急性肺栓塞心电图SⅠQⅢTⅢ现象的经典与现代观念

急性肺栓塞心电图SⅠQⅢTⅢ现象的经典与现代观念梁;时志城【摘要@@急性肺塞是种见的肺血疾病,病死率高,易误诊、诊.心电图为急肺栓诊治的一重要测手段,对肺栓的诊、鉴诊断疗效观具有分重的临意义.在急性肺栓诸多心电变中,SQⅢTⅢ现象属经典准之一,问世以来一在肺塞诊中发着大作用,并在实践用中得到不断完善拓展.【期名称】《心电与循》【年(卷),期】2011(03)003【总页数】3页(P205-207)【作者】梁群;时志城【作者单位】安徽省执业医师培训基地;230001,安徽医科大学附属省立医院心电,安徽医科大学第四附属医院心电图室【正文语种中文梁群，毕业于安徽医科大学临床医学系，安徽心电学会委员，心电保健专家，安徽省执业医师培训基地教授。已从事医疗工作35年，现任心电图室主任医师，教授，科室主任。主攻方向及技术特长为心脏电生理及复杂、疑难心律失常的诊断。在《中华心律失常学杂志》、《心电学杂志》、《临床心电学杂志》等发表相关心脏电生理论文近30篇。并参与编写中日合作出版的《临床诊断技术篇》心电学部分的相关内容。其研究的《国人心率变异时域法正常参考值及Logistic综合判断方法研究》一文获安徽省科技二等奖。急性肺栓塞是一种常见的心肺血管疾病，病死率高，易误诊、漏诊。心电图作为急性肺栓塞诊治中的一项重要检测手段，对肺栓塞的诊断、鉴别诊断、疗效观察具有十分重要的临床意义。在急性肺栓塞诸多的心电图变化中，SⅠQⅢTⅢ现象属于经典标准之一，问世以来一直在肺栓塞诊断中发挥着巨大作用，并在实践运用中得到不断的完善和拓展。下面就肺栓塞患者出现SⅠQⅢTⅢ心电图变化的机制、特征以及敏感性、特异性等相关问题作一简要回顾和讨论。1935年McGinn和White首次提出急肺栓塞者心电图发SⅠQⅢTⅢ现象，此后的许研究证实这一现的临床应价值，遍被认为急性肺塞的典型心电图表，该种现又称为McGin-White综征[1]。其电图特点除SⅠQⅢTⅢ，常合并性心动速、右束传导阻、右胸导联T倒置、心电轴右偏顺钟向转、肺型P等右心荷加重的种心电表现（图1）。SⅠQⅢTⅢ典型图形由ⅠS波、ⅢQ波及ⅢT波倒置3个部分组成。ⅠS波在发病数小时内即可出现，开始时宽而浅，以后逐渐变为深而窄，可持续数日至数周逐渐消失。一般认为ⅠS波的电压＞0.15mV有诊意义ⅢQ波多呈R或R，现S性Q波标准，即Q波时间多0.04s，电压＜1/4R波，ⅡaVF现QT波呈浅倒置或深倒置，倒置T波有时也可波及整个下壁导[2。SⅠQⅢTⅢ部分表现为非典型图形，包括：仅有ⅢT型无SⅠ加深，或仅有轻微加深；仅表现为SⅠQⅢ型，无TⅢ倒置；呈单纯SⅠ型或Q型。SQⅢ图形原不分楚可机：性栓，循阻力然加起射全动痉右压升急右室。心室张将脏长作向位致S波群向量环发生变化，影响了起始和终末向量，使起始向量向左、后、向上偏移，终末向量向右、后、上移位。QS终成变向右ⅠS，则现Q/q波，T环向左上移位在Ⅲ的表现为T波倒置。由于起始向量向上移位的程度比下壁心肌梗死轻，故Ⅱ往往不出现异常Q波。当栓子发生自溶或经溶栓等治疗，肺动脉部分或全部再通后，肺动脉压下降，心电图又可出现SⅠQⅢTⅢ现象的减轻甚至消失等动态变化，支持这一发生机制。急性肺栓塞严重程度与心电图系列变化呈明显的正相[3，存在一定时序性，心电图在发病后即刻出现改变，随病程的发展演变而呈动态变化，常常呈一过性和多变性。McGinn和te调Ⅲ续时生48h失，成自恢状。Maeta等[5报道则认为SⅠⅢTⅢ变多在肺塞后4d内消失。近来多数文献认为，SⅠQⅢTⅢ型心电图改变在肺栓塞后2周内消失，也有持续时间较长[4。程显声等[5研究急性肺栓塞患者溶栓后心电图的动态改变，结果表明：肺栓塞患者溶栓后SⅠQⅢTⅢ型心电图的主要改变为SⅠ变浅，QⅢ振幅减小或消失，TⅢ倒置变浅或加深。约在溶栓后3～4周Ⅲ减小，QⅢ减，TⅢ变直立。Daniel等[6-7研究提示心电图对肺栓塞时肺动脉栓塞面积大小的判别缺乏定量指标，但当SⅠQⅢTⅢ典型图形出现时往往预示患者发生急性大块肺栓塞，如合并出现右束支传导阻滞和胸前导联T波倒置时，则明确提示肺动脉主干栓塞。特别是胸前导联T波倒置是判别大面积急性肺栓塞最好的心电图预测指标，随着胸前导联T波倒置范围的左移，急性肺栓塞的严重度可能在逐渐增[8]图2）。1.与急性下壁心肌梗死鉴别①急性肺塞者Q波一般仅限于Ⅲ，有时也可见于aVF，且多达不到病理性Q波的诊断标准，而急性下壁心肌梗死在所有下壁导联均可出现病理性Q波；②急性肺栓塞患者ST段轻度抬高，呈“阶梯状”，也可表现为ST段压低，可局限于某个下壁导联，而急性下壁心肌梗死所有下壁导联均出现ST段弓背向上抬高；③急性肺栓塞患者aVR可出现终末R波，而急性下壁心肌梗死aVR为起始r波；④如Ⅰ出现S波，同时呈右束支传导阻滞型则提示肺栓塞，但ⅠS波也偶见于下壁心肌梗死伴左后分支阻滞。此外，心肌梗死引起的右束支传导阻滞图形多见于前壁心肌梗死而非下壁，但下壁心肌梗死合并右心室梗死除外。同时出现肺型P波时也多提示肺栓塞。2.与左后分支阻滞鉴别现别者S°后。3.与心电图正常变异鉴别正常人由于心脏位变化也出现SⅠQⅢT型，但无任何临床现，心也不增，心电长期无化，相检查无异发现[9]。据文献报道，30%～60%的急性栓出现ⅠⅢⅢ化出时较，并于束传阻，生生差的因要电记的间被塞的动级及子小因有。往究示ⅠQT敏性在50%左右，常在两周后消失，而急性肺栓塞的心电图表现多样化，SⅠQⅢTⅢ出现尚见于其它异常或正常变异，特异性较差或几乎无特异[10-12]，故需同时观察心电图变化和相关的临床情况做出判断。总之，心电图出现的SⅠQⅢTⅢ现象在急性肺栓塞的诊断中表现为非特异性和非诊断性，但有许多征象对提示急性肺栓塞有一定价值。当心电图出现SⅠQⅢTⅢ现象，应密切察心图动改变结合床症和其相关床资，有助于做诊断鉴别断，及早疗提帮助。【相文献】[1]黄织,郭继.肺栓塞SⅠQⅢTⅢ心电图的特征及临床意义.临床心电学杂志,2004,13∶213.[2]张海澄.肺栓塞的心电图表现及机制.临床心电学杂志,2003,12∶69.[3]UnllmanE,BradyWJ,PerronAD,etal.Electrocardiographicmanifestationsofpulmonaryembolism.AmJEmergMed,2001,19∶514-519.[4]PanosRJ,BarishRA,WhyeDW.Theelectrocardiographicmanifestationsofpulmonaryembolism.JEmergMel,1988,6∶30.[5]程显声,程芮,马秀.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用.中华心血管病杂志,2001,29∶276.[6]DanielKB,CourtneyM,JeffreyA,etal.Assessmentofcardiacstressfrommassivepulmonaryembolismwith12-leadECG.Chest,2001,120∶474.[7]林加锋,陈晓曙,王,等.急性肺动脉栓塞的心电图演变.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004,18∶359.[8]贾宁,贾三庆,王明,等.心电图对急性肺栓塞严重度评估的应用研究.中华心血管病杂志,2006,34∶655.[9]杨钧国.肺栓塞心电图的鉴别诊断.临床心电学杂志,2003,12∶71.[10]PetrovDB.Appearanceofrightbundlebranchblockinelectrocardiogramsofpatientswithpulmonaryembolismasamarkerforobstructionsofthemainpulmonarytrunk.JElectrocardiol,2001,34∶185-188.[11]Ros