【血液-专家课件】中性粒细胞缺乏伴发热

中性粒细胞缺乏伴发热2021-2-26中性粒细胞缺乏伴发热2021-2-261定义•

发热：•

IDSA：单次>38.3℃

or>38℃维持1h（口温）•

体温测量方式的选择：可靠（0.5℃）•

不典型：老年、激素-呼吸过速、心动过速、低血压•

粒缺：•

N<0.5*10^9/L•

（N<1.0*10^9/L

）&48h内预期<

0.5*10^9/L•

严重粒缺：•

N<0.1*10^9/L定义•发热：•IDSA：单次>38.3℃or>38℃2粒缺发热＝感染？•

微生物学证实的感染–明确的感染灶及病原体•

临床证实的感染–临床病灶、未分离出相关病原体•

不明原因发热–没有临床感染灶和明确病原体（50%）•

血流感染：10-20%粒缺发热＝感染？•微生物学证实的感染–明确的感染灶及病原体3评估•

感染部位•

血管通路•

神经系统•

皮肤•

危险分层•

原发病缓解/治疗情况•

既往感染•

预防史•

目前用药•

暴露•

鼻窦、肺•

消化道、腹腔•

外阴评估•感染部位•危险分层•原发病缓解/治疗情况•既往4风险评估•

高危（NCCN）•低危（NCCN）•

肿瘤未缓解/进展•

住院期间发热•

不满足上述任何一项•

预期严重粒缺≥7d•

临床表现为肺炎或其他复杂•

中危（NCCN）感染自体HCT淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病••••

严重合并症/临床不稳定•

肝功能不全（ALT

5*ULN）•

肾功能不全（CCr

<30•

多发性骨髓瘤•

接受嘌呤类似物治疗•

中性粒细胞减少的预期时间为7-10mL/min)•

严重黏膜炎•

MASCC评分<21癌症支持治疗多国学会(Multinational

Association

forSupportive

Care

inCancer,

MASCC)评分风险评估•高危（NCCN）•低危（NCCN）•肿瘤未缓解5初始治疗原则•

粒缺发热-急症•

采集血培养后，立即经验性光谱抗感染•

立即进行后续诊断评估、动态监测严重脓毒症、休克风险•

优选杀菌药物（抑菌药物：“两个环”+磺胺）初始治疗原则•粒缺发热-急症•采集血培养后，立即经验性光6初始治疗•

低危（NCCN）高危（NCCN）••

口服•

30-60min内给予抗生素•

阿莫西林/克拉维酸钾+环丙沙•

基石药物星•

亚胺培南/西司他丁、美罗培南•

莫西沙星•哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟•

联合用药•

IDSA：根据高危因素•

NCCN：根据异常部位初始治疗•低危（NCCN）高危（NCCN）••口服•37IDSA：高危因素•

阳性菌高危因素：•

导管相关感染•

皮肤软组织感染•

肺炎•

血流动力学不稳定•

耐药菌感染的高危因素•

既往感染•

联合用药：•

阳性菌/MRSA：万古霉素（100%）•

VRE：利奈唑胺•

ESBLs：碳青霉烯类•

KPC：替加环素•

铜绿：阿米卡星•

不典型致病菌：莫西沙星•

中心流行IDSA：高危因素•阳性菌高危因素：•联合用药：•阳性82292株2292株9【血液-专家课件】中性粒细胞缺乏伴发热10【血液-专家课件】中性粒细胞缺乏伴发热11NCCN：抗阳性菌治疗•

万古霉素：合并以下情况考虑初始联用•

临床不稳定（低血压/感染性休克），病原未知•

临床明确、严重的导管相关感染•

血培养报警G+，鉴定结果回报前•

已知耐药肺炎球菌/MRSA定植•

软组织感染•

2-3d未发现耐药G+菌，停用万古霉素NCCN：抗阳性菌治疗•万古霉素：合并以下情况考虑初始联用12NCCN：感染部位•

血管通路•

皮肤去除装置+万古霉素；导管病原留取：导管血、导管尖万古、斯沃、病毒？感染灶处理•

肺覆盖不典型、真菌、病毒；影像学特点+专科会诊•

鼻窦影像学评估，注意曲霉、毛霉•

消化道•

外阴口腔、食道：厌氧、HSV、念珠菌；腹部：厌氧、真菌、难辨；会阴、肛周（痛？）：厌氧、万古•

神经系统尽快脑穿、会诊；脑膜炎：美平+万古；脑炎：阿昔洛韦NCCN：感染部位•血管通路去除装置+万古霉素；导管病原留13免疫抑制肺炎•

患者通常不发热，或仅有低热•

当免疫抑制很重时，肺炎的影像表现通常轻微•

化疗后中性粒细胞减少期间形成的肺炎，其症状和影像学表现在中性粒细胞恢复后将变得明显且严重•

通常无痰，粒缺患者痰液中通常中性粒细胞很少•

判断痰标本合格与否：••正常人群：中性粒细胞>25，上皮细胞<10粒缺患者：中性粒细胞Х，上皮细胞<10免疫抑制肺炎•患者通常不发热，或仅有低热•化疗后中性粒细14免疫抑制肺炎免疫抑制肺炎15评估疗效•

3-5d：体温、症状体征、临床稳定•

改善/稳定•

找到感染灶：相应疗程•

未找到感染灶/病原：持续用药至体温正常+粒缺缓解•

未改善/不稳定•

增加覆盖厌氧、耐药阴性杆、阳性菌等等•

G-CSF/GM-CSF•

证据有限/矛盾•

考虑：肺炎、侵袭性真菌感染、感染进展•

4-7d考虑抗真菌•

高危：粒缺>10d、自体干细胞移植、大剂量激素评估疗效•3-5d：体温、症状体征、临床稳定•改善/稳定16疗程：找到感染灶/病原•

体温正常•

粒缺缓解疗程：找到感染灶/病原•体温正常17预防：疾病相关•

粒缺>7d•

细菌：左氧氟沙星（磺胺）•

HSV/VZV：阿/伐/泛昔洛韦•

淋巴瘤、MM

、CLL，预期粒缺7-10d•

真菌：氟康唑•

AML

（诱导、巩固）

、MDS，预期粒缺>10d•

真菌：泊沙康唑（伏立康唑、氟康唑、两性B）、泊沙增加100d生存•

泊沙：高脂餐/碳酸饮料、避免PPI•

唑类药物避免和长春碱类药物合用•

ALL（诱导、巩固）

，预期粒缺>10d•

真菌：氟康唑*（两性B）•

PCP：磺胺•

以上预防药物疗程为整个粒缺期预防：疾病相关•粒缺>7d•细菌：左氧氟沙星（磺胺）•18预防：药物相关•

硼替佐米•

VZV