苯丙酮尿症、结核

苯丙酮尿症、结核病患儿的护理浙大医学院附属儿童医院张艳红教学目标掌握苯丙酮尿症的病因、临床表现、治疗原则、护理措施了解苯丙酮尿症的病理生理、护理诊断了解原发型肺结核的病因、流行病学掌握原发型肺结核的临床表现、治疗原则、护理措施掌握结核性脑膜炎的临床表现、护理措施掌握结核性脑膜炎的实验室检查、治疗原则了解结核性脑膜炎的护理诊断第二节苯丙酮尿症苯丙酮尿症（Phenylketonuria，PKU）是一种较常见的遗传代谢病，属常染色体隐性遗传，因患儿尿中排出大量苯丙酮酸而得名。若能在新生儿期筛查发现，并及时给予无或低苯丙氨酸饮食治疗可避免智能障碍的发生。第二节苯丙酮尿症随着分子遗传学的研究进展，又相继发现多种引起血Phe增高的致病基因，亦发现PKU存在多种变异。四氢生物蝶呤缺乏症（BH4D）就是一种特殊类型的PKU，饮食治疗无效，须给予BH4及神经递质前质的联合治疗。目前，将进食普通膳食时血浆Phe浓度等于或大于1200μmol/L者定义为经典型PKU；血浆Phe浓度高于120μmol/L统称“高苯丙氨酸血症”（hyperphenylalaninemia，HPA）。第二节苯丙酮尿症一、病因和发病机制一、病因和发病机制CO2+H2O对羟苯丙酮酸尿黑酸组织蛋白食物蛋白苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸酪氨酸BH4BH2多巴多巴醌多巴胺黑色素去甲肾上腺素肾上腺素苯乙酸苯乙胺苯丙酮酸苯乳酸正羟苯乙酸苯丙酮尿第二节苯丙酮尿症一、病因和发病机制经典型PKU：

患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶（PAH），不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，从而引起苯丙氨酸在体内蓄积，次要代谢途径增强，生产苯丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸，并从尿中大量排出，产生苯丙酮尿。苯乳酸使患儿尿液具有特殊的鼠臭味。苯丙酮酸是线粒体丙酮酸转移酶抑制剂，线粒体产生ATP减少，影响髓鞘的形成。。高浓度的Phe可抑制氨基酸转运系统，导致脑组织对氨基酸摄入减少和氨基酸比例失调，影响蛋白质和有关神经递质的合成。高浓度Phe还可抑制脂肪酸去饱和酶，影响脑苷脂代谢。由于酪氨酸生成减少，致使黑色素合成不足，患儿毛发、皮肤色素减少。第二节苯丙酮尿症一、病因和发病机制非经典PKU：四氢生物蝶呤缺乏症（BH4D）是一种特殊类型的PKU，由于缺乏四氢生物蝶呤，使苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重神经系统的功能损害。

第二节苯丙酮尿症二、临床表现患儿初生时正常，一般生后3～6个月开始出现症状，1岁以后越来越明显。1．早期表现呕吐、喂养困难，易激怒，生长迟缓。2．神经系统未经治疗者在3~6个月后开始出现神经系统症状，以智能发育落后为主，语言发育障碍，表情呆滞。部分患儿表现有行为异常（如兴奋不安、多动、攻击性行为等），腱反射亢进，抽搐。BH4缺乏型PKU患儿的神经系统症状出现较早较重，肌张力明显减低。3．外观毛发、皮肤逐渐变为浅淡色，虹膜色素减少。皮肤干燥，常有湿疹。4．其他尿、汗有霉臭味。第二节苯丙酮尿症三、辅助检查

1.新生儿筛查一般在出生后3~7天（至少哺乳6~12次），采集婴儿足跟末梢血液一滴，吸在滤纸上，晾干后即可寄送到筛查实验室。Guthrie法为Phe半定量方法测定干血滤纸片中Phe浓度。正常小儿血Phe＜120mol/L(2mg/dl)，血清Phe浓度≥121mol/L诊断为高苯丙氨酸血症（HPA）。对HPA均应进行鉴别诊断，以明确苯丙氨酸羟化酶缺乏性HPA还是四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症。

第二节苯丙酮尿症三、辅助检查2．血Phe浓度：经典型PKU血Phe持续在1200mol/L（20mg/dl）以上；中等型HPA血Phe360～1200mol/L（6～20mg/dl）；轻度HPA血phe＜360mol/L（6mg/dl）。BH4D血Phe多轻度增高，在240～720mol/L。3．尿生化检查：将新鲜尿液加入试剂中观察颜色，若尿中一定量的苯丙酮酸存在，三氯化铁试验呈现绿色，二硝基苯肼试验则出现黄色混浊或沉淀。此方法适用于较大婴儿和儿童，不适合于新生儿筛查。第二节苯丙酮尿症三、辅助检查

4．尿蝶呤谱分析：是鉴别PKU和BH4D的主要方法。BH4D尿蝶呤谱异常。5．DNA分析：苯丙酮尿症属于常染色体隐性遗传性疾病，主要原因是在苯丙氨酸羟化酶（PAH）基因上发生突变。人类PAH基因位于12号染色体上（12q22~12q24.1）。第二节苯丙酮尿症四、治疗原则

早诊断，早治疗，饮食治疗为主。早期治疗可预防智能发育障碍。1．低苯丙氨酸饮食：主要适用于苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺乏者。苯丙氨酸需要量以能维持血中苯丙氨酸浓度在0.12～0.6mmol/L（2～10mg）为宜。2．BH4、5-羟色胺酸和神经递质前质L-DOPA治疗：BH4D除了饮食控制外需给予此类药物。第二节苯丙酮尿症五、护理评估1．健康史了解父母是否近亲婚配，家族中有无类似的病人。患儿各年龄期智能、体格发展情况。出生时有否接受“新生儿疾病筛查”。2．身体状况评估患儿有无呕吐、易激怒现象，智能低下程度及体格发育程度。观察毛发、皮肤颜色，尿、汗臭味，有无异常行为，有无抽搐。3．心理社会状况评估家长对疾病和治疗的认知程度、对患儿的态度，家庭的经济状况，有无负罪感和焦虑情绪。第二节苯丙酮尿症六、常见护理诊断1．生长发育改变与苯丙氨酸代谢异常有关2．有皮肤完整性受损的危险与尿液、汗液刺激有关3．家长知识缺乏缺乏本病饮食治疗相关知识预期结果1．患儿智能、体格发育正常2．患儿皮肤清洁、干燥，完整3．患儿家长掌握正确的饮食控制方法

第二节苯丙酮尿症七、护理措施1．控制饮食一经确诊，立刻开始饮食控制，给予无或低苯丙氨酸饮食，限制Phe摄入量。Phe是人体的必须氨基酸之一，过度限制Phe摄入会影响生长发育。原则上苯丙氨酸的摄入量既能保证生长发育的的最低需要，又能维持血中苯丙氨酸在一定的浓度。一般生后2个月内约需50-70mg/kg·d，3～6个月约40mg/kg·d，2岁约为25～30mg/kg·d，4岁以上约为10～30mg/kg·d。（1）婴儿饮食控制方法：可给予低苯丙氨酸或无苯丙氨酸的治疗奶粉加适量母乳喂养，添加辅食时应以无苯丙氨酸面粉类、蔬菜和水果等低蛋白质食物为主。肉类中以鸭肉、肥猪肉苯丙氨酸含量较少，可少量选用。第二节苯丙酮尿症七、护理措施（2）年长儿饮食控制方法：除服用治疗奶粉外，应以低Phe地薯类、淀粉为主食，尽量多吃新鲜蔬菜、水果，几乎不含Phe地特制淀粉、砂糖类、油脂可补充不足的热卡。（3）饮食控制时限：饮食控制至少应持续到青春期，女性患者在怀孕前及整个孕期应该严格饮食控制，以避免高浓度血苯丙氨酸对胎儿的影响。2．监测Phe浓度：治疗开始时每天检查，连续数天，并根据血Phe浓度决定Phe摄入量。最好在进食后2小时采血。3．BH4D患儿饮食治疗无效，遵医嘱给予BH4及神经递质前质L-DOPA和卡比多巴，5－羟色氨酸联合治疗。第二节苯丙酮尿症七、护理措施4．智能训练：加强智能训练，促进智力发展。以患儿现有的智龄水平为训练起点；以家庭训练为主，动员家庭成员参与；将训练项目分解成细小步骤；强调以生活为基础，以家庭为基地，将生活训练内容与游戏融为一体，在生活中随时强化。5．皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥。勤换尿布，皮肤皱褶处如腋下、腹股沟及臀部涂保护油。有湿疹的患儿，一般在血苯丙酸浓度控制满意后，湿疹可自愈，如湿疹严重，可给予外用药对症治疗。第二节苯丙酮尿症七、护理措施6．健康教育（1）简单介绍疾病相关知识，告知早期饮食治疗的重要性，确诊后立即进行饮食治疗，可避免脑损害，使智力得以正常发育，饮食治疗至少要持续到青春期以后。在严格限制苯丙氨酸摄入的同时，要满足机体对营养的需要，保证患儿的正常发育。（2）告知家长苯丙氨酸含量低的饮食有母乳、蔬菜和水果，肉类中的鸭肉、羊肉、肥猪肉苯丙氨酸含量也较少。另外，有特制的低或无苯丙氨酸奶粉、蛋白粉、面粉等。第二节苯丙酮尿症七、护理措施6．健康教育（3）定期随访：饮食治疗期间应定期监测患儿Phe浓度，治疗开始1个月后婴儿每周1次，幼儿每月1～2次。每次更改饮食后也应监测，使血苯丙氨酸控制在一定范围。（4）遗传咨询：遗传特点：①患儿父母都是致病基因携带者（杂合子），按人群不同以1∶2,600～1∶25,000的比率传递至后代；②患儿从父母各得到1个致病基因，是纯合子；③患儿母亲每次生育有1/4可能为PKU患儿；④近亲结婚的子女发病率较一般人群高；⑤致病基因在常染色体上，男女发病机会均等。第七节小儿结核病结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个脏器均可累及。小儿时期以原发性肺结核最为常见，严重病例可引起血行播散而发生粟粒型结核或结核性脑膜炎。一、概述第七节小儿结核病结核病伴随人类已有很长时间。人们曾在古埃及木乃伊身上发现结核病踪迹,《红楼梦》的黛玉也死于结核病。在历史上某些时期，它曾有所收敛，但从未完全消失。一旦战争、饥荒或其它什么东西损害人群的抵抗力，就卷土重来。近二十年来，由于人类免疫缺陷病毒（HIV）的流行和耐药结核菌株的产生，全球结核病发病率回升，1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态，并于1997年开始将每年的3月24日定为“世界结核病防治日”。一、概述今年是第16个世界防治结核病日宣传活动在北京举行,宣传主题为“遏制结核共享健康”2011年3月23日，2011年“世界防治结核病日”主题活动暨首届中国结核病防治公益作品征集活动颁奖典礼在北京举行。卫生部副部长尹力、世界卫生组织驻华代表蓝睿明、全国结核病防治宣传形象大使彭丽媛及有关负责人出席了活动。第七节小儿结核病全球结核病疫情现状据世界卫生组织2009年全球结核病控制报告显示，全球现有1370万结核病患者，每年发病人数为927万，每年死亡人数177万，发病人数占前五位的国家分别为印度、中国、印度尼西亚、尼日利亚和南非。

一、概述第七节小儿结核病我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。根据2010年全国结核病流行病学调查结果，2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例。目前我国结核病年发病人数约为130万（之前是150万例），占全球发病的14.3%，位居全球第2位。我国结核病疫情现状一、概述第七节小儿结核病病因及发病机制结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。主要分为人、牛、鸟、鼠等型，对人具有致病性的主要是人型和牛型结核杆菌，我国小儿结核病绝大多数由人型结核杆菌引起。一、概述第七节小儿结核病病因及发病机制人体初次感染结核菌后是否发病，取决于细菌的数量、毒力和机体免疫力，尤其是细胞免疫力（主要是T淋巴细胞）。小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性。一、概述第七节小儿结核病病因及发病机制1.免疫：机体初次感染结核菌4～8周后产生细胞免疫，使T淋巴细胞致敏，同时出现组织超敏反应。若再次接触结核菌及其代谢产物，致敏的淋巴细胞即释放一系列细胞因子，激活并汇集巨噬细胞于病灶处，产生足够的水解酶和杀菌素，吞噬和杀灭大部分结核杆菌。当细菌量少而组织敏感性高时，就形成由淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞组成的肉芽肿；当细菌量大、组织敏感性高时，组织坏死不完全而产生干酪样物质；当细菌量多而组织敏感性低时，不能使感染局限，导致播散和局部组织破坏。一、概述第七节小儿结核病病因及发病机制2.变态反应：机体感染结核菌后在产生免疫力的同时也会产生变态反应，这是同一细胞免疫过程的两种不同表现。结核变态反应对机体的影响具有双重作用：适度的变态反应，机体抵抗力最强；变态反应过弱，机体反应性差，易导致病变播散；当变态反应过强时，可加剧炎症反应，直接或间接引起组织损伤、细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。一、概述第七节小儿结核病流行病学传染源：开放性肺结核病人。小儿结核病多由结核病人传染而来，往往有与开放性肺结核病人密切接触史。传播途径：主要为呼吸道，其次消化道，经皮肤或胎盘传染极少。感染率与发病率：小儿感染率随着年龄增长而升高，发病率年龄越小越高。一、概述第七节小儿结核病辅助检查一、概述（一）结核菌素试验机体受结核杆菌感染4～8周后，机体在获得免疫的同时产生了变态反应。结核菌素试验是利用机体的这种变态反应来测知其是否受过结核菌感染。第七节小儿结核病辅助检查一、概述（一）结核菌素试验1.试验方法：将试液PPD（0.1ml含5个结素单位）或OT（1：2000）注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，形成直径6～10mm的皮丘。48～72小时观测反应结果。患儿若结核变态反应强烈（如患有疱疹性结膜炎、结节性红斑等），宜从1个结素单位开始，以防止局部过度反应及可能引起的内部病灶反应。第七节小儿结核病辅助检查一、概述（一）结核菌素试验2.结果判断：72小时后观察反应结果。反应符号反应性质和强度阴性—无硬结，或Ø＜5mm阳性（弱）+红硬，Ø5～9mm（中）++红硬，Ø10～19mm（强）+++红硬，Ø≥20mm（极强）++++红硬，Ø≥20mm伴有水泡，破溃或淋巴管炎第七节小儿结核病辅助检查一、概述（四）结核菌素试验（一）结核菌素试验3.临床意义（1）阳性反应：①表示受过结核感染包括人工感染（接种卡介苗）和自然感染，但不一定有活动性。②婴幼儿尤其是1岁以下小儿，未种卡介苗而出现阳性反应时，提示为新近感染，年龄愈小，活动性结核可能性愈大。③儿童无明显临床症状，呈一般阳性反应，提示曾经感染，多无活动性病变。④由阴性转为阳性反应,提示有新近感染。⑤强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示体内有活动性病灶。第七节小儿结核病辅助检查一、概述（一）结核菌素试验3.临床意义（2）阴性反应①未受过结核杆菌感染。②结核变态反应前期（初次感染在4～8周内），机体尚未产生特异性。③假阴性反应：机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下，可见于重症结核病、急性传染后、应用免疫抑制剂过程中等。④结核菌素失效或技术误差。第七节小儿结核病辅助检查一、概述（二）实验室检查1.结核杆菌检查从痰液、胃液、脑脊液等中找到结核菌。2.免疫学诊断及分子生物学诊断3.血沉检查活动性结核血沉增快。4.其他检查纤维支气管镜检查（三）Χ线检查胸部χ线检查能确定肺结核的病变部位、范围、性质等。第七节小儿结核病预防一、概述1.控制传染源：早期发现、合理治疗、隔离传染源。小儿结核病的传染源，主要是成人活动性结核病患者，尤其是密切接触如家庭成员、保教人员中的菌阳患者。因此，应积极发现传染源，并给与隔离和治疗，以保护小儿不受感染。此外，还要注意环境卫生，禁止随地吐痰，加强乳牛的管理和检查，乳品须煮沸消毒等。第七节小儿结核病预防一、概述2.卡介苗（BCG）接种：BCG系减毒活菌苗，接种到人体后，产生主动免疫，增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防和减少婴幼儿结核病的发生和死亡。目前我国规定出生后（一般在出生后2～3天到2个月内）即接种。2个月以上接种前必须做结素试验，阴性者方可接种。第七节小儿结核病预防一、概述2.卡介苗（BCG）接种：有下列情况者禁止接种BCG：先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者;注射局部有湿疹或患全身性皮肤病;急性传染病恢复期;PPD试验阳性.第七节小儿结核病临床表现三、结核性脑膜炎1.典型结脑病程可分三期（1）早期（前驱期）：时间约1～2周。主要表现为性情改变和结核中毒症状。性情改变：精神呆滞，对周围事物不感兴趣，易疲倦或烦躁不安、喜哭、易怒等。结核中毒症状：低热、纳差、呕吐、消瘦、盗汗、便秘（婴儿可腹泻）。年长儿可诉头痛。第七节小儿结核病临床表现三、结核性脑膜炎1.典型结脑病程可分三期（2）中期（脑膜刺激征期）：约1～2周。因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥等。出现脑膜刺激征，表现为颈项强直，克匿格征、布鲁金斯基征阳性。前囟未闭小儿则表现为前囟饱满，甚至颅缝裂开。还可出现颅神经障碍，如面神经、动眼神经、外展神经瘫痪。部分患儿可出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。第七节小儿结核病临床表现三、结核性脑膜炎1.典型结脑病程可分三期（3）晚期（昏迷期）：1～3周。症状逐渐加重，意识从朦胧、半昏迷进入完全昏迷。惊厥频繁发作，甚至呈去大脑强直。患儿极度消瘦，呈舟状腹，常伴水电介质紊乱。因脑水肿、颅内压明显增高，出现呼吸不规则或变慢，婴儿颅缝裂开，头皮静脉怒张等，最终可因脑疝而死亡。第七节小儿结核病辅助检查三、结核性脑膜炎1.脑脊液检查：压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后可有蜘蛛网状薄膜形成。取之涂片作抗酸染色，可查到结核菌。白细胞总数50×106～500×106/L，淋巴细胞0.70～0.80，糖和氯化物含量均降低为结脑典型改变。蛋白含量增高，一般多为1.0～3.0g/L，椎管堵塞时可达40～50g/L。2.X线、CT或MRI检查：约85％结脑患儿的肺部有结核病改变，其中90％为活动性肺结核。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强、脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。3.结核菌素试验：可呈假阴性。第七节小儿结核病治疗原则三、结核性脑膜炎两个重点环节：抗结核治疗，降低颅内高压。1.抗结核治疗2.降低颅内压：①脱水剂②利尿剂③脑室引流3.糖皮质激素应用：早期应用可减轻炎症反应，降低颅内压，并可减少粘连，防止或减轻脑积水的发生。第七节小儿结核病护理评估三、结核性脑膜炎1.健康史：详细询问卡介苗接种史；结核病病人接触史，特别是家庭成员、保教人员中结核患者的接触史；起病前有无急性传染病史及原发型肺结核病史。有无结核中毒症状。2.症状、体征：测量生命体征，注意呼吸的频率、节律，评估患儿精神状态，有无脑膜剌激症、颅内高压及颅神经受损体征，惊厥发生的次数、程度，能否自己进食，呕吐频繁程度。3.社会、心理：评估家长对疾病的了解程度和心理承受能力，家庭经济状况和社会支持能力。第七节小儿结核病常见护理问题三、结核性脑膜炎1.潜在并发症：颅内高压症。预期结果：及早发现，以便早期处理。2.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增多有关预期结果：摄入营养满足机体需要。3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。预期结果：保持皮肤完整。4.有感染的危险：与免疫力下降有关。预期结果：避免感染。5.有受伤的危险：与惊厥、昏迷等有关。预期结果：避免受伤。6.焦虑（家长）：与病重、预后差有关。预期结果：减轻焦虑，增加应对能力。第七节小儿结核病护理措施三、结核性脑膜炎1.密切观察病情：监测体温、脉搏、呼吸、血压。观察神志变化，惊厥次数、强度，双侧瞳孔大小、对光反射等，早期发现颅内高压或脑疝，便于及时采取抢救措施。2.保证休息：绝对卧床休息，保持环境安静，护理操作尽量集中，减少对患儿剌激。第七节小儿结核病护理措施三、结核性脑膜炎3.合适体位：颅高压症状明显时抬高床头30º并保持头处于正中位，不能扭曲颈部以保证气道通畅。昏迷者去枕平卧或侧卧。4.维持营养，保证水、电解质平衡：给予高热量、高蛋白质及维生素丰富的食物，少量多餐，耐心喂养，不能进食时可鼻饲和静脉补充营养。鼻饲时压力不能过大，以免速度过快引起呕吐。记录24小时摄入量，评价热卡供应是否符合要求。第七节小儿结核病护理措施三、结核性脑膜炎5.保持呼吸道通畅：解松衣领，及时清除呕吐物和呼吸道分泌物，若需吸痰每次抽吸不得超过10秒钟。6.颅内高压护理：有颅内高压时应使患儿处于过度通气状态，保持动脉血PaCO2在25mmHg左右，以降低脑血流、减轻脑水肿。减少或避免搬动患儿