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文档简介

实习大病历书写（入院记录）实习医师被要求书写大病历为住院病历内容的入院记录这一部分。下附〔诊断学〕理论知识，总结具体格式如下:1、一般项目:姓名、性别、年龄、住址等2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统）6、个人史7、婚育史8、月经、生育史9、家族史10、体格检查①一般状况②皮肤黏膜③淋巴结④头部及器官头颅、眼、耳、鼻、口腔⑤颈部⑥胸部⑦肺的视触叩听⑧心的视触叩听⑨桡动脉⑩周围血管征⑪腹部⑫肝脏⑬胆囊⑭脾脏⑮肾脏⑯膀胱⑰肛门直肠⑱外生殖器⑲脊柱⑳四肢㉑神经反射㉒专科检查11、辅助检查12、病历摘要13、诊断14、医师签名（自己的名字）

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