肾结石患者护理查房课件

护理查房肾结石护理查房肾结石1一、护理评估患者一般资料姓名:谢桂生性别:男年龄:62岁入院日期:2012-01-30一、护理评估患者一般资料2四史现病史：患者2年前出现间歇右侧腰部疼痛,无恶心、呕吐,无尿急、尿痛,无肉眼血尿,伴有尿频、排尿困难,无发热.当地医院就诊,诊断为“右肾结石”,给予排石药物治疗,未复诊.2周来患者右腰痛加重,排尿困难,伴有夜尿次数增加,3-4次/夜,尿流较细,尿线无力.再次就诊当地医院,其超声:右肾结石、膀胱内泥沙样结石,具体治疗不详,效果不佳.为求进一步诊治,来我院.门诊KUB:右肾结石,以“右肾结石”收住入院进一步诊治.四史现病史：患者2年前出现间歇右侧腰部疼痛,无恶心、呕吐,无3入院后于完善相关检查：01-30腹部立位:右肾结石B超：右肾多发结石，膀胱壁毛糙，膀胱憩室，残余尿120mlCT:右肾结石01-31ECG正常，胸片未见异常02-08病理:（右肾）肾积水伴化脓性炎伴脓肿形成，灶区钙化；（肾周）化脓性炎伴脓肿形成，（输尿管）慢性炎入院后于完善相关检查：401-31NS500+创成抗炎;02-07患者在全麻下行“右肾切除+尿道切开取石+尿道扩张术”，术后:禁食；胶管引流一根；留置尿管；记24H尿量；心电监护；氧气吸入；02-08NS250+舒普深2支抗炎；02-10雾化吸入；维可莱；NS250+舒普深2支抗炎；02-11流质；02-14半流质；02-15NS250+舒普深1支抗炎；01-31NS500+创成抗炎;5术后日期080910111213体温38.139.038.036.5--引流2501802060510尿量1750145011002100--术后日期080910111213体温38.139.038.06既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤史,“阑尾炎及右侧睾丸切除术”20年余.否认冠心病、糖尿病史,否认高血压病史.个人史:生于原籍,无“疫水”接触史,吸烟40余年,20支/天,无饮食不良嗜好,无冶游史.家族史:家中无类似患者及遗传病史.既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食7五方面饮食：以米面为主睡眠：良好排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意识：一般五方面饮食：以米面为主8六心理社会精神状态：神志清，精神差对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识心理状态：焦虑性格与交往：希望与更多人交往家庭状况：家庭和睦经济状况：无担忧六心理社会精神状态：神志清，精神差9二、护理体检T：37.0℃P：80次/分R：20次/分BP:106/55mmHg一般情况：神志清,精神差，营养中等，发育正常,无特殊面容。自主体位,查体合作，全身皮肤粘膜无水肿及黄染，全身及局部浅表淋巴结无明显肿大，眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。二、护理体检T：37.0℃P：80次/分10颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹陈旧性手术瘢痕，长约10㎝，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及血管杂音。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，11脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-).

专科检查：双肾区无隆起，双肾未触及，右侧肾区叩痛(+)，左侧叩痛（-），双输尿管行径区无压痛，膀胱区无隆起、压痛，尿道口无异常分泌物。右侧睾丸未触及，左侧未见异常。脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引12三、实验室检查尿常规日期01-3102-0202-0402-05WBC0-25/ul984.0862308425HBC0-25/ul21535120三、实验室检查尿常规日期01-3102-0202-0402-13血常规日期01-3102-0702-1002-1102-17WBC4-1010.124.017.811.611.0Hb110-16010893979288血常规日期01-3102-0702-1002-1102-1714生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿素氮1.7-8.3mmol/L6.996.709.4↑9.8↑5.30肌酐40-110umol/L97.7104115↑10784生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿15尿培养日期结果耐药敏感02-03菌落计数＞10*5cfu/ml鲁氏不动杆菌头孢西丁左氧头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南02-14无菌落生长尿培养日期结果耐药敏感02-03菌落计数＞10*5cfu/m16相关理论相关理论17一概述

肾结石是尿石症的一种，指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。一概述肾结石是尿石症的一种，指发生于肾盏、肾盂及18肾结石患者护理查房课件19肾结石患者护理查房课件20平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影21二病因主要因素：尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态尿中抑制晶体形成物质不足

二病因主要因素：22（一）流行病学因素

包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。食物中动物蛋白过多，糖↑，纤维素↓（一）流行病学因素23（二）尿液因素1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸↑，如长期卧床，甲状旁腺功能亢进等肾小管酸中毒→尿钙↑痛风、抗结核药物、抗肿瘤药物→尿酸↑2、尿PH改变——酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩——尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。4、抑制晶体形成的物质不足—枸橼酸、焦磷酸盐等减少。（二）尿液因素1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸24（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滞晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。2、尿路感染细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。3、尿路异物长期留置导尿、小线头等（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滞晶体或基质在引流较差部位25三肾结石的分类

1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的80%以上，以男性多见。2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女性多见。3、磷酸钙结石：占结石的6-9%4、尿酸肾结石：占结石的6%，5、胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%，三肾结石的分类1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的8026四、病理生理

病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等因素有关。

危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变

结石损伤梗阻感染四、病理生理病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程27肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。

肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大并向肾盂发展。当肾28较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤尿路粘膜导致出血、感染。在有梗阻时更易发生感染。感染与梗阻又可促使结石迅速长大或再形成结石。结石在肾内逐渐长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。可继发感染，亦可无任何症状。较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤29肾结石患者护理查房课件30病理生理

结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处。病理生理31五临床表现临床表现个别差异很大，结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度等

轻者可以完全没有症状

严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

五临床表现临床表现个别差异很大，结石的病因、成份32主要有三个方面:

1、绞痛：肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能仅表现为腰部酸胀不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧。

主要有三个方面:

1、绞痛：肾结石引起的疼痛可分为332、血尿：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。

2、血尿：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大343、其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。严重的肾结石可继发肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。

3、其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、35六诊断与鉴别诊断1.病史与活动有关的血尿和疼痛,应首先考虑上尿路结石.表现为典型肾绞痛时,可能性更大.2.实验室检查尿常规检查:可有镜下血尿.伴感染时有脓尿.运动前后尿常规检查,若运动后尿中红细胞多与运动前,有诊断意义.尿细菌培养、肾功能测定、测定血钙.磷.尿酸.草酸等六诊断与鉴别诊断1.病史与活动有关的血尿和疼痛,应首先考363.影像学诊断

1.X线检查：X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。

(1)尿路平片：尿路X线平片是诊断尿路结石最基本的方法。根据肾、输尿管、膀胱、尿道区的不透X线阴影，可以初步得出有无结石的诊断。

3.影像学诊断37结石中的含钙量不同，对X线的透过程度也不同。大约40%的结石可以根据在X线平片上显示的致密影来判断结石的成分.草酸钙结石最不透X线;磷酸镁铵次之;尿酸结石是最常见的可透X线结石。胱氨酸结石因含硫而略不透X线。还有10%的不含钙结石不易被X线平片所发现。

结石中的含钙量不同，对X线的透过程度也不同。大约438(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X线平片上不透X线阴影与尿路的关系外，还可见患侧上尿路显影延迟;肾影增大;肾盂及梗阻上方的输尿管扩张、迂曲等改变，并据此了解肾脏的功能情况。(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X线39(3)逆行造影：在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断：①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。(3)逆行造影：在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断：①因种402.超声检查：B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断，确定肾脏有无积水。尤其能发现可透X线的尿路结石。3.CT检查：对X线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者，才需要进行CT检查。4.磁共振磁：对96%的尿路梗阻诊断有效，尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌X线检查者。也适合于孕妇及儿童。

2.超声检查：B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出41鉴别诊断1.胆结石胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆。2.肾结核肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别。3.海绵肾

4.其他肾盂肿瘤胆道蛔虫症急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转等

鉴别诊断1.胆结石胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆。42患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状。70%病例存在双侧肾病变，每个肾脏有1个至数个乳头受累。患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状。7043七肾结石治疗应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。七肾结石治疗应根据患者的全身情况、结石部位、结石大44(一)保守治疗结石＜0.6㎝,光滑,无尿路梗阻,无感染,纯尿酸石及胱氨酸结石,可先采用保守疗法.直径＜0.4㎝,光滑的结石,90%能自行排出.1.疑为上尿路结石时,应注意观察每次排出之尿液,视有无结石排出.2.大量饮水以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度.是预防结石形成和长大最有效的方法.亦有利于结石排出.24h尿量超过2000ml.睡前及半夜饮水,保持夜间尿液成稀释状态.(一)保守治疗结石＜0.6㎝,光滑,无尿路梗阻,无感45保守治疗3.饮食调节含钙结石应限制含钙及草酸成分丰富的食物,避免高蛋白,高糖和高动物脂肪饮食,多摄入含植物纤维素多的食物.牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙高,浓茶、菠菜、番茄、芦笋等含草酸高,尿酸结石不食用含嘌呤高的食物,如动物内脏.保守治疗3.饮食调节含钙结石应限制含钙及草酸成分丰富的食物464.控制感染伴感染时根据细菌培养及药敏选用抗生素.5.调节pH口服枸橼酸钾、重碳酸钠等,以碱化尿液,对尿酸及胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义.4.控制感染伴感染时根据细菌培养及药敏选用抗生素.47保守治疗6.肾绞痛的治疗注射阿托品杜冷丁,应用消炎痛栓黄体酮等.7.中西医结合治疗中药和针灸8.纯尿酸结石的治疗9.感染性结石的治疗10.胱氨酸结石的治疗保守治疗6.肾绞痛的治疗注射阿托品杜冷丁,应用消炎痛栓48(二)体外冲击波碎石ESWL安全有效.通过X线、B超对结石进行定位,将冲击波聚焦后作用于结石.大多数上尿路结石均适用.

(二)体外冲击波碎石ESWL安全有效.通过X线、49

ESWL的适应证：对肾结石，应为直径≤2.5cm、不透X线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石。据统计，大约70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治疗。直径>2.5cm的结石，碎石前最好先放置双J导管。碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。ESWL如能与经皮肾镜、开放手术等措施相结合，相互取长补短，可以取得更为理想的疗效。ESWL的禁忌证：妊娠、凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。ESWL的适应证：对肾结石，应为直径≤2.5cm、不透50

最近，国外提出一种所谓的“三明治”治疗方法。即先采用经皮肾镜超声碎石术将结石的主体粉碎，尽可能把结石碎片冲洗干净，但仍保留手术时使用的隧道;接着用体外冲击波碎石将剩余的结石碎片击碎，待其自然排出;最后再通过隧道把不能排除的碎片用经皮肾镜取出。最近，国外提出一种所谓的“三明治”治疗方法。即先采用经皮51ESWL的并发症主要有：①石街形成：体积较大的肾结石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3种情况：A.较大的结石碎块在输尿管堵塞，使随后的细小碎沙不能排出;B.大量细小的结石碎片排出过快造成堵塞;C.输尿管内多个较大的结石碎粒形成堵塞。②出血：ESWL后很少引起出血。大多数情况下出血的程度较轻，短期内多可自愈。③高血压：多数患者在ESWL后会有短期血压升高，大多能自行恢复正常。ESWL的并发症主要有：52ESWL病人的护理碎石后病人的护理（1）一般护理：①饮食，如果病人无异常反应可正常饮食，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上，必要时遵医嘱应用排石药物。②活动与卧床，碎石后可采取患侧在下的侧卧位。如果病人无异常情况，可适当活动，仅少数有合并症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。ESWL病人的护理碎石后病人的护理53ESWL病人的护理（2）病情观察：①观察并记录排尿情况。②碎石后并发症的观察，常见的有肾绞痛、血尿等并发症，应及时向医生反映，并协助处理。③定期进行X线或B超检查，以了解结石排出情况。较大结石应分次碎石，两次体外冲击波碎石（ESWL）治疗的间隔时间不得小于1周。ESWL病人的护理（2）病情观察：54(三)1.非开放手术治疗(1)经皮肾镜碎石术：经皮肾镜碎石术适用于体积较大的肾结石、铸型结石、肾下盏结石、有远段尿路梗阻的结石以及其他治疗方法(特别是体外冲击波碎石)失败后的结石。最适合经皮肾镜碎石的是身体健康、较瘦、直径大于2cm的单发结石，位于轻度积水的肾盂中或扩张的肾盂内的结石。对大的铸型结石采用经皮肾镜取石和体外冲击波碎石联合治疗，效果也很满意。(三)1.非开放手术治疗55经皮肾镜碎石成功率高，治疗肾结石可达98.3%，并有痛苦小、创伤小、适应范围广、患者恢复快等优点。它的主要并发症有术中及术后出血、肾盂穿孔、邻近脏器损伤、感染、肾周积尿等。经皮肾镜碎石成功率高，治疗肾结石可达98.3%，并有痛苦小56常见几种碎石方法①超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。②液电碎石是通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。液电的冲击力很强，碎石效果好。③气压弹道碎石是模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击，将结石击碎。常见几种碎石方法①超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转57④钬激光钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长2140nm，恰好位于水的吸收范围,钬激光可通过直径为320～550um低水含量的石英光导纤维发射激光。通过内镜直抵结石将其粉碎，为多数泌尿系结石首选的体内碎石方法。

④钬激光钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长21458肾结石患者护理查房课件591、经皮肾镜穿刺器械

2、经皮肾镜碎石示意图

3、经皮肤刺入穿刺针

4、激光碎石并用水流冲出

1、经皮肾镜穿刺器械

2、经皮肾镜碎石示意图

3、经皮肤605、术后留置细引流管

6、皮肤只有针孔损伤

7、取出碎石粉末硬式输尿管镜

5、术后留置细引流管

6、皮肤只有针孔损伤

7、取出61与气压弹道碎石等体内碎石机相比较，钬激光碎石术的有效率及安全性明显提高,钬激光除可用于碎石外，还具有切割汽化软组织、凝固止血功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组织，再粉碎结石。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、草酸钙结石在内的各种成分结石。与气压弹道碎石等体内碎石机相比较，钬激光碎石术的有622.开放手术方法

①肾盂切开取石术：适用于较大的肾盂结石或肾盂内的多发结石。②肾实质切开取石术：适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经肾盂无法取出或不易取净的结石。③肾部分切除术：对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时，采用肾切开取石或肾盂切开取石都不能顺利取出结石时，可行肾部分切除术，将肾上极或肾下极连同结石一并切除。④肾切除术：对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水，肾皮质菲薄;合并感染并导致肾积脓，肾功能完全丧失者。如果对侧肾功能正常，可施行肾切除手术。⑤甲状旁腺切除术2.开放手术方法633.多发结石的治疗原则：①对双侧肾结石，先处理肾功能较好的一侧结石;如两侧肾功能相似，则先处理容易手术的一侧肾结石。②当同时有肾结石和输尿管结石时(同侧或双侧)，一般先处理输尿管结石，然后再处理肾结石。③上尿路和下尿路结石同时存在时，如下尿路结石并未造成梗阻，则先处理上尿路结石;如上尿路结石还没有影响肾功能，则可先处理下尿路结石。3.多发结石的治疗原则：644.鹿角形肾结石的处理鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。PNL应作为首选的治疗手段,可联合ESWL.4.鹿角形肾结石的处理65八肾结石的预防1.一般性预防方法与保守治疗相同,大量饮水和根据结石成分调节饮食2.特殊性预防方法草酸盐结石口服维生素B6或氧化镁,减少尿中草酸含量或增加草酸溶解伴甲状旁腺功能亢进者,再除腺瘤或增生组织

八肾结石的预防1.一般性预防方法与保守治疗相同,大量饮水66患者的护理问题患者的护理问题67术前护理诊断01-311.感染：与结石长期梗阻尿路有关2.焦虑：与担心疾病及预后有关02-021.知识缺乏：缺乏疾病相关知识术前护理诊断01-3168术后护理诊断02-071.疼痛：与手术创伤有关2.PC出血：与手术创伤有关3.PC急性肾功能衰竭4.排尿型态的改变与留置尿管有关术后护理诊断02-0769术后护理诊断02-081.体温过高：与术后手术热有关2.清理呼吸道低效:与全麻手术气管插管至分泌物增多、粘稠,无效型咳嗽有关3.PC感染:与手术切口及留置尿管有关4.有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床有关术后护理诊断02-087002-11活动无耐力与血红蛋白降低,携氧能力下降有关02-16知识缺乏与缺少了解途径有关02-117101-31感染与结石梗阻尿路有关目标：患者术前体温正常措施：1.指导病人多饮水，每日＞3000ml,达到内冲洗目的2.正确及时留取尿标本送检3.遵遗嘱合理使用抗生素4.监测体温变化，体温升高时得到及时处理评价：02-06患者体温正常01-31感染与结石梗阻尿路有关目标：患者术前体温正常7201-31焦虑与担心疾病及手术预后有关目标：患者术前情绪稳定，配合治疗措施:1、评估患者焦虑的原因及程度。2、主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，介绍病友之间互相认识，使其减轻陌生感。3、向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强其信心。01-31焦虑与担心疾病及手术预后有关目标：患者术前情绪734、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰5、向患者介绍疾病发生，发展，预后评价:02-06患者情绪稳定，理解并配合治疗4、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰7402-02知识缺乏与缺乏疾病及手术相关知识有关目标:患者三天内掌握疾病及手术的相关知识措施:1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项评价:02-05患者能说出疾病及手术相关知识02-02知识缺乏与缺乏疾病及手术相关知识有关目标:患者三7502-07疼痛与手术创伤有关目标：患者三天内疼痛缓解或消失措施：1.为患者提供舒适的休息环境2.给与氧气吸入3L/min,增加患者对疼痛的耐受力3.分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛4.予心理安慰,耐心听取患者主诉5.必要时遵医嘱予止痛剂02-07疼痛与手术创伤有关目标：患者三天内疼痛缓解或消766.病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛评价：02-10患者主诉疼痛缓解,晚间睡眠>7h6.病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻7702-07PC出血与手术创伤有关目标：患者未发生出血,或出血时得到及时处理.措施：1.密切观察血压脉搏呼吸神志及面色的变化，及时巡视2.观察切口敷料情况,有无渗血，观察胶管引流量3.保持尿管在位通畅，密切观察尿液的颜色、性质及量，记24H尿量。02-07PC出血与手术创伤有关目标：患者未发生出血,784.定时抽取血常规，了解血色素情况。评价：02-11患者术后未发生出血4.定时抽取血常规，了解血色素情况。7902-07PC急性肾功能衰竭目标：患者急性肾功能衰竭时得到及时监测及处理措施：1.及时抽取血液监测剩余侧肾功能情况。2.准确记录24H尿量，发现异常及时汇报处理。3.发现尿量少时遵医嘱用药处理。评价：02-11患者左肾功能正常。02-07PC急性肾功能衰竭目标：患者急性肾功能衰竭时得8002-07排尿型态的改变与留置尿管有关目标:患者三天内了解并能接受现在的排尿型态措施:1.妥善固定尿管,避免扭曲弯折及滑脱.2.观察尿液的颜色性质及量,定时挤捏尿管防止赌塞.3.肛门排气后指,指导患者多饮水.>2500/日4.每日会阴护理bid,每周更换尿袋一次,保持会阴部清洁.02-07排尿型态的改变与留置尿管有关目标:患者三天内了815.向患者及家属讲解留置尿管的重要性,拔管前指导患者定期夹闭尿管,训练膀胱收缩功能,每四小时放尿一次,拔管后观察有无尿失禁.评价:02-10患者了解并能接受现在的排尿型态5.向患者及家属讲解留置尿管的重要性,拔管前指导患者定期夹闭8202-08体温过高目标：患者一周内体温正常措施：1.倾听患者的主诉,评估其症状、体征及热型.2.密切观察体温变化,每天测量3～6次3.调节温湿度，使患者感觉舒适4.体温超过38.5予头部冷敷，温水擦浴等物理降温，必要时遵医嘱使用降温药5.及时擦干汗液，更换衣被，保持床单元整洁。评价:02-11患者体温正常02-08体温过高目标：患者一周内体温正常8302-08清理呼吸道无效与全麻手术气管插管至分泌物增多、粘稠,无效型咳嗽有关

目标：患者三天内能正确掌握咳痰方法，自行咳痰。措施：1.保持病房温湿度适宜2.指导患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道分泌物。3.给予患者叩背排痰4.咳嗽时用双手护住切口，减轻疼痛5.正确合理使用抗生素及化痰药6.雾化吸入Bid。评价：02-11患者目前能掌握正确排痰方法，可自行排痰。02-08清理呼吸道无效与全麻手术气管插管至分泌物增多、8402-08PC感染与手术切口及留置尿管有关目标:患者出院前体温正常及白细胞计数正常.措施:1.严格执行无菌操作.2.保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料.3.密切观察与感染有关的早期征象.4.密切观察尿的颜色及量.5.指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理02-08PC感染与手术切口及留置尿管有关目标:患者出856.定时测量体温并做好记录,每周留尿标本做常规检查和细菌培养.7.遵医嘱合理使用抗生素.8.加强营养,增强机体的抵抗力.评价:02-14患者体温正常，尿培养正常。6.定时测量体温并做好记录,每周留尿标本做常规检查和细菌培养8602-08有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床有关目标：患者住院期间全身皮肤完好无破损.措施：1.保持床单元的整洁干燥,指导患者穿柔软宽松的衣物.2.观察皮肤情况,定时协助患者变换体位并记录皮肤颜色质地温度.3.保持局部皮肤清洁干燥,避免持续受压.4.加强营养,增强机体的抵抗力.评价:02-20患者切口愈合良好,全身皮肤完好无破损.02-08有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床有关目标：患者8702-11活动无耐力与血红蛋白降低,携氧能力下降有关

目标：患者能够保持最佳活动水平,表现为活动时心率血压正常,虚弱和疲乏消失.措施：1.鼓励患者在能耐受的活动范围内,早期下床活动.2.指导患者使用床栏扶手浴室椅等辅助设施,以节省体力和避免摔伤.3.鼓励患者树立信心,尽可能进行日常生活自理.02-11活动无耐力与血红蛋白降低,携氧能力下降有关

目标884.根据病情或患者的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗.5.增加营养，少量多餐，多食补血的食物及水果：如红枣、桂圆、樱桃等。评价：02-16患者活动后未出现气促,虚弱和疲乏现象。4.根据病情或患者的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗.8902-16知识缺乏与缺少了解途径有关目标：患者出院前了解相关疾病预防保健知识措施：1.告知患者单侧肾已可以满足正常身体需求，不必过于担忧。2.告知患者要避免使用有害肾功能的药物，避免重体力活动，注意保护对侧肾脏功能，定期监测.3.利用通俗易懂的语言让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。02-16知识缺乏与缺少了解途径有关目标：患者出院前了解904.饮水适量

教育患者掌握多饮水是在24h内饮水量达到2000ml，否则在短时间内饮用过量的水，会加重肾脏的负担。5.限制钙盐的摄入，特别是一些含钙丰富的食物如豆腐、虾皮不能与含草酸钙丰富的蔬菜共食。吃菠菜应先用开水焯一下，去掉一部分草酸，减少钙的形成，减少结石的发生及沉积。评价：02-22患者能说出疾病相关保健知识4.饮水适量

教育患者掌握多饮水是在24h内饮水量达到291肾结石患者护理查房课件92

护理教学查房护理教学查房93什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何94一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目95解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理96教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容97三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士98根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序99按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理100以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1011评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人102以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向103整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL104护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技105四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象106五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1071、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人108四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房109教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实110教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时1112、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4112123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目113教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：114教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：115教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检1163、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效117教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）118五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：119（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标120（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1211、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1221、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.123

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结124老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术125对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质126谢谢！谢127常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称128○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎129○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎130第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病131第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论132

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1331.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结134后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，135表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性136

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调137

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应138表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA139[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎140[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]141表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中1422.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、143

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤144

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）145

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]146[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]147

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统148

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting149表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机150风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一151一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？152(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？153（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？154(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？1555.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？156ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类157疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是158疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科159统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础160国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法161疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类162疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法163疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心164疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的165国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式166国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容167ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点168疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名169主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：170国际