麻醉性镇痛药

麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群2麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群3一、癌痛治疗基本原则癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛分类：肿瘤侵犯所致疼痛（80%）抗肿瘤治疗所致疼痛（10%）肿瘤相关的疼痛（8%）非肿瘤因素所致疼痛（8%）

4癌症疼痛评估要点强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛数字化评估疼痛程度综合评估疼痛（类型、部位、心理等）动态评估疼痛5

部位、性质原因、肿瘤既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人

儿童，老年药物滥用史神经病理性疼痛疼痛程度

疼痛综合评估6一、癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。7癌症疼痛治疗中的基本问题

（1）要求控制癌痛是患者的权利

（2）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）镇痛药治疗遵循WHO五项原则（5）防治镇痛药不良反应（6）患者自我疼痛评估十分重要

一、癌痛治疗基本原则8WHO癌症三阶梯止痛治疗原则：

（1）首选口服（无创）给药（2）按阶梯给药

（3）按时给药（4）个体化给药（5）注意具体细节一、癌痛治疗基本原则9（1）首选无创途径给药口服：无创、方便、安全、经济透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐胃肠梗阻患者皮下输注：必要时微创给药一、癌痛治疗基本原则10癌痛缓解强阿片类药物±非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛持续或加重弱阿片类药物±非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛持续或加重非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛发生321（2）按阶梯用药一、癌痛治疗基本原则11IAHPC止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱一、癌痛治疗基本原则12毒性水平欣快焦虑成瘾者时间患者时间毒性水平镇痛疼痛一、癌痛治疗基本原则：（3）按时给药13（4）个体化给药 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量

例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。一、癌痛治疗基本原则14（5）注意具体细节注意疗效及不良反应的防治一、癌痛治疗基本原则15

轻度疼痛(1~3

)单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法16

中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hACT

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hATC

1/2-1#POq2hprn镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定17重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC

5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC

即释片10mgq3-4hPRN方案三芬太尼透皮贴剂25g

贴皮q72h

吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法方案四

羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片18为什么不推荐用杜冷丁?止痛作用欠佳

等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潜在毒性反应重

代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱19调整剂量至理想止痛（24-72h内）调整阿片类止痛药用量的要点ATC和PRN同时调整NSAIDs超限量（扑热息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛<4及副反应严重时减量20调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度疼痛程度≥7剂量增加50%-100%5-6

25%-50%≤4

25%长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危病人初始量低,滴定增幅小21吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议:初两天内减量25%-50%

继后每两天减量25%

直至日用量减至30-60mg时停药疼痛>3-4,或有戒断症状,应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),停药后需观察。阿片类药停药问题22麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛：骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛三、特殊人群23止痛药非甾体类抗炎药阿片类止痛药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐非药物治疗：放疗、手术骨转移疼痛治疗24骨转移止痛用药治疗特点阿片类药＋非甾体类抗炎药

阿片类药用量相对较高骨转移疼痛治疗＋双膦酸盐±辅助药25药名

剂量

日限制量

布洛芬400mgqid≤3.2g/d

非诺洛芬 200-400mgq4-6h≤3.2g/d

舒林酸 150-200mgbid≤400mg/d扑热息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和扑热息痛剂量26灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量