血液净化技术

CRRT技术(临床功能,

构件,

与工作原理)BeijingDec2004内容1.CRRT临床主要功能;

SCUF、CVVHD、CVVH、CVVHDF–

SCUF,

CVVHD,

CVVH,

CVVHDF/各种流量范围与治疗模式的关系–

CVVH补液方式及应用;

1.滤器前补液(前稀释),

2.

滤器后补液(后稀释2.CRRT基本构件;

泵、秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测、加溫器(血液/液體)、

狀況燈號––泵

–

血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵超滤平衡控制系统;

1.种类,

2.

连续性治疗的特点与精确度对比,

3.

治疗液体进出入量记录方法3.CRRT临床技术需求–––监护报警系统;

1.压力,

2.空气,

3.漏血整合治疗管理记录系统;

1.液体平衡记录,

2.治疗参数更改/液体进出入量记录,

3.报警记录,

4.未來的治疗管理记录系统针对CRRT技术需求的耗材设计

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004CRRT临床主要功能;

SCUF、CVVHD、CVVH、CVVHDF1.SCUF各种流量范围与治疗模式的关系2.CVVHD

各种流量范围与治疗模式的关系3.CVVH各种流量范围与治疗模式的关系4.CVVH补液方式及应用;1.

滤器前补液(前稀释)2.

滤器后补液(后稀释5.

CVVHDF各种流量范围与治疗模式的关系6.

吸附作用肾单元入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。

©

GMS_ET_Dec2004肾小球囊肾小管输出小动脉

输入小动脉

肾小球肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输近曲小管远曲小管肾小管周边

毛细管

肾小管收集管CRRT

的功能

--

简述操作方式SCUF慢性持续超滤CVVH持续血液滤过

(静-静脉)CVVHD持续血液透析

(静-静脉)CVVHDF持续血液透析滤过(静-静脉)

清除小分子量物质

的效率

清除中分子量物质

的效率被清除中分子量物质

的种类

操作技术的复杂性

©

GMS_ET_Dec2004份子/

溶质转运机理•

扩散/弥散作用

Diffusion•

对流作用

Convection•

吸附作用

Adsorption液体转运机理•

超滤作用

Ultrafiltration

©

GMS_ET_Dec2004}••••••白蛋白

Albumin

(55,000

-

60,000)Beta

2

Microglobulin

(11,800)Inulin

(5,200)•••••••100,000

50,000

10,000

5,0001,000

500

100

50

1050

©

GMS_ET_Dec2004份子量

molecular

weight,daltons

道爾敦Vitamin

B12

(1,355)Aluminum/Desferoxamine

Complex

(700)Glucose

(180)Uric

Acid

(168)Creatinine

(113)Phosphate

(80)Urea

(60)

“小份子”Potassium

(35)Phosphorus

(31)Sodium

(23)“中份子”“大份子”份子量

Molecular

Weight©

GMS_ET_Dec2004超滤作用

Ultrafiltration•

因压力梯度差做成的液体移动

(Movement

of

Fluids

through

a

membrane

caused

by

pressure

gradient)•

作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面•

不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压

Osmotic

pressure

from

non-permeable

solutes因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质做

成胶体渗透压

©

GMS_ET_Dec2004正压负压©

GMS_ET_Dec2004緩慢連續超濾SCUFSlow

Continuous

UltrafiltrationTherapy

Options

治療選項PRISMA血液流入血液回輸廢液超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統©

GMS_ET_Dec2004SCUF主要临床功能透過超濾,

持續地替病人平衡身體液體ICU一般處方•

Blood

flow

100-150ml/min,•

超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)•

24

hrs•

視乎狀況,

抗凝血扩散/弥散作用

Diffusion•

溶质移动

-

从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

(Movement

of

Solutes

from

an

area

ofhigher

concentration

to

an

area

of

lowerconcentration)•

透析

-

利用半透膜去选择性地扩散

(Dialysisuses

a

semipermeable

membrane

forselected

diffusion)

©

GMS_ET_Dec2004溶质移动

-

从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

©

GMS_ET_Dec2004扩散/弥散作用血液透析

Hemodialysis

(HD)•

透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子

(Removal

of

smallmolecules

by

diffusion

through

theaddition

of

dialysate

to

the

fluid

side

ofthe

filter)

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004PR

I

SMAS血液回輸透析液廢液血液流入連續靜脈-靜脈血液透析CVVHDContinuous

Veno-Venous

HemodialysisTherapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統血液透析

弥散清除Haemodialysis

-

diffusive

clearanceUrea

K

Cr

H2O

PO4

MEDIATORS

介质BLOOD

血

©

GMS_ET_Dec2004Dialysate

透析液晶体渗透压改变©

GMS_ET_Dec2004CVVHD主要临床功能透過彌散作用對小份子的强大清除作用,

持續地替病人平衡身體電解質、pH、和清除廢物

–

適應病況改善穩定的病人ICU並不常用CVVHD作為主要治療方案

–

病人耐受差ICU一般處方•Blood

flow

100-150ml/min•Dialysate

flow

1000-1500ml/hr•超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)•24

hrs•視乎狀況,

抗凝血©

GMS_ET_Dec2004对流作用

Convection•

溶质随水流移动,

“溶剂拖移”

(Movement

ofSolutes

with

a

water

flow,

“solvent

drag”.)•

清除小中份子•

視乎濾膜孔徑,

濾過清除大份子•

視乎濾膜性能,

吸附清除大份子溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”

©

GMS_ET_Dec2004对流作用清除溶质血液濾過

Hemofiltration

(HF)•

利用超濾清除比較大量的液體，結果，對流作用產生並同時清除溶質(以中大份子清除較明顯)

(Removal

of

relativelylarge

volumes

of

fluid

by

means

ofultrafiltration

and,

as

a

result,

removalof

solutes

through

convection.)

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004

Replacement(pre

or

post

dilutio

置換液Access

血液流入Return血液回

輸PRISMA廢液

Effluent連續靜脈-靜脈血液濾過CVVHContinuous

Veno-Venous

HemofiltrationTherapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統

血液滤过

对流清除Haemofiltration

-

convective

clearanceUreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OUltrafiltrate超滤液Replace-ment补充液Replace-ment补充液PO4H2O

晶体渗透压BLOOD

血

不受影响

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004CVVH主要临床功能透過對流作用對小中大份子的清除作用,

持續地替病人平衡身體電解質、pH、和清除廢物

–

適應病況不穩定的病人ICU常用CVVH作為主要治療方案

–

病人耐受非常優越ICU一般處方•Blood

flow

100-150ml/min•Replacement

flow

1000-3000ml/hr

(35-35ml/kg/hr)•超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)•24

hrs•視乎狀況,

抗凝血Access

ReturnReplacementEffluentPRISMA•濾器前稀釋–––減低血液濃度，減少出現凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)––濾出液化學檢測數據不能正確代表真正血漿裡離子成份清除效率比後稀治療低

©

GMS_ET_Dec2004置換液輸注位置置換液輸注位置•

濾器後稀釋–濾器內血液濃縮，增加出現凝血，治療時間短––只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)––濾出液化學檢測數據反影真正血漿裡離子成份清除效率比前稀治療高

©

GMS_ET_Dec2004ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA©

GMS_ET_Dec2004濾器後稀釋CVVH置換液交換量的計算為防止濾器內血液過度濃縮，引起濾器提早阻塞(TMP過度)置換液交換量的計算•

總超濾率等於/小於20%血流率•

總超濾率=病人脫水率+置換液流

率•

例如:血流率

=

150ml/min

x

20%

=

30ml/min

x

60min/hr

=

1800ml/hr(總超濾率)•

置換液流率

=

1500ml/min•

病人脫水率

=

300ml/minAccessEffluentPRISMABlood

=150ml/minFiltrate

=1800ml/min

Replace

ment1500ml/min

Return145ml/min置换液流率

=

病人血流率

x

20%

x60min/hr

–

病人脫水流率濾器後稀釋CVVH置換液交換量的計算例1;

120ml/min

x

20%

x

60min/hr

–300ml/hr

=

1140ml/hr

置换液流率例2;

150ml/min

x

20%

x

60min/hr

–300ml/hr

=

1500ml/hr

置换液流率

©

GMS_ET_Dec2004血液透析滤过

Hemodiafiltration•

结合了弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过

)•

滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004置換液透析液廢棄

血液進入從病人來血液出口

回病人

高壓高溶質濃度低壓

低溶質濃度血液透析滤过©

GMS_ET_Dec2004PR

ISMAS血液回輸透析液廢液血液流入置換液Therapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統連續靜脈-靜脈血液透析濾過

-

CVVHDFContinuous

Veno-Venous

Hemodiafiltration©

GMS_ET_Dec2004血液透析滤过弥散

+

对流清除

HAEMODIAFILTRATION

(HDF)

Diffusive

+

convective

clearanceUreaKCrH2OUreaH2OKH2OCr.H2OBLOOD

血Replace-ment补充液Replace-ment补充液Dialysate透析液PO4H2O

Ultrafiltrate

超滤液-

弥散与对流的连合功效

combined

effects

of

diffusion

and

convection-

超滤液率

>

透析液率Ultrafiltrate

flow

rate

>

dialysate

flow

rate-

比较复杂的技术

Technically

more

complex-

需更多资源More

resource

intensive

PO4MEDIATORS

介质吸附作用

Adsorption有些膜材料带有吸附特性:

(例如AN69膜)•

通過超濾

(液體滲透穿過膜)•发生在膜表面的吸附•

如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的表面或深层

©

GMS_ET_Dec2004CRRT基本构件;

泵、秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测1.

泵

–

血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵2.

秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测

、加溫器(血液/液體)、

狀況燈號3.

超滤平衡控制系统;

–

种类

–

连续性治疗的特点与精确度对比

–

治疗液体进出入量记录方法

©

GMS_ET_Dec2004蠕动泵

–

外置塑膠管

(泵管)血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵

=

蠕动泵CRRT

系統

(Acute)HD系統

(Chronic)

血泵

+

置换液泵=

蠕动泵透析液泵

+

超濾泵=齒輪泵

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004CRRT系統

-

泵置换液泵

血泵

超濾泵透析液泵肝素泵

=

輸注器推動式各種治療與泵總結PRISMA

PR

I

SMASPR

ISMASPRISMA血泵、超滤泵血泵、透析液泵、超滤泵血泵、置换液泵、超滤泵血泵、置换液泵、透析液泵

、超滤泵©

GMS_ET_Dec2004SCUFCVVHDCVVHCVVHDF秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测秤称

©

GMS_ET_Dec2004操作介面压力监测漏血监测空气监测靜脈血管夾子連續性治療

–

體外血液循環动脉血管

静脉血管作用部份

–

毛细血

管体内血液循环

vs

体外血液循环

心脏动脉血管血泵

作用部份

–

滤器

静脉血管病人透過體外血液循環散熱

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004慢性血透

vs

CRRT系統的加温手段慢性血透

–

透析液直接加溫

/

需要排氣泡CRRT

–

外置管路加温

(血液或透折液)©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004提示建議解決方法CRRT臨床技術需求监护报警系统

-

空气•保護病人

–

防止氣泡經靜脈血管進入病人

–

血栓•超聲波探測血液密度變化壺式探測管式探測血管夾子

©

GMS_ET_Dec2004CRRT臨床技術需求监护报警系统

-

漏血

(濾器破膜)保護病人

–

防止因濾器破膜使病人血液流失紅外線光阻度探測透析/濾出液透明度變化

P

R

I

S

M

A

©

GMS_ET_Dec2004漏血探測器靈敏度可調

-

防止誤報警適應濾出液透明度低的病情

–

例如嚴重肝衰

©

GMS_ET_Dec2004即時資料顯示CRRT慢性血液透析機

(HD)

©

GMS_ET_Dec2004整合系統自帶的治疗管理记录系统

–

方便管理/24小時液体平衡记录減輕人員工作壓力/減少出錯和意外

治疗参数更改记录报警记录

©

GMS_ET_Dec2004CRRT治療管理系統發生時間©

GMS_ET_Dec2004未來的治疗管理记录系统24-72小時圖表趨勢記錄系統

(e.g.

動靜脈/TMP壓)©

GMS_ET_Dec2004HospitalNetworkExalisNodeBSN未來的治疗管理记录系统

–

電腦在線针对CRRT技术需求的耗材设计特殊的病人和治疗需要

1.

特殊的病人需要

-

低的体外血液容量

2.

特殊的治疗需要

-

快速的治疗准备

fast

setup

-

缓慢的治疗流速

slow

flow

-

延长的治疗时间

prolonged

treatment

time

-

困难的抗凝血状况

difficult

anticoagulation

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004CRRT治療的血管路設計考慮••

足夠的壓力監護對無抗血凝的CRRT很重要

-

尤其是監護濾膜性能的跨膜壓和空心纖維阻塞的濾器前後壓力差

如果要能做到以上的監護,

管路必需帶有一般血透機所缺乏的濾器前壓力(濾器壓)感測接頭CRRT治疗配套一配套可以做四种连续肾替代治疗小管徑血管體外血容量低体外血容量(预充量)只有

90

ml

濾器短

©

GMS_ET_Dec2004

Anticoagulation-free

treatment

vsRoutine

Anticoagulation

Protocol無抗血凝劑治療比較常規抗血凝治療•

D