第20章 抗高血压药

抗高血压药

药科学院药理系血压

影响血压形成的因素

血压=输出量x总外周阻力

心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等

外周阻力：血管的紧张度以及血液的粘滞度等血压的主要生理调节系统交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管内皮松弛因子-收缩因子系统高血压并发症的致死率和致残率高高血压诊断：BP≥140/90mmHg发病率：15％－20％(成年人）并发症：脑血管意外，肾衰，心衰继发性占10%，肾A狭窄、嗜铬细胞等原发性占90%,原因未明分型血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(“轻度”)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(“中度”)160-179100-1093级高血压(“重度”)≥180≥110单纯收缩性高血压≥140<90亚组:临界高血压140-149<90抗高血压药的作用机制与分类针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下环节发挥作用

降低血容量降低交感神经活动减弱肾素-血管紧张素-醛固酮扩张血管抗高血压药物的分类（一）影响血容量的抗高血压药：利尿药（二）肾素-血管紧张素系统抑制药

1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦3.肾素抑制药：雷米克林（三）钙通道阻滞药：硝苯地平等（四）交感神经抑制药

（五）血管扩张药

1.直接舒张血管平滑肌：肼屈嗪2.钾通道开放药3.5-HT受体阻断药一、利尿降压药

氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）

特点：1.作用较弱，平均10%2.多数病人在用药后2～3周内见效3.可用于各型高血压（基础降压药）轻症－单用，中、重症－合用4.能↓老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率5.小剂量（12.5mg/天）使用，不良反应轻

降压机制初期：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓长期：1.排Na+↑→动脉壁细胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→胞内Ca2+↓2.↓血管平滑肌对血管收缩剂（如NA）的反应性3.诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）不良反应：1．↓血K+、Na+、Mg2+2．↑血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白3．↑血尿酸4．↑血肾素5．↓糖耐量禁忌症：糖尿病、痛风、肾功能低下患者吲达帕胺Indapamide

新型非噻嗪类利尿药

作用特点

利尿、直接扩张血管(阻滞钙离子内流)、降低血管对缩血管物质的反应性而降压促进血管内皮产生EDRF抗心肌肥厚口服吸收完全，生物利用度较高，不引起脂质代谢紊乱可致尿酸升高，血钾降低

用于轻、中度高血压，尤其伴高血脂者二、肾素—血管紧张素系统抑制药血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦肾素抑制药：雷米克林醛固酮受体阻断药Reninangiotensinaldosteronesystem,RAAS（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI）

代表药物：卡托普利（Captopril）依那普利（Enalapril）雷米普利（Ramipril）赖诺普利（Lysinopril）培哚普利（Perindopril）降压机制抑制ACERASAngⅡ，缓激肽降低外周血管阻力防治心肌肥厚与改善心血管重构减少醛固酮分泌，促进水钠排泄改善血管内皮功能抑制血管肥厚，改善动脉顺应性降压特点降压作用强且迅速，副作用小适用于各型高血压，不伴有心率↑可防止和逆转↑BP患者血管壁增厚与心肌细胞增生肥大增加肾血流量，保护肾不引起水钠潴留降压作用稳定，无耐受性，突然停药无反跳现象改善胰岛素抵抗，不影响脂质代谢临床应用：各型高血压充血性心力衰竭心肌梗死糖尿病肾病和其他肾病不良反应低血压（2%）：应从小量开始刺激性干咳，因肺血管激肽、PGs↑所致血管神经性水肿血钾升高青酶胺样反应：皮疹、味觉缺乏、肝功能损害等，含－SH化学结构有关孕妇禁用—对胎儿有害（二）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药

AT1亚型:主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关

代表药：二苯四咪唑类：氯沙坦（Losartan）非二苯四咪唑类：替米沙坦（Telmisartan）非杂环类：缬沙坦（Valsartan）安全、有效、耐受性好、有心、脑、肾保护作用氯沙坦

药理作用：非肽类血管紧张素AT1受体阻断药在体内转化为E3174E3174与AT1受体相结合，阻断AT1受体，发挥抗高血压作用，并可逆转高血压左室心肌肥厚

临床应用：治疗轻、中度高血压氯沙坦与氢氯噻嗪或钙通道阻断剂合用能明显增加降压效应不良反应：头痛、头晕不引起咳嗽，血管神经性水肿发生率低高血钾孕妇及哺乳期妇女禁用三、钙通道阻滞药作用机制：

阻滞L型电压依赖性钙通道→↓胞内Ca2+→松弛血管平滑肌→↓外周阻力→↓BP代表药：二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平地尔硫卓类：地尔硫卓苯烷胺类：维拉帕米特点：1.降压同时不↓重要器官血流量2.可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用3.↓肾血管阻力，↑肾小球滤过率4.缺点：舒张血管，反射性引起心力↑、心率↑、肾素↑（加用β受体阻断药）临床应用：轻、中、重度高血压不良反应：

常见：头痛、头晕、脸部潮红、踝部水肿、低血压部分患者可出现心绞痛恶化左室收缩功能降低患者可出现心力衰竭恶化传导系统疾病患者可出现心动过缓或心脏停搏硝苯地平（心痛定、硝苯吡啶）

药理作用:降压作用快、强、短，治疗各型高血压反射性引起心率↑、心输量↑、肾素活性↑，不宜用于高血压伴心肌缺血的病人。

药动学：口服后30-60分钟见效，在肝脏氧化代谢

不良反应：

头痛、眩晕、潮红、心悸、乏力等氨氯地平（Amlodipine）特点：起效慢，作用时间长，生物利用度高无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚适用于高血压和缺血性心脏病的治疗

降压机制

阻断β受体通过以下环节引起降压：抑制心收缩力和减慢心率，↓心输出量→BP↓↓肾素分泌释放阻断中枢的β受体，↓血压↓外周交感神经活性：阻断突触前膜的β2受体→抑制NA释放的正反馈→↓NA释放↑前列环素的合成四、β受体阻断药降压作用特点口服起效缓慢(需数周）降压作用温和（与thiazides相似)不引起体位性低血压长期应用不易产生耐受性长期用药不可骤然停药，应逐渐减量（10-14d)临床应用

轻、中度高血压

轻度：口服单用（一线药物）中、重度高血压＋利尿药，+血管扩张药，+ACEI/ARB高肾素型高血压

心排出量偏高型高血压

伴心绞痛、快速型心律失常、脑血管病的高血压患者疗效较好不作为老年性高血压患者首选

因常合并心衰，慢阻肺，外周血管等疾病禁忌症1．心衰2.窦性心动过缓3．房室传导阻滞4.支气管哮喘5．外周血管痉挛性疾病注意事项：能延长Insulin的↓血糖持续时间长期应用可↑血甘油三酯五、中枢性降压药可乐定（Clonidine，可乐宁）药理作用：降压作用

口服吸收良好，起效快降压效力中等偏强

中枢镇静作用轻度直立性低血压久用肾血流量降低→水钠潴留→耐受性促进内源性阿片肽释放：扩管，BP中枢镇静、抑制胃肠运动和分泌作用

【临床应用】1.适用于各型高血压2.慢性心功能不全【不良反应】

“首剂现象”：首次用药时出现严重的直立性低血压、心悸、晕厥等。原因：阻断交感N的缩血管效应，扩张容量血管，

↓回心血量所致。措施：减量，睡前服用高血压的治疗原则有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药抗高血压药的合理应用1.高血压合并窦性心动过速，且年龄在50岁以下者，宜用β受体阻断药2.高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，禁用利舍平3.高血压伴有精神抑郁者，不宜用利舍平或可乐定4.高血压合并心力衰竭、心脏扩大者，宜选用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制药等，不宜用β受体阻断药5.高血压合并肾功能不良者，宜用ACE抑制药、Ca通道阻滞剂6.高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者，不宜用β受体阻断药7.高血压合并有糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪类利尿药8.高血压危象及脑病，选用硝普钠高血压并发其他病症时的选药研究与发展中的抗高血压药肾素抑制药：阿利克仑新型AT1受体阻断药：奥美沙坦酯内皮素受体阻