肺结核病人的相关护理与新进展

肺结核病人的护理与新进展

结核病是一种严重危害人类健康的传染病，近几年来，结核病人患病率逐年上升，由于其传染性强、疗程长，给患者及其家庭带来很大的精神压力和经济压力。我院是我县唯一一家结核病诊断与治疗的医院，医院在加强结核病治疗及病房管理方面采取了一系列措施，取得了良好的效果。

一、定义

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。二、病理分型:

（一）原发型肺结核：以原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。

原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门，引起肺淋巴结肿大。肺结核－淋巴管炎－肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶上部。多见于儿童。

（二）血行播散型肺结核：包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核。

急性粟粒型肺结核起病急，全身中毒症状明显，常可伴发结核性脑膜炎。胸部X线表现为肺内细小如粟粒状，等大，均匀的播散于两肺。

亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床症状不明显，病情发展缓慢，播散灶大小不均匀，新旧不等，较对称分布在两肺上中肺野。机体免疫高，少量结核菌分批血行播散入肺引起。

（三）继发型肺结核：包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。是肺结核中的主要类型。

浸润型肺结核：原先潜伏在肺内的结核菌有机会重新繁殖，引起渗出和细胞浸润，伴有不同程度的干酪样灶（内源性感染）。与排菌人密切接触，反复由呼吸道内感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）。X线表现为发生在锁骨上下的片状、絮状阴影、边缘模糊。

纤维空洞型肺结核：大量结核菌进入肺，形成干酪灶，干酪灶坏死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修补与恶化、进展交互进行。灶内反复支气管内播散，病程迁延，是结核病的重要传染源。具有X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚，肺纤维组织收缩，肺门向上迁拉，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺组织代偿性肺气肿。

干酪性肺炎：浸润型肺结核伴有大片干酪样坏死时，常呈急性进展，严重的中毒症状称为干酪性肺炎（或结核性肺炎）。

结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。

空洞形态：干酪慢性空洞见于干酪样肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称为“空洞开放愈合”。

（四）结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

（五）其他肺外结核：按部位及脏器命名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。

渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。

三、全身症状

表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

（一）呼吸系统症状

1、干咳或带少量粘液痰，继发感染时，痰呈粘液脓性。

2、咯血，约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。

3、发热咯血后常有低热，可能发绀因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染;若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、胸闷气促。

4、发绀慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。此时患者极度烦躁、心情紧张、胸闷气促、发绀,应立即进行抢救。

5、胸痛病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。

四、临床检查

结核菌检查、影像学检查、结核菌素试验，是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。

PPD试验方法

PPD（纯蛋白衍生物）试验法：

在左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml皮内注射，48—72小时观察结果。

硬结直径﹦（横径+纵径）/2。

硬结直径≤4mm为阴性，5—9mm为弱阳性，10—19mm为阳性，≥20mm为强阳性，或虽＜20mm，但局部出现水泡或淋巴管炎为强阳性反应。

结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低;3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。

结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4～8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良，麻疹、百日咳等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。痰结核菌检查

是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。

如何正确留取痰标本：

(1)病人留痰标本前用清水漱口；

(2)做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；

(3)留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治所检查；

(4)在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取。

五、治疗原则

（一）抗结核化学药物治疗

1、早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度适当，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。

用药剂量要适当，药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖(B、C菌群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。

2、药物与结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。

全杀菌剂:常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平。

半杀菌剂:链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。

抑菌剂:乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠,常规剂量时药物浓度均不能达到抑菌浓度的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。

3.药物理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少，价廉、使用方便，药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。

（1）异烟肼杀菌力强、不良反应少。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。很少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70%。

（2）利福平为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素,常与异烟肼联合应用。本药不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。

（3）链霉素为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。妊娠妇女慎用。

链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药，肾功能严重损害者不宜使用。单独用药易产生耐药性。

（4）吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。

（5）乙胺丁醇对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等，一旦停药多能恢复。

（二）对症治疗

（1）病人咯血时应给予细致观察和护理，并作必要的解释，取得病人的配合治疗，大咯血时病人应禁食、卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧卧位，并防止肺结核的病灶扩散。并予以止血、镇静、镇咳等对症治疗。

窒息的预防的抢救

密切观察病情变化，应向病人交代咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咳出。否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息；

准备好抢救用物，一旦出现窒息，立即置病人头低足高位，轻拍背部以利血块排出，或迅速用机械吸引，必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块。

立即建立静脉通道，密切观察生命体征的变化；认真观察和记录出入量，对咯血量、尿量及输入液体的种类、数量详细记录；用棉被保暖，提高室温，以保证体温在正常水平，注意不能用热水等局部保暖。

（3）体温异常：保持病室内空气新鲜，每日通风2次，

每15-30min.病室温度适宜18-22℃，湿度控制在50%-70%.根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。密切观察体温及病情变化。

六、并发症

肺结核管道播散的并发症有：

1.气胸肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。

2.支气管内膜狭窄由支气管内膜病变引起。

3.支气管扩张肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。常位于上肺叶。

4.脓胸渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。

5.肺曲菌病在结核空洞中常见。

6.慢性肺源性心脏