医师临床技能操作

医师临床技能操作一、导尿术导尿术常用于尿潴留、留尿作细菌培养、准备记录尿量、了解少尿或无尿原因，测定残余尿量、膀胱容量以及膀胱测压、注入造影剂、膀胱冲洗、探测尿道有无狭窄及盆腔器官术前准备等。方法：1、 患者仰卧，两腿曲膝外展，臀下垫油布或中单。患者先用肥皂液清洗外阴；男患者翻开包皮清洗。2、 以蘸2%红汞或0.1%苯扎漠胺（新洁尔灭）或0.1%氯已定（洗必泰）溶液的棉球，女性由里向外，自上而下消毒外阴，每个棉球只用一次，尔后外阴部盖无菌洞巾。男性则用消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。3、 术者戴无菌手套站于患者右侧，以左手拇、食二指夹持阴茎，女性则分开小阴唇露出尿道口，再次用苯扎漠胺棉球自上而下消毒尿道口与小阴唇；男性自尿道口向外旋转擦拭消毒数次，并将阴茎提起与腹壁成钝角。右手将涂有无菌润滑油的导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入15-20CM，女性约入6-8CM，松开止血钳，尿液即可流出。4、 需作细菌培养者，留取中段尿于无菌试管中送检。5、 术后将导尿管夹闭后再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时，则以胶布固定尿管以防脱出；外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。注意事项严格无菌操作，预防尿路感染。插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插，见有尿液流出时再深入2CM,勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥。测定残余尿时，嘱患者先自行排尿，然后导尿。残余尿量一般为5-10ML。如超过100ML示有尿潴留。留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无菌药液每日冲洗膀胱一次；每隔5-7日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松驰数小时，再重新插入。最近，留置导尿采用前端带充气套的CURITY乳胶导尿管，成人一般用14号导管，插入经侧管注气（约4-5ML）固定。此尿管耐腐蚀，组织相容性好，刺激性小，可留滞1个月左右。胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药等。方法：嘱患者取坐位面向椅背两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫的绵签在皮肤上标记。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮下至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用止血钳夹住然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。注意事项：操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10MG或可待因0.03G，以镇静止痛。操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3—0.5ML，或进行其他对症处理。一次抽液不应过多、过快r一诊断性抽液，50-100ML即可；减压抽液，首次不超过600ML，以后每次不超过1000ML；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ML。并应立即送检，以免细胞自溶。严格无菌操作操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。应避免在第9肋间以下穿刺以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。操作：抽液500-1200ML后，将药物（如米诺环素）加生理盐水20-30ML稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，病人卧床2-4小时并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇痛剂。腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。方法：术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。选择适宜的穿刺点：左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.OCM、偏左或偏右1.5CM处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺.常规消毒戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉.术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检.诊断性穿刺，可直接用20ML或50ML注射器及适当针头进行.大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调节速度.将腹水引入容器中记量并送检.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定.大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克.注意事项：术中应密切观察患者如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ML，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。放腹水时若流出不畅可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。放液前、后均应测量I围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。方法：选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1-2CM，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；②落后上棘穿刺点，位于骶骨两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较溥（约1.0C左右），其后方为心房和大血管，严防穿刺胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。体位：胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位。常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约 1.0CM、骼骨穿刺约1.5CM），术者用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入不敷出（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°-40°角），当针尖接触骨质后则穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔；若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。拔出针芯放于无菌盘内；接上干燥的10ML或20ML注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1-0.2ML为宜。将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数的及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。如未能抽出骨髓液则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。抽吸完毕将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2分钟，再用胶布将纱布加压固定。注意事项：术前应进行出、凝血时间检杳，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。抽吸液量如为作细胞形态学检查则不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ML,送骨髓培养。骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。方法：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢胳窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4-6CM，儿童约2-4CM。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑病），即可见脑脊液流出。放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-80mmH2O（10mmH2O=0.098kpa）或40-50滴/分钟。可继续作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。即测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10-20秒，迅谏下降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅：若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。撤去测压管，收集脑脊液2-5ML送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。术里，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕俯卧（如有困难则平卧）4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。注意事项：严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立雌止操作，并作相应处理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予等量置换性药液注入。六、胃插管术胃插管术的适应症为胃扩张，幽门狭窄及食物中毒者；手术前的准备；昏迷、极度厌食者插管作营养治疗；胃液检查。方法：病人取坐位或半卧位。用石蜡油润滑胃管前段，术者左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14-16CM），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45-55CM（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。检查胃管是否在胃内:①抽一一胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。②听一用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。③看一将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。注意事项：重度食道静脉曲张、腐蚀性胃炎、食管狭窄者不宜行胃管插管术。注意胃管长度标记及胃管是否畅通。不要误入气管。七、气管插管术气管插管术用于全身麻醉、心跳骤停及呼吸衰竭、呼吸麻痹或呼吸抑制需机械导气者。方法：明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10CM,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。术者立于患者头端（不宜于在床头操作者，可立于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸，如未张口，应用右手推下颌并用食指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。如用直喉镜片将其置入会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。注意事项：根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或过浅。对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。根据年龄、性别、体格选择合适的气管导管。完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。八、心肺复苏术（适用于各种原因引起的心脏骤停。）方法：患者体位——去枕平卧，将病人置于地上或硬板床上。疏通气道——采用头后仰法或下颌抬高法，一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。人工呼吸——一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。人工呼吸方法是：①在保持呼吸道通畅的位置下进行。用按于前额之手的拇指和食指，捏在病人的鼻翼下端。术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住。深而快地向病人口内用力吹气，直至病人的胸廓向上抬起为止。一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出。吹气频率：12-20次/分，但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15：2）。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压。吹气量：一般正常人的潮气量500-600ML。目前比较公认以800-1200ML/次为宜，绝对不能超过1200ML/次，以免引起肺泡破裂。拳击心前区——为心脏骤停者第一步采取的抢救措施，要先于胸外心脏按压。方法是从20-30CM高度向胸骨中下1/3段交界处用力捶击1-2次。部分患者可瞬间复律。胸外心脏按压——在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。⑴按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5-5CM处。⑵按压方法：①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重量和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4-5CM（5-13岁3CM，婴幼儿2CM）。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压：放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。④按压频率:80-100次/分。小儿90-100次/分，按压与放松时间比例以0.6:0.4为恰当。⑶按压有效的主要指标:①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压＞8.0KPa②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动、睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。⑷在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。注意事项：发现病人，立即抢救。人工呼吸和人工循环要同时进行。人工呼吸注意气道通畅，口对口应堵鼻，口对鼻应堵口，防止漏气。人工呼吸和胸外心脏按压不能中断，按比例进行。胸外心脏按压选好部位，避免损伤肋骨和肝脏。一般情况下，不要搬动病人。九、心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包压塞时，穿刺抽液可减轻症状；化脓性心包炎是地，穿刺排脓、注药。方法：患者取坐位或半卧位，以