高血压合并脑卒中的血压管理(完整版)

高血压合并脑卒中的血压管理（完整版）我国是高血压大国，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[[1]中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟（中国）,中华医学会心血管病学分会,中国医师协会高血压专业委员会,等.中国高血压防治指南（2018年修订版）J].中国心血管杂志,2019（1）:24-56.][1]数据显示，我国高血压患病率已接近30％，是临床中最常见的慢性疾病。随着优质医疗资源下沉和慢病的社区化管理，在医务工作者的不懈努力下，高血压的知晓率、治疗率和控制率等指标都在不断提高，但是，由于血压控制不佳而引起的并发症对医务工作者来说仍旧是严峻的挑战。脑卒中是我国高血压患者致残、致死的最主要原因，是单病种致残率最高的疾病[[2]中华医学会神经病学分会.中国脑血管病一级预防指南2015J].中华神经科杂志,2015,（第8期）.629-643][2]。大量试验证明表明，我国高血压患者的脑卒中发病率明显高于欧美国家，约为心肌梗死5~8倍。在《中国高血压防治指南（2018年修订版）》也指出，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。积极控制高血压患者的血压对于脑卒中的一级预防和二级预防有十分重要的意义。脑循环的特点脑组织主要由颈内动脉和椎动脉供血。两套动脉系统在颅内反复发出分支，形成侧支循环及大脑动脉环，后逐渐汇成静脉。颈内动脉供应眼及前3/5大脑半球，椎动脉则供应剩余的大脑半球及小脑、脑干等[[3]吴江,贾建平,崔丽英等,神经病学（第2版）.人民卫生出版社.2010.][3][[4]陈主初，郭恒怡，王树人，病理生理学.人民卫生出版社.2009.][4]。脑组织对葡萄糖和氧的需求十分巨大，但自身储备很少，在静息状态，成年人全脑的血流量可达800〜1000ml/分钟，约为心输出量的20%,脑血流只需中断数秒，即可导致意识丧失，如果中断数分钟，则将引起永久性脑损害。正常情况下，脑循环的灌注压约80~100mmHg，当平均动脉压在60〜160mmHg范围波动时，脑血管可通过Bayliss效应调节血管平滑肌收缩与舒张，使脑血流量保持相对稳定。但当动脉压进一步下降时，血管平滑肌舒张达最大值，脑血流量将出现明显下降，而引起脑功能障碍，若动脉压进一步升高，脑血流量可明显增加，进而引起脑水肿。脑血流自动调节受多种因素影响。血压对脑血管疾病的影响高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，血压升高会损伤血管内皮细胞，在引起内皮细胞增生的同时促进脂滴渗入血管壁，进而引起和加重动脉粥样硬化。而动脉粥样硬化又是导致多种脑血管病的共同病理生理机制。根据脑血管疾病的发生部位、血管解剖等特点可以分为短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑分水岭梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。高血压除可导致动脉粥样硬化斑块外，还可以导致动脉瘤等形成，粥样斑块、动脉瘤破裂，形成出血、急性血栓等结果。同时，血压过低又会导致脑部供血下降，出现脑组织损伤。因此，将血压控制于一个合适的范围十分重要。脑卒中一级预防的血压管理高血压是脑卒中的首要危险因素，根据美国卒中协会统计，每年约80％的脑卒中患者可预防发病，而最重要的预防手段就是血压达标。亚太队列硏究（APCSC）表明，亚洲人群脑卒中同血压水平有更大的相关性，其中收缩压每升高10mmHg，脑卒中风险增加53%[[5]罗苑瑜，陈磊，万妮娜,马建林卩受体阻滞剂在高血压治疗中的再评价J].医学新知杂志2013,（第5期）.367-369.][5]。FEVER硏究入选了高血压合并至少一项心血管疾病或心血管病史的患者，硏究显示利尿剂联合钙离子通道拮抗剂可使低危高血压患者脑卒中风险下降39%[[6]张宇清.我国高血压防治干预策略转型的必要性一一FEVER硏究及其亚组分析启示J].中国循环杂志2013,（第3期）.240][6]。在包含高危心血管疾病和糖尿病患者的HOPE硏究在随访中因治疗的结果的显著差异而提前终止，分析表明，高血压患者给予血管紧张素转化酶抑制剂降压治疗，卒中发病率显著降低32%[[7]戚文航，王宏宇.心脏事件预防评价(HOPE)大型国际临床硏究J].中华心血管病杂志,1999,(第6期).72][7]。使用不同种类药物的LIFE、HYVET等硏究也表明收缩压的降低可使卒中风险下降30％左右[[8]刘洋.氯沙坦对高血压患者生存硏究(LIFE)J].国外医学(心血管病分册),2002,(第4期).240][8][[9]CJBulpitt,NSBeckett，etal，BloodpressurecontrolintheHypertensionintheVeryElderlyTrial(HYVET)，JournalofHumanHypertension.(2012)26,157-163][9]。随后的荟萃分析也表明，与安慰剂或不治疗相比，各类降压药物均可显著降低高血压患者脑卒中发病风险。大量证据表明，高血压患者经降压治疗之后的获益是绝对的。各国指南关于降压治疗对高血压患者卒中一级预防的作用都毫无疑义，普遍认为临床获益主要来源与血压降低，因此，中外脑卒中一级预防指南都将降压达标作为预防脑卒中的主要手段。由于我国人群具有MTHFR677TT型基因出现频率高、叶酸摄入不足等因素，我国高血压患者普遍存在同型半胱氨酸升高的现象(约80％左右)，有学者称其为H型高血压。而同型半胱氨酸水平升高对高血压导致的脑卒中有明显的协同作用，两者可使脑卒中风险增加11倍[[10]LiJ,JiangS,ZhangY,Etal.H－typehypertensionandriskofstrokeinChineseadults:aprospectiveNestedcasecontrolstudy[J].J.TranslInternMed,2015,3:171-178][10]oCSPPT硏究通过长期随访表明，高血压患者在降压的同时补充叶酸，与单纯降压相比，可使首发脑卒中风险进一步下降21％[[11]HuoY,LiJ,QinX,Etal.EfficacyoffolicacidtherapyinprimarypreventionofstrokeamongadultswithhypertensioninChina:theCSPPTrandomizedclinicaltrialJ.JAMA,2015.313(13):1325-1335][11]。我国《H型高血压诊断与治疗专家共识》[[12]李建平，卢新政,霍勇等.H型高血压诊断与治疗专家共识J].中国实用内科杂志,2016,(第4期).295-299][12]建议H型高血压患者除常规干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物，同时推荐含有0.8mg叶酸的固定复方降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。卒中急性期的血压管理脑卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中，其中，缺血性卒中约占87％，脑出血约占10％，蛛网膜下腔出血3％[[13]DariushM,EmeliaJ,AlanS.Go,etal.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2016UpdateAReportFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2016.133(4):e38-e360][13]。卒中急性期一般指发病后两周。80％的卒中患者在急诊室或住院期间可出现血压升高。疼痛、颅压高、恶心、呕吐、卒中后应激状态及病前存在高血压病等多种因素均会导致患者的血压升高。因此在治疗前先对患者进行评估，优先处理紧张焦虑、恶性、颅内高压等情况，个体化治疗尤为重要。对于降压药物的选择应尽量减少可能降低脑血流量的药物，要同时兼顾减轻脑水肿和颅内压。迅速降压可选硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔或尼卡地平等有证据支持的药物。对于缺血性卒中患者，约70％在急性期存在血压升高，部分患者24小时后血压开始自发性下降[[14]TikhonoffV,ZhangH,RichartT,etal.Bloodpressureasaprognosticfactorafteracutestroke[J].LancetNeurol,2009,8(10):938－948][14]。由于试验结果存在一定差异，急性缺血性卒中早期给予降压治疗的时机与降压幅度仍有争议。中国急性缺血性卒中降压(CATIS)试验包含了发病48小时内接受强化降压治疗的患者，结果提示强化降压治疗获益不显著，但也未导致病情进一步恶化，提示急性缺血性卒中早期开始降压是安全的[[15]HeJ,ZhangY,XuT,etal.Effectsofimmediatebloodpressurereductionondeathandmajordisabilityinpatientswithacuteischemicstroke:TheCATISrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2014,311(5):478－489][15]。而脑卒中后早期控制高血压和低血压试验(CHHIPS)研究表明积极治疗组血压显著下降，且无早期神经功能恶化事件，3个月后，治疗组的死亡率也有下降。但也有学者认为收缩压和卒中预后之间呈U型关系，当收缩压在140-180mmHg范围内波动时，预后较好。因此，国内外高血压、脑卒中指南中对于急性缺血性卒中降压治疗的时机和目标都不尽相同。但对于急性缺血性卒中考虑溶栓的患者，各指南均认为血压过高增加溶栓后出血风险，建议将血压控制于＜180/110mmHg，推荐使用乌拉地尔、尼卡地平等降压，同时密切监测血压、心率波动情况[1][[16]中华医学会神经病学分会•中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,(第4期).246－257][16]。对于不考虑溶栓治疗的患者，在发病24小时之内的降压治疗应该格外谨慎。国内高血压及脑卒中指南均建议血压持续升高，SBPA200mmHg或DBP>110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。AHA/ASA脑卒中指南建议血压>220/120mmHg或有严重合并症的，24小时内将血压降低15％是可以考虑的[[17]FurieKL,JayaramanMV.2018GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke[J].Stroke,2018:STROKE/AHA.118.020176.][17]。出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血合并血压升高十分常见，而收缩压水平与脑出血后不良预后密切相关[[18]CJBulpitt,NSBeckett，etal，BloodpressurecontrolintheHypertensionintheVeryElderlyTrial(HYVET)，JournalofHumanHypertension.(2012)26,157-163][18]。ATACH、INTERACT、INTERACTII等大量硏究均证明[[19]QureshiAI;EzzeddineMA,etal.Prevalenceofelevatedbloodpressurein563704adultpatientswithstrokepresentingtotheEDintheUnitedStates[J].TheAmericanJournalofEmergencyMedicine.2007.25(1):32－38][19][[20]QureshiAI.AntihypertensiveTreatmentofAcuteCerebralHemorrhage(ATACH):rationaleanddesign[J].NeurocriticalCare.2007.6(1):56－66][20]，对于符合标准的脑出血患者，早期启动降压治疗是安全的，并可改善患者预后。国内指南建议对于自发性脑出血的患者，收缩压＞220mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；收缩压＞180mmHg，可使用静脉降压药物降压，160/90mmHg可作为降压的参考目标值[1][[21]中华医学会神经病学分会.中国脑出血诊治指南（2014）[J].中华神经科杂志,2015,（第6期）.435-444][21]。而AHA/ASA的脑出血指南则更为积极，建议血压＞150mmHg时即可降压治疗，并提出将血压控制于140mmHg是安全的[[22]HemphillJC,GreenbergSM.Etal.GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2015.46（7）:2032－2060][22]。对于蛛网膜下腔出血的患者，《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》如合并血压升高，应注意监测血压，使收缩压保持＜160mmHg和平均动脉压〉90mmHg[[23]中华医学会神经病学分会.中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015[J]•中华神经科杂志,2016,（第3期）.182-191][23]O脑卒中二级预防的血压管理降压治疗对于脑卒中的一级预防有十分重要的作用，其在脑卒中二级预防中的重要作用也不容忽视。脑卒中的复发率很高，而再发卒中又有高死亡率和高致残率等特点，给家庭和社会带来了十分严重的负担[[24]WangY,XuJ,ZhaoX,etal.Associationofhypertensionwithstrokerecurrencedependsonischemicstrokesubtype[J],Stroke,2013,44(5):1232－1237][24]。而高血压是脑卒中二级预防的首要靶点。我国脑卒中后降压治疗硏究(PATS)通过平均2年的随访发现，利尿剂可以有效预防我国高血压患者的卒中复发[[25]PATSCollaboratingGroup,Post－strokeantihypertensivetreatmentstudy[J],ChineseMedicalJournal,1995.108(9):710-717][25]。后期的PROGRESS、SPS3等试验也证明，脑卒中患者明显可以从降压治疗中获益[[26]ArimaH,AndersonC,OmaeT,etal.Perindopril－basedbloodpressureloweringreducesmajorvasculareventsinAsianandWesternparticipantswithcerebrovasculardisease:thePROGRESStrial.JournalofHumanHypertension.2010.28(2).395][26]。同时，随着对血压变异性的重视，ASCOT-BPLA、UK-TIA等试验的亚组分析也表明，同血压平均值相比，血压变异性对卒中有更大的预测价值。对于脑卒中的二级预防，降压治疗的获益是肯定的，但试验尚未发现某种药物的获益明显高于其他药物。对于缺血性卒中的患者，指南建议[[27]中华医学会神经病学分会.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,(第4期).258-273][27][[28]WalterN;BruceO,etal.GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttack:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke:2014.45(7).2160-2236][28]:1.未接受过降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如符合高血压诊断标准，则应当启动降压治疗。2.对于曾长期接受降压药物治疗的急性卒中患者，如无降压治疗禁忌，在发病数天后启动降压治疗。3.由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70％－99％）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，隹荐收缩压降至140mmHg以下，或舒张压降至90mmHg以下。4.对于高血压合并有颈动脉狭窄的患者，双侧颈动脉狭窄〉70%者，收缩压＜140mmHg时卒中风险显著增加，收缩压〉160mmHg时卒中风险显著减低；单侧颈动脉狭窄＜70%者，收缩压在140mmHg以下可显著降低卒中风险。而对于出血性卒中来说，建议将血压控制于＜140/90mmHg。高血压