工程支付管理〔一〕医疗保险不予支付的诊疗工程1.效劳工程类2.非疾病治疗工程类3.诊疗设备及医用材料类4.治疗工程类5.其它〔二〕医疗保险支付局部费用的工程1.诊疗设备及医用材料类2.治疗工程类五、定岗医师医疗效劳要求六、积分管理七、违规责任八、鼓励制度前言根据省政府办公厅?关于印发2011年全省深化医药卫生体制改革目标任务的通知?〔赣府字[2011]42号〕关于“研究逐步将医疗保险对医疗机构医疗效劳的监管延伸到对医务人员医疗效劳行为的监管〞的精神，按照省人力资源和社会保障厅?XX省根本医疗保险定点医疗机构分级管理实施方法?〔赣人社发[2010]16号〕的有关规定，XX省社会保险管理中心制定了?XX省根本医XX岗医师管理暂行方法?〔赣社保中心函[2011]76号〕。为了进一步发挥根本医疗保险定岗医师〔以下简称医XX岗医师〕管理的作用，加快实现医疗保险监管向医务人员的医疗效劳行为延伸，决定从2012年起在全省范围内全面实施医XX岗医师管理制度。一、建立医XX岗医师制度，实施临床医师医疗保险效劳定岗管理的目的和意义。目前，我市登记注册的临床医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为参保人员提供了较为优质的医疗效劳，保障了人民群众的生命和安康，为我市医疗卫生事业的开展和医疗保险改革作出了应有的奉献。总得来说，绝大局部临床医师都能够认真执行医疗保险、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的根本医疗效劳，为医疗保险基金的合理使用发挥了重要作用。但是，我们也发现，有些临床医师还存在一些不标准的医疗行为，造成了医疗保险基金浪费，增加了参保人员的医疗费用负担，广阔参保人员意见较大。在全市建立统一的医XX岗医师数据库，通过医疗保险信息系统实现信息共享和定岗医师积分互认，对临床医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进展监视管理，一是有利于进一步规范临床医师的医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系；二是有利于控制医疗费用不合理增长，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比拟经济的费用提供比拟优质的医疗效劳，提高医疗保险制度的运行绩效。二、医XX岗医师日常考核的相关内容。1、医疗保险管理局对临床医师发生的医疗费用进展分析和监管，主要监管不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对是否符合入院指征和高费用疾病加强监管。2、对同级同类同科室临床医师的医疗费用及构成进展排名，对排名居前的临床医师进展重点监管。3、跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。三、定岗医师医疗保险效劳管理的奖惩措施。对能够很好地执行医疗保险政策，表现突出的定岗医师及其所在定点医疗机构，医疗保险管理局在一定范围内给予鼓励和表扬。对查实存在违规行为的定岗医师，医疗保险管理局将采取以下措施：一是对其协议期内的积分进展扣减，并进展警告、通报批评，列入重点监管，实时监视其医疗行为；二是对严重违规的临床医师，医疗保险管理局根据赣社保中心函[2011]76号规定，暂停其医疗保险处方权，情节严重的申请卫生行政部门撤消执业资格；三是对发现有犯罪嫌疑的，移送司法机关，追究其刑事责任。同时，定岗医师所在的定点医疗机构应承当相应管理责任，医疗保险管理局将根据情节轻重，采取追款、取消年度分级评定资格和取消定点协议等处理措施。医XX岗医师既是医疗保险基金的使用者，也是医疗保险基金的“第一守门人〞，医疗保险基金的支出绩效很大程度上取决于定岗医师手中的一支笔。我们恳切希望全市医XX岗医师管好手中的这支笔，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，用好有限的医疗保险基金，使参保人员切实享受到经济合理的根本医疗效劳。我们也希望广阔参保人员积极参与定岗医师医疗效劳行为的管理，共同关注、共同维护医疗保险基金的合理使用。一、医疗保险根本知识掌握医疗保险的根本知识是对医XX岗医师的根本要求，也是更好为参保人员进展诊疗效劳的根底。〔一〕根本医疗保险制度及覆盖人群根本医疗保险是为补偿劳动者或社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，它与根本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度，目前包括城镇职工根本医疗保险制度、城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗制度，保障的是社会成员的根本医疗需求。其中，城镇职工根本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳根本医疗保险费，覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗实行个人缴费和政府补贴相结合，覆盖范围分别为城镇非从业居民和农民。〔二〕医疗保险基金及其支付限额根本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人XX〔城镇居民根本医疗保险也称门诊家庭补偿金〕基金组成，统筹基金主要支付符合医疗保险规定的门诊慢性特殊病和住院医疗费用，个人XX主要支付符合医疗保险规定的普通门诊和药店购药医疗费用以及统筹地区规定的有关医疗费用〔城镇居民医疗保险实行门诊统筹后将取消门诊家庭补偿金〕。统筹基金按照“以收定支、收支平衡〞的原那么，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额，其中城镇职工根本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额6万元，结合大病补充医疗保险年度内最高支付限额13万元，城镇职工医疗保险年度内最高支付限额到达19万元；城镇居民根本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额6万元，结合大病补充医疗保险年度内最高支付限额6万元，城镇居民医疗保险年度内最高支付限额到达12万元。〔三〕不纳入根本医疗保险基金支付范围的医疗费用按照?社会保险法?的规定，不纳入根本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括：1.应当从工伤保险基金中支付的。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗工程目录、药品目录和住院效劳标准的，经工伤认定后从工伤保险基金支付，对于该局部费用，根本医疗保险基金不予支付。2.应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，该种情形下产生的医疗费用应由侵权人负担，根本医疗保险基金不予支付。3.应当由公共卫生负担的。公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，到达预防疾病、促进人民群众身体安康所提供的医疗效劳。公共卫生主要由政府提供，主要包括方案免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。但凡现阶段根本公共卫生效劳能向公众免费提供的工程，不作为根本医疗保险基金支付的范围。4.在境外就医的。参保人员因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，根本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购置商业保险的方式解决。此处的“境外〞，包括XX、澳门和XX。二、就医管理就医管理是医疗效劳管理的第一道屏障，直接关系到参保人员的合法权益和医疗保险基金的平衡，就医管理主要涉及到身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理。经治定岗医师应当严格执行医疗保险身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理规定，按照卫生行政部门病历和处方书写规定，用药处方和检查单与病情必须相符，经治定岗医师还应认真询问参保人员的既往疾病诊断、检查和用药等记录，防止重复检查、重复用药。〔一〕身份核对管理1.医疗保险卡的核验参保人员在定点医疗机构就医，定点医疗机构定岗医师及相关工作人员应当在第一时间请其出示医疗保险卡〔证〕。定点医疗机构定岗医师及相关工作人员应当对参保人员的医疗保险卡和XX进展核验。如发现就诊者与所持医疗保险卡身份不符，应拒绝刷卡，并扣押医疗保险卡，及时把有关情况通知医疗保险管理局。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借医疗保险卡。除代配药外，定岗医师不得为持他人医疗保险卡的人员提供医疗效劳并将有关费用纳入医疗保险结算。定点医疗机构工作人员和经治定岗医师未按规定核验医疗保险卡，造成严重失职行为，医疗保险经办机构将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并根据定岗医师管理暂行方法和定点协议规定进展相应处理。2.急诊特殊情况处理参保人员在急诊住院就医时由于病情紧急未携带医疗保险卡〔或者由于医疗保险卡损坏、参保人员待遇封锁或网络异常等〕，无法进展医保刷卡住院，经治医院应及时按医院规定收治，定岗医师和医保出入院结算处都应提醒参保人员本人〔或亲属〕及时〔一般应在48小时内〕进展补刷医疗保险卡，以便把本次就诊产生的未刷卡医疗费用转为医保住院费，告知参保人员否那么此次就医的医疗费用只能先由个人现金支付，但事后报销的程序更繁琐(凭医疗保险卡、出院发票、出院小结和费用明细向医疗保险管理局申请零星)。未尽到告知义务，造成一年发生3起医保患者现金结算出院的，将影响到医保费用的及时结算。〔二〕门诊慢性特殊病管理为减轻特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病参保人员的就医负担，城镇职工根本医疗保险将：〔1〕恶性肿瘤，〔2〕系统性红斑狼疮，〔3〕再生障碍性贫血，〔4〕帕金森氏综合症，〔5〕慢性肾功能衰竭〔尿毒症期〕，〔6〕器官移植后抗排斥治疗；〔7〕精神病，〔8〕血友病，〔9〕二期高血压，〔10〕糖尿病，〔11〕慢性肝炎，〔12〕慢性阻塞性肺气肿，〔13〕脑瘫症，〔14〕心脏病，〔15〕银屑病〔牛皮癣〕，〔16〕痛风，〔17〕甲亢，〔18〕消化性溃疡，〔19〕活动性结核病。城镇居民根本医疗保险将：〔1〕恶性肿瘤；〔2〕系统性红斑狼疮；〔3〕再生障碍性贫血；〔4〕帕金森氏综合症；〔5〕慢性肾功能衰竭〔尿毒症期〕〔6〕器官移植后抗排斥治疗。〔7〕精神病；〔8〕血友病；〔9〕高血压病；〔10〕糖尿病；〔11〕慢性肝炎；〔12〕慢性支气管炎纳入了门诊慢性特殊病管理，门诊慢性特殊病治疗费用原那么上实行单病种年度内限额管理，超过年度限额局部由个人自付。职工医保特殊慢性病门诊起付标准300元，起付标准以上的医保费用报销70%。年度内最高支付限额Ⅰ〔1—6〕类为20000元；Ⅱ〔7—19〕类为6000元。城镇居民医保特殊慢性病门诊起付标准300元，起付标准以上的医保费用补偿50%。年度内最高支付限额Ⅰ〔1—6〕类为15000元；Ⅱ〔7—12〕类为5000元。根据门诊慢性特殊病病种就医需求制定了用药和诊疗工程范围，较好地保障了参保人员的根本就医需求，从根本上减轻了患门诊慢性特殊病参保人员的医疗费用负担。定岗医师不得为参保人员提供虚假的申办门诊慢性特殊病或其他需要的医疗文书〔如?疾病诊断证明?等〕，在日常诊疗中应根据具体病种按照门诊慢性特殊病用药范围和诊疗范围规定为门诊慢性特殊病参保患者开具处方，根据病情和治疗原那么对其进展合理诊疗。〔三〕住院管理1.不同级别医院的住院报销比例根据不同的医院级别，根本医疗保险设置了不同的报销比例，同时为引导参保人员合理分流，减轻参保人员就医负担，根本医疗保险在基层医疗机构的报销比例一般要高于二级和三级医院。职工医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在一级、二级和三级定点医疗机构报销比例分别为在职95%、90%和85%〔退休95%、90%和88%〕，居民医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在一级、二级和三级定点医疗机构报销比例分别为90%、75%和60%，转市外治疗报销50%。2.参保人员住院需要个人负担的费用参保人员住院，个人需负担以下费用：①非医保范围的自费局部金额；②起付标准〔起付线〕以下的金额；③由于使用乙类药品或乙类、丙类诊疗工程导致的个人先行支付局部的金额；④报销比例中个人负担的金额；⑤超过大病补充医疗保险年度限额以上的金额。3.参保人员住院诊疗应该遵循的原那么定岗医师在为参保人员诊疗时应遵循以下原那么：①严格把握入院标准，不得将不符合住院指证的患者收治入院；②严格遵守诊疗标准，做到合理用药、合理诊疗，严格执行一日清单和自费工程告知和签字制度；③及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得成心拖延出院时间，否那么所增加的医疗费由定点医疗机构承当；④为符合转诊转院条件的参保人员办理转诊转院手续，转诊转院原那么上应执行逐级转诊和先省内后省外的原那么；⑤外伤患者就医时，医院应制定制度要求定岗医师及时填写城镇医保外伤住院申报审批表，详细写明伤情〔包括受伤原因、时间和地点等具体情况〕，告知并催促参保人员在入院两个工作日内〔节假日顺延〕与排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明〔包括排除交通事故证明〕一起报医疗保险管理局审核，否那么不得将相关医疗费用纳入医疗保险刷卡报销范围。未履行医保外伤住院告知义务，造成无第三人责任的医保外伤患者个人现金结算的，纳入定点医院年度现金结算出院次数，将影响到医保费用结算。三、药品支付管理为保障参保人员根本医疗用药需求，标准根本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药〞，省人力资源和社会保障厅印发了?XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?〔2010年版〕〔赣人社发[2010]15号〕，医XX岗医师在临床医疗效劳过程中应认真执行。〔一〕医疗保险用药范围1.药品目录医XX岗医师应依据?药品目录?的有关规定〔包括目录范围、限制使用范围和适应症等〕因病施药。?药品目录?分西药、中成药和中药饮片3局部。西药局部和中成药局部所列药品为根本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中，根本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1213个，中成药1082个，民族药47个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种28个，中成药品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。中药饮片局部所列中药饮片为根本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。西药局部和中成药局部根本医疗保险药品分甲、乙类，甲类药品按照参保人员相应医疗保险待遇全额进入报销流程，乙类药品参保人员需先行自付12%后，其余费用再按参保人员相应的医疗保险待遇进入报销流程。西药局部甲类药品品种349个，乙类药品品种864个；中成药局部甲类药品品种154个，乙类药品品种928个。2.医疗保险药品的限定支付?药品目录?“备注〞栏中对局部药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由根本医疗、工伤、生育保险基金支付，如当时病情不符适宜应症限制范围的情况下，使用该药品所发生地费用医疗保险不予支付。具体限定如下：〔1〕“备注〞一栏标有“△〞的药品，是根本医疗保险参保人员住院使用时由根本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。〔2〕“备注〞一栏标为“限工伤保险〞的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于根本医疗保险和生育保险基金支付范围。〔3〕“备注〞一栏标为“限生育保险〞的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于根本医疗保险、工伤保险基金支付范围。〔4〕“备注〞一栏标注“限***和工伤保险〞的，是指符合***情况下发生的医疗费用可由根本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。〔5〕“备注〞一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。〔6〕“备注〞一栏标注为“限二线用药〞的药品，支付时应有使用?药品目录?一线药品无效或不能耐受的依据。3.不纳入医疗保险用药范围的药品以下药品不能纳入根本医疗保险用药范围：〔1〕主要起营养滋补作用的药品；〔2〕局部可以入药的动物及动物脏器，干〔水〕果类；〔3〕用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；〔4〕各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；〔5〕血液制品、蛋白类制品〔特殊适应症与急救、抢救除外〕；〔6〕根本医疗保险规定不予支付的其他药品。4．医疗保险不支付的中药饮片及药材〔1〕单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠〔粉〕、紫河车、各种动物脏器〔鸡内金除外〕和胎、鞭、尾、筋、骨；〔2〕单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆鼓、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜〔生姜、干姜〕、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣〔大枣、酸枣、黑枣〕、栀子、紫苏。〔注：本目录所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片〕〔二〕处方用药规定1.用药品种〔1〕药品使用原那么应符合卫生行政部门相关管理规定；〔2〕每X处方限1至5个品种；〔3〕恶性肿瘤患者，一次门诊限1至6个品种；〔4〕一次门诊不同临床科室不得开具一样药品；〔5〕禁带注射剂出院；〔6〕使用抗菌药物时，须符合?抗菌药物临床应用指导原那么?有关规定。2.处方数量在一个科室门诊就医时，只能开具1X处方；因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两X处方，但药品总量限5个品种以内〔恶性肿瘤患者限6个品种以内〕，其中中成药不得超过3个品种。3.处方用药量〔1〕急诊处方限1至3天用量〔包括西药、中成药、中药汤剂〕。〔2〕门诊西药、中成药的处方量限1至7天用量。〔3〕门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。〔4〕对于局部慢性病〔如高血压、糖尿病、移植后抗排斥等〕诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，经统筹地区医疗保险经办机构同意，门诊处方量可酌情延长至1个月内用量。〔5〕就医参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具一样品种的药品。4.处方有效期处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。各定点医疗机构和医XX岗医师应严格执行医疗保险用药有关规定，不得采用人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。四、诊疗工程支付管理为保障参保人员根本就医需求，省人力资源和社会保障厅印发了?XX省根本医疗保险诊疗工程、医疗效劳设施范围和支付标准目录〔2011试行版〕?〔赣人社发[2011]35号〕，定岗医师在诊疗过程中应严格执行。〔一〕医疗保险不予支付的诊疗工程1.效劳工程类

挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等效劳费；出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗效劳费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。2.非疾病治疗工程类〔1〕各种美容、健美工程以及非功能性整容、矫形手术等。〔2〕各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等工程。〔3〕各种安康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。〔4〕各种预防、保健性的诊疗〔除围产期保健〕等工程。〔5〕医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等工程。

〔6〕膳食费、营养费。3.诊疗设备及医用材料类〔1〕应用正电子发射断层扫描装置〔pet〕、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进展的检查、治疗工程。〔2〕各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。〔3〕各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。〔4〕省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4.治疗工程类〔1〕各类器官或组织移植的人类器官源或组织源；〔2〕除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植；〔3〕近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、o型腿、x型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗；〔4〕气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等工程；〔5〕各种不育〔孕〕症、性功能障碍；毒品、麻醉药品成瘾症等。5.其它〔1〕用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。〔2〕由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、XX犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病〔如梅毒、淋病、夹锐湿疣、软下疳等〕及后遗症。〔3〕不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。〔4〕出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。〔5〕各种科研性、临床验证性的诊疗工程。〔6〕医疗收费中工程不明的其它费用。〔7〕其它未经医疗保险管理部门批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗工程和医用材料。〔8〕未经省物价部门批准的工程。〔二〕医疗保险支付局部费用的工程医疗保险支付局部费用的诊疗工程主要分为两种：医疗保险按比例支付局部费用的工程和医疗保险按定额支付局部费用的工程。医疗保险按比例支付局部费用的工程包括：1.诊疗设备及医用材料类2.治疗工程类3.经XX市人力资源和社会保障局批准同意根本医疗保险支付局部费用的、价格昂贵的其它医疗仪器与设备的检查、治疗工程和医用材料。医疗保险按定额支付局部费用的工程主要是对床位费和局部高价医用特殊材料〔如心脏支架、四肢内固定材料〕进展了最高支付标准的限定，如一日床位费一、二、三级医院分别限价为15元、20元和25元，最高支付标准以下〔含最高支付标准〕的，根据实际费用按根本医疗保险有关规定进入报销流程，最高支付标准以上费用根本医疗保险不予支付。五、定岗医师医疗效劳要求〔一〕熟悉根本医疗保险政策、业务，熟练掌握根本医疗保险药品、诊疗工程、效劳设施范围规定，自觉履行定点效劳协议；〔二〕施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡〔或医疗保险卡〕，做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；〔三〕坚持因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低效劳质量；〔四〕坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；〔五〕严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级〞；〔六〕严格遵守医疗保险药品、诊疗工程和效劳设施目录等政策规定，严格执行病人〔或家属〕告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定；〔七〕严格遵守根本医疗保险的其他政策规定。非定岗医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。六、积分管理出现以下情形一次扣计10分：〔一〕通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；〔二〕为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；〔三〕为参保人员提供医疗效劳过程中，出现明显医疗事故的；〔四〕成心曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；〔五〕以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的。出现以下情形一次扣计5分：〔一〕不执行医疗保险药品、诊疗工程和效劳设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗工程和效劳设施列入医疗保险基金支付范围的；〔二〕将根本医疗保险范围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用，未经批准纳入医疗保险支付范围的；〔三〕挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；〔四〕拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；〔五〕经分析查实人为分解住院的；〔六〕病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；〔七〕违反本方法规定，为非定岗医师签名开具医疗保险处方的。出现以下情形一次扣计1分：〔一〕不核验参保人员医疗保险证和社会保障卡〔或医疗保险卡〕等资料，或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的；〔二〕不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药明显容易形成浪费的；〔三〕医嘱及处方有分解收费、变通收费，滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；〔四〕不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断；经查实将住院病种人为“诊断升级〞的；〔五〕拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点药店购药的；〔六〕对不列入根本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；〔七〕门〔急〕诊、入出院记录不真实、不完整、不标准，就诊配药时病历无记录或书写不标准，无法识别的；〔八〕拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至成心曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；因效劳态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；〔九〕其他违反医疗保险规定的。七、违规责任医疗保险管理局对定岗医师的医疗效劳行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。医疗保险管理局根据核实后的违规情况按照定岗医师管理方法进展扣分，全省各级医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全省定岗医师积分互认。对定岗医师发生的违规情况，