诊断学第四章咳嗽咳痰呼吸困难

第四章第四节咳嗽与咳痰

coughandexpectoration

咳嗽的概念人体的一种保护性反射动作，能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，利于呼吸系感染的控制。长期、频繁、剧烈的咳嗽属病理现象咳嗽是呼吸系统疾病的最常见的症状。咳嗽的并发症气压伤：气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂心血管：晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞肌肉骨骼：呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科伤口裂开、疝气其他：精神上的痛苦、恶心呕吐、尿失禁炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素鼻咽喉气管支气管黏膜肺泡胸膜脑耳内脏迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经延髓咳嗽中枢喉下神经咽肌、声门咳嗽膈神经脊神经膈肌肋间肌、腹肌缓激肽（ACEI类药物）、多肽（颈动脉炎大脑皮质发生机制咳嗽的病因呼吸道疾病：鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺间质纤维化等。喉部杓状间隙及气管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常见的原因胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、胸穿等。咳嗽的病因心血管疾病：左心衰竭、肺水肿、肺栓塞、二尖瓣狭窄。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎、脑出血、精神性咳嗽等。其他：耵聍、膈肌受刺激、药物（ACEI类药）、胃食道反流等等。临床表现咳嗽的性质干性咳嗽：上呼吸道急性炎症、喉结核、急性支气管炎、气管受压、胸膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。临床表现咳嗽的时间与节律按持续时间分：1.急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入刺激性气体2.慢性咳嗽：慢支、支扩3.亚急性咳嗽：感冒后咳嗽4.发作性咳嗽：气管受压、百日咳、哮喘临床表现咳嗽的节律性：昼夜节律晨间咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿夜间咳嗽：左心衰、肺结核2.季节规律慢支冬春季节咳嗽多临床表现咳嗽的加重与缓解因素：1.体位变化：心衰、气管内肿瘤2.刺激性因素：哮喘临床表现咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹金属音调咳嗽：气管受压迫狭窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌炎、气管受压咳嗽声音低或无声：极度衰弱、肺结核咳痰的概念是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排除体外的病态表现。痰液的形成

生物性（细菌、病毒等）

致病因素物理性（异物、外伤、放射线）化学性（有毒气体、胃酸等）过敏性（尘螨、花粉、药物）呼吸道黏膜与肺泡病变（充血、水肿、毛细血管通透性增加、腺体及杯状细胞分泌增加）

气道肺泡内渗出、漏出、黏液、浆液、组织坏死

吸入的尘埃、微生物

痰临床表现1、痰的性状黏液性痰浆液性痰黏液脓性痰脓性痰血性痰2、痰的量量少：急性气道炎症量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘静置后可出现分层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。弥漫性肺泡癌日咳痰可达数百至上千毫升浆液泡沫样痰。3、痰的气味一般的痰无臭味厌氧菌感染时有恶臭4、痰的颜色绿色粘痰见于绿脓杆菌感染痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出，见于白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎巧克力色脓痰见于肺阿米巴病灰黑色痰见于尘肺几种特征性痰液铁锈色痰----肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色痰----铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰----肺炎克雷伯杆菌棕褐色痰----阿米巴恶臭痰----厌氧菌伴随症状伴发热：多见于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自发性气胸，肺炎等伴呼吸困难：COPD、胸水、肺水肿伴咯血:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿伴大量脓痰：支扩、肺囊肿伴感染等伴哮鸣音：COPD，哮喘伴杵状指：支扩、哮喘、肺癌问诊要点发病性别及年龄咳嗽的程度与音色咳嗽伴随症状第五节咯血

hemoptysis概述定义：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。咯血的鉴别：与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胆道出血出血前症状咽痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红咖啡色、暗红，出血多时可鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血液PH值碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样黑便，呕血后可持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰病因与机制支气管病变病因：支气管扩张、肺癌、支气管结核多见；少见者有支气管结石、支气管腺瘤机制：炎症、肿瘤、结石损伤支气管黏膜，使毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血病因与机制肺部病变病因：肺结核、肺脓肿、肺炎常见，肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）肺结核咯血机制：病变使毛细血管通透性增高—痰血、血点、小血块病变侵蚀小血管使其破裂—中等量咯血空洞内小动脉瘤破裂、结核性支气管扩张形成动静脉瘘破裂—大咯血病因与机制心血管病变病因：二尖瓣狭窄常见，其他如肺栓塞、肺动脉高压、高血压等机制：肺淤血致毛细血管破裂—小量咯血支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂—大咯血急性肺水肿—浆液性粉红色泡沫痰病因与机制其他出血性疾病：血小板减少性紫癜、白血病、凝血物质缺乏急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病风湿性疾病：SLE、结节性动脉炎、Wegener肉芽肿子宫内膜异位症临床表现年龄小儿—先天性疾病、肺含铁血黄素沉着症轻壮年—支气管扩张、肺结核、二尖狭窄大于40岁有吸烟史者—肺癌临床表现咯血量痰中带血—肺癌、慢性支气管炎小量咯血（<100ml/24h）--肺结核、肺脓肿、肺癌、肺炎中等量（100-500ml/24h）--肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100-500ml)—肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿临床表现颜色与性状鲜红色—肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病脓血性—提示感染性病变暗红色—二尖瓣狭窄、肺栓塞紫黑色—陈旧性出血伴随症状伴发热伴胸痛伴呛咳伴脓痰伴皮肤粘膜出血伴杵状指伴黄疸问诊要点确定是否咯血发病年龄及咯血性状伴随症状个人史呼吸困难dyspnea常见症状-呼吸困难

患者感到空气不足，呼吸费力。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。

常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。常见症状-呼吸困难病因：呼吸系统疾病：⑴气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤⑵肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化⑶胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液⑷神经肌肉疾病：重症肌无力⑸膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病：心衰、心包压塞其他：中毒、血液病、呼吸中枢疾患病因中毒神经精神性疾病血液病常见症状-呼吸困难肺源