关于保险人的“说明”及“明确说明”义务

关于保险人的“说明”及“明确说明”义务

《保险法》第17条第一款规定，“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容……”；《保险法》第18条规定，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。

《保险法》的上述规定，构成保险人的说明义务和明确说明义务。通说认为，这是保险人订立保险合同的前合同义务，或称先合同义务。法律的上述规定，其背景是基于我国保险业尚不发达，社会大众对保险知识不很了解，因此要求保险人在签定保险合同前一方面负有宣传普及保险知识的社会责任和义务，另一方面需要对责任免除，即不予承保的的风险做解释和说明。

前提必须明确的是，1、保险法对保险人说明程度的要求分两个层次，即：对保险合同的一般条款内容仅负一般说明义务；而对保险合同中规定的关于保险人责任免除条款，负“明确说明”义务；2、保险人说明的对象是投保人而不是被保险人。

在保险业实践中，保险人如何证明已经尽到说明义务，是一件不易解决的事情。比如合同条款中用黑体标明、投保单上投（被）保险人签字能不能视为已经履行说明义务；口头说明在只有利益关系相对的双方在场的情况下，很难举证证明和认定；有的保险合同采取在合同上单独印刷一行字，即“保险人已将保险合同的内容，包括责任免除部分向我做了说明，我也充分了解，同意该保险合同的内容，同意按该保险合同的内容，订立合同。”然后由投保人签字，是不是保险人尽到了说明义务；在司法实践中对以上问题的认识并不十分清晰，甚至有些混乱，焦点和趋势是对保险人较多地采取比较苛严的态度。其中，对上述第一个“说明”层次的义务关注不是很多，而对第二层次的关于保险人明确说明义务的问题，司法审判的掌握尺度就很不统一。

到目前为止，在法院系统审理的保险合同纠纷中，因保险人未履行明确说明义务而败诉的案件比较多，甚至越来越多。有的是以笼统的保险人未明确说明为由判保险公司败诉；有的是以保险公司未对被保险人明确说明为由判保险公司败诉；还有的是以保险公司未对减轻责任条款明确说明为由判保险公司败诉，等等。也正是因为如此，许多保险公司对此非常苦恼，的确不知究竟应当如何掌握“明确说明”的分寸与尺度。

受约定义务的行为。”而最高人民法院研究室的批复却是：“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

如果不考虑保险条款的性质，仅从“明确说明”的字面含义考察，最高法院的意见更加合理。但对该意见也应当准确把握。不能理解为所有的免责条款均要就其概念、内容及其法律后果等作出解释。判断的关键标准在于能否达到“使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”的效果。如果条款含义清楚，普通人都能明了其含义和后果，则没有必要做过多说明，保险人尽了提示阅读义务即应当认定其尽到了明确说明义务。对于免责条款中的专门术语，通常人不易理解的，则保险人不仅应履行提示阅读义务，还应解释其概念、内容及其法律后果。

附件：参考案例

山东省烟台市中级人民法院

民事判决书

（20XX）烟民二终第203号

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司。住所地：烟台市牟平区通海路300号。

法定代表人：王瑜，总经理。

被上诉人（原审原告）：山东省印刷物资公司烟台分公司。住所地：烟台市芝罘区朝阳街41号。

法定代表人：顾本永，经理。

原审被告：中国太平洋保险公司烟台分公司。住所地：烟台市芝罘区海港路29号。

法定代表人：杨建伟，总经理。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司（以下简称财保牟平支公司）与被上诉人山东省印刷物资公司烟台分公司（以下简称印刷物资公司）及原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称财保烟台支公司）保险合同纠纷一案，上诉人因不服（20XX）牟民二初字第206号民事判决书，上诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人陈桂勇、姜志满，被上诉人委托代理人李顺平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院审理查明，20XX年1月16日印刷物资公司与财保牟平支公司签订一份《机动车辆保险单》，由印刷物资公司为其所有的鲁FV2288本田雅阁轿车在财保牟平支公司处投保，险种为车辆损失险、第三者责任险和附加险三种，合同签订的同时印刷物资公司向财保牟平支公司如约支付了相应的保险费10804元；保险期间从20XX年1月17日零时起至20XX年1月16日二十四时止。上述《机动车辆保险单》是表格式合同，该保险单“第三者责任险”栏“赔偿金额”空格内填写为“100000”字样。保险单还附有保监发[20XX]16号文核准的机动车辆保险条款，该条款第二条规定：“第三者责任险：被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由保险人支付的赔偿金额，保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作，保险人不负责处理。”第十六条规定：“保险车辆发生第三者责任事故时，按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定和拒绝赔偿。”合同签订后，20XX年9月27日15时许，印刷物资公司的司机谭富恒驾驶鲁FV2288车在龙口市东江政府南正在建设的高速公路高架桥十字路口时发生车祸，将第三者隋玉兰撞伤，到龙口市人民医院抢救6天无效，于20XX年10月1日死亡。花医疗费元。龙口市公安局交警大队于20XX年10月10日作出《不能确认道路交通事故通知书》，认定该起事故不属道路交通事故。死者隋玉兰家属王金太、王志永、邢淑荣以肇事司机谭富恒及印刷物资公司为被告，向龙口市人民法院提起人身伤害赔偿诉讼，请求判令两被告赔偿死亡经济补偿金20万元。案经龙口市人民法院主持调解，于20XX年12月16日作出（20XX）龙法民初字第418号民事调解书，由印刷物资公司一次性赔偿王金太、王志永、邢淑荣因隋玉兰死亡的经济损失130000元，于调解书送达后十日内付清。印刷物资公司赔偿后向财保牟平支公司报案索赔，财保牟平支公司核查后上报财保烟台支公司后，于20XX年4月8日依据《道路交通事故处理办法》和保险合同的约定同意赔偿印刷物资公司元，并通知了印刷物资公司，印刷物资公司不接受，于20XX年5月12日诉至原审法院，要求财保牟平支公司、财保烟台支公司立即付给第三者责任险保险赔偿金10万元，并承担本案的诉讼费用。

原审法院认为：本案当事人对保险合同的签订及履行的事实均没有争执，双方争执的焦点是保险事故发生后，依据何种标准进行赔偿。原告认为应当按照《机动车辆保险单》载明的赔偿限额赔偿10万元；被告认为应当按照《道路交通事故处理办法》规定赔偿元。当事人的这一分歧是由于对保险合同条款的理解不同而造成的。本案所涉保险合同之一的《机动车辆保险单》“赔偿限额”一栏中明确写明的数额为10万元，对这一内容可以理解为，既然赔偿限额为10万元，那么发生保险事故后，只要投保人的请求没有超过10万元，保险公司都应给予赔偿；也可以理解为10万元是赔偿的最高限额，但具体赔偿多少应当按照《道路交通事故处理办法》的规定进行计算，而不是不管损失多少，都赔10万元。本案所涉保险合同之二的《机动车辆保险条款》第二条规定：“第三者责任险：被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人按照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿。”对该条约定，也可以有两种理解：一种是发生保险事故后，按照《道路交通事故处理办法》的规定赔偿，但是最高限额不超过10万元；另一种是按照保险合同的约定进行赔偿，而《机动车辆保险单》规定的限额为10万元，所以保险公司应当赔偿10万元。由于本案合同条款自身的缺陷，导致合同当事人的理解产生分歧。在这种情况下，应当按照我国

保险法及合同法格式条款的有关规定进行处理。格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定，并在合同订立时未与对方协商的条款。本案当事人发生争议的条款符合格式条款的特征。《中华人民共和国合同法》第41条规定：“对于格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国保险法》第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”上述规定说明，在本案当事人对合同条款发生争议的情况下，应当作出对原告有利的解释，即支持原告的诉讼请求。法律作出这样的规定，是因为保险公司作为保险事务的专业机构，相对投保人来说，处于积极的、优势的地位；而投保人则处于相对被动的、弱势的地位，该规定体现了法律保护弱势群体的基本理念。同时，在保险合同中，投保人投保的期待利益是发生保险事故时能够得到充分乃至全额的赔偿，这是每一投保人参加保险的基本的内心起因。本案原告在保险事故发生后，已向受害人支付了13万元的赔偿金，被告即使按照原告的诉讼请求予以赔偿，原告的损失也未得到全部赔偿。因此，原告的诉讼请求既符合法律规定，也在情理之中，本院对其要求被告付给第三者责任险10万元的诉讼请求，予以支持。本案当事人争执的另一焦点问题是被告财保烟台支公司是否应当承担赔偿责任。被告财保烟台支公司与被告财保牟平支公司均是中国太平洋财产保险股份有限公司下属的具有独立承担民事责任的分支机构，根据《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第40条第7项的规定，保险公司的分支机构属于我国民事诉讼法第49条规定的“其他组织”，具有独立的诉讼主体资格。因此，原告要求被告财保烟台支公司承担赔偿责任，无法律和事实根据，本院不予支持。综上所述，原审法院认为，原告与第一被告财保牟平支公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，符合保险合同成立的要件，不违反我国有关法律和行政法规的规定，为有效合同。原告的投保车辆在保险期内出现意外事故，导致第三者受损，被告财保牟平支公司应当依照双方合同约定的最高限额进行赔偿。被告财保烟台支公司与原告之间无保险合同关系，其对原告的保险事故不承担责任。依照《中华人民共和国保险法》第13条、第17条、第23条、第30条和第50条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司于本判决生效后十日内付给原告山东省印刷物资公司烟台分公司保险赔偿金10万元。二、驳回原告山东省印刷物资公司烟台分公司对中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司的诉讼请求。案件受理费3510元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司交纳。

上诉人财保牟平支公司不服原审判决，上诉称，第一，原审判决认定保险合同中约定第三者责任险的“赔偿限额”可以理解为“既然赔偿限额为10万元，那么发生保险事故后，只要投保人的请求没有超过10万元，保险公司都应给予赔偿”，进而按照合同法第41条、保险法第30条规定的不利解释原则认定上诉人应按赔偿限额支付保险金，是错误的。第二，机动车辆保险条款第十六条明确规定，发生第三者责任事故时，按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。“该规定明确、具体、公平、合法，应当作为确定上诉人保险责任的依据。第三，被上诉人对第三者承担的侵权赔偿责任与上诉人对其承担的补偿责任关系有本质不同，前者是侵权赔偿关系、后者是保险合同关系。前者以法律的规定为赔偿基准，后者则以合同的约定为赔偿标准。被上诉人不论以何种标准给予第三者赔偿，都不影响与上诉人之间保险合同约定的赔偿标准。

被上诉人印刷物资公司答辩称，一审判决查明事实和认定事实正确，被上诉人赔偿第三者的损失是根据人身伤害赔偿在20万元标准左右，龙口法院调解赔偿13万元并没有超出当年的人身损害的标准。被上诉人要求在保险金额内赔偿10万元，合理合法。

本院经审理查明的事实与一审查明事实一致。

本院认为，本案争执的焦点问题是发生非道路交通事故，第三者责任险的保险金额应按何种标准确定。

对于上述焦点问题，上诉人主张按照保险条款第二条、第十六条的约定，第三者责任事故（包括非道路交通事故）均应按照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定核定赔偿金额。被上诉人则主张，保险条款中对于非道路交通事故的赔偿标准并未明确说明，《机动车辆保险条款及费率规章解释》中明确“无论道路交通事故还是非道路事故，第三者责任险的赔偿均依照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目、标准作为计算保险赔款的基础。在上述基础上，根据保险合同所载的有关规定算保险赔款。”从该解释可以看出，非道路交通事故的保险金额的计算标准并不是说必须适用《道路交通事故处理办法》，而只是以其为基础，在人身伤害赔偿标准与道路交通事故处理办法的赔偿标准规定的赔偿金额相差过大的情况下，应尽可能弥补投保人的损失，保险金额确定为10万元，合理合法。

本院认为，第一，关于保险人对保险合同条款是否尽了明确说明义务问题。保险合同是一种射幸合同，保险合同的性质决定保险合同是一种最大诚信合同。这就要求当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“信息披露”义务，具体为投保人的告知义务和保险人的说明义务。这些义务又称为先契约义务，在保险合同订立时必须履行。我国《保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容…”。这是我国保险法的一大特色，它不仅考虑到我国目前保险业尚不发达、社会公众对保险知识尚无普遍了解的现状，而且带有格式合同管制的性质。保险人这种法定说明义务，要求其在订立保险合同前向投保人详细说明保险合同的各项条款，并对投保人可能对有关保险合同条款的疑问予以正确的解释，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。从保险实务来看，投保人所投保车辆发生事故造成第三者的损害，可能属于道路交通事故，也可能属于非道路交通事故。而发生非道路交通事故是按照人身伤害赔偿的赔偿标准对受害的第三者计算赔偿金。从本案的案情来看，导致双方当事人争议的原因在于我国的法律、法规及司法实践中对道路交通事故赔偿及人身伤害赔偿采取双重标准，且两个标准的赔偿金额差距较大。发生非道路交通事故，受害人提起侵权诉讼后，要求致害方按照人身伤害赔偿标准进行赔偿，致害方予以赔偿后，以投保人的身份要求保险人予以赔偿，保险人则要求适用《道路交通事故处理办法》进行理赔，这种分歧导致投保人的损失不能得到最大限度内的补偿，达不到投保人投保时希望发生保险事故后得到充分乃至全额补偿的预期目标。对于此种赔偿标准上的不统一，可能导致的期待利益减损，保险人作为保险专业机构，相对于投保人来说，无论是保险专业知识或是具体险种在不同情况下赔偿标准可能出现的差异，均应在其掌握之中。上诉人作为保险人，在与被上诉人

订立保险合同时，对其制作的保险条款第二条、第十六条中非道路交通事故发生后，保险金额应按照《道路交通事故处理办法》进行理赔，而《道路交通事故处理办法》的赔偿金额只有元，不是投保人投保时的第三者责任险的赔偿金额10万元的情况未尽到明确说明的法定义务。

第二，关于保险条款解释的约束力问题。上诉人主张，《机动车辆保险条款及费率规章解释》中明确规定“无论道路交通事故还是非道路事故，第三者责任险的赔偿均依照《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目、标准作为计算保险赔款的基础。在上述基础上，根据保险合同所载的有关规定计算保险赔款。”这一规定，应做为本案计算保险金额的依据。本院认为，㈠上述保险条款的解释本身存在矛盾。道路交通事故与非道路交通事故本身是两个不相容的概念。道路交通事故，是指车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员，因违反《中华人民共和国道路交通管理条例》和其他道路交通法规、规章的行为，过失造成人身伤亡或者财产损失的事故。道路交通事故所称的“道路”，是指公路、城市街道和胡同（里巷），以及公共广场、公共停车场等供车辆、行人通行的地方。而非道路交通事故，则是指发生在上述“道路”以外地点的交通事故。㈡我国关于道路交通事故与非道路交通事故有关部门规定及司法实践中赔偿标准差距很大。⒈两者的赔偿项目不同。1991年9月22日国务院发布的《道路交通事故处理办法》规定的赔偿项目有11项，而山东省高院制定的人身伤害赔偿标准中确定的赔偿项目有15项。人身伤害赔偿项目增加了交通费、残疾者补救性治疗费、残后治疗费、精神损害补偿费等项目。⒉每个项目的赔偿标准也有很大不同。例如：死亡补偿费一项，道路交通事故规定是按照交通事故发生地平均生活费计算，补偿10年。而山东省高院制定的人身伤害赔偿标准中确定的死亡补偿费财为按受害人死亡时上一年度全省职工平均工资标准赔偿20年。两者不仅补偿时间长短相差一倍，并且道路交通事故以当地平均生活费为标准，这样农村受害者因当地生活水平不高，死亡补偿金一般不高，而山东省高院制定的人身伤害赔偿标准不分城市和农村，均按照上一年度全省职工平均工资标准赔偿。上述赔偿项目及赔偿标准的不统一，造成了按照人身伤害赔偿两、三倍高于按照道路交通事故赔偿确定的死亡补偿金。㈢保险条款解释是“背对背”解释，即属保险人主管部门单方做出的解释，并不是保险合同的组成部分。本院认为，无论是保险人，还是保险监管机关制定的条款解释，对保险合同双方当事人均不具有法律上的约束力。一是条款解释是在保险条款之外，并没有附印在保险单背面，保险合同成立后，其不当然构成保险合同的内容；二是条款解释往往由保险人掌握，投保人一般并不知道；三是订立保险合同时，保险人一般都未向投保人说明条款解释的内容，特别是涉及责任免除的部分的解释更是未作明确说明。因此，保险条款解释只能作为一个重要的参考依据，而不是必须适用。

第三，人身赔偿之诉与保险合同之诉的关系问题。根据《中华人民共和国保险法》第五十条第一款，“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”的规定，发生第三者责任险保险事故后，受害人因非道路交通事故死亡，作为其死亡前有抚养、赡养、扶养关系的人可以选择以人身伤害赔偿关系起诉投保人要求其支付死亡补偿金，也可以选择保险人，由其代投保人清偿。但保险人不能以其与投保人之间的保险合同关系，要求受害人变更其提起侵权损害赔偿之诉为保险合同纠纷之诉。且不论投保人与保险人之间约定按什么标准计算保险赔偿金，受害人均可请求按人身伤害赔偿标准请求死亡补偿金。投保人不能以因保险人按照《道路交通事故处理办法》对投保人理赔，在其投保最高限额内减免了保险赔偿金为理由，抗辩对受害人也减免死亡补偿金的赔付，这是两个相对独立的法律关系。在上述情形下，保险人单方规定责任事故均按《道路交通事故处理办法》理赔，对投保人有失公允。

第四，对投保了汽车第三者责任险的保险人在理赔保险金数额上的抗辩存在四种理由：自己损失、间接损失、额外支付、超出投保最高限额。所谓自己损失，是指被保险人、被保险人的驾驶人员、家庭成员或者工作人员因被保险汽车所发生的人身伤亡，以及被保险人本人、被保险人的驾驶人员、家庭成员以及其工作人员所有或者代管的财产，因为被保险汽车发生事故所受到的损失。间接损失，是指被保险汽车发生事故引起第三者停电、停水、停汽、停产、停业或者停驶等发生的损失等各种间接损失。额外支付，是指被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人认为超出合理、必要的部分，保险人可以重新核定，拒绝赔偿。超出投保最高限额，是指按保险合同的约定，超出赔偿最高限额的部分，保险人有权拒赔。本案被上诉人因致害第三人经龙口市人民法院调解已赔偿第三者隋玉兰人民币13万元，上诉人按最高限额支付被上诉人10万元保险金，不存在上述四种抗辩减免保险金额的理由，恰恰相反，赔偿10万元才是对被上诉人进行了全面、充分的赔偿。这与保险尽最大可能分散危险、弥补损失的宗旨相符。

第五，关于作为保险合同所附的保险条款第二条、第十六条规定的效力问题。本院认为，㈠《合同法》第条的规定“采用格式条款订立合同的，提供条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”这条规定的“免责条款”说明义务中的“免责条款”，是指免除或限制责任条款。㈡《中华人民共和国保险法》第十八条规定，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生效力。”对该条款的理解，有人主张只限于免除责任条款，不包括限制责任内容，本院认为，这与合同法的一般规定相矛盾，保险法十八条规定的未尽法定说明义务不发生效力的“责任免除”条款，也应包括免除与限制（减免）责任条款，而不仅仅指狭义的免除责任条款。㈢本案保险合同第二条