病历的书写与处理规范

病历书写留下证据中南大学湘雅二医院罗学荣1.现实背景2.

证据责任倒置法律法规对病历的证据要求患方维权意识逐渐增强医务人员法律和自我保护意识较差尚未建立完善的现代医疗证据制度目前病历存在较多隐患3.病历的证据作用

医护人员的工作记录医疗活动的系统记录法律效应的原始证据4.

2135例住院病历调查分析（文献报道）记录不真实和客观：查体失真0.6%

诊断无依据0.7%

随意涂改(存在于各种记录中)：病历首页11.2%出院记录13.6%

入院记录12.9%病程记录20.6%

手术记录7.3%“问题病历”的表现5.死亡时间记录符合率72.8%。病历资料不完整:

遗漏体征记录15.1%

遗漏疾病诊断0.7%

修正诊断无理由和分析记录1.3%

有检查项目但无报告结果4.3%

出院当日无记录4.2%6.

病历记录不准确和规范:

首页诊断与出院记录不一致3.1%

文句不通5.6%

错别字3.8%

乱简化字6.6%

字迹潦草22.6%

标点符号不规范3.1%7.“问题病历”的后果

作为证据在真实性方面受到质疑，就意味在法律上失去了效应。病历的不规范和完整，必然导致医方要证实的法律事实与客观事存在差距。8.

医方不仅不能证明医疗工作中无过错，反而帮助患者证实医方在医疗工作中确实存在问题，令自处于尴尬境地。法庭可能做出不公平且不利于医方的判决。病案的特征

病案的定义：病案是医务人员在病员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记录。各种医疗活动的真实而客观的记录具有内在联系与逻辑性9.病案的书写即病案的管理、内容、格式、程序、签署、医学用语、计量单位及记录要求等方面必须符合医疗卫生管理的有关法律和法规。10.病历的结构

病历的组成：病历住院病历门诊病历急诊病历检查报告医患合同医护记录11.医患合同：订立医患之间的合同的现实意义：符合法律程序避免侵犯病人的知情权、参与权维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能正常的执行和运作。在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用

12.保护医患双方的合法权益订立医患合同的原则：符合和遵守国家的法律和法规遵照“双方自愿、协商一致、平等互利”医患合同的种类和名称：种类：手术同意书，麻醉同意书，某种特殊治疗同意书，离院责任书，住院病人授权委托书。13.名称：XX同意书、XX知情权书、

XX协议书。各医疗机构在设计医患合同时，必须有医学专家、医院管理者以及法律界人士共同研究参与制定。14.医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护理记录组成。各种医疗记录：病历首页，出院记录，死亡记录，病历，病程记录，包括：查房记录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录，交、接班记录，阶段小结，转科记录，接收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论，术前小结，麻醉记录，手术记录等。15.护理记录：危重病人护理观察记录，护理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。检验和检查报告结果：检验检查：生化检查，免疫检查，内分泌检查等。影像学检查：X线摄片，CT，MRI，造影，超声，核医学检查等。16.内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹腔镜，膀胱镜，关节镜等。病理学检查：切片，病理细胞学检查，尸解。无创检查：心电图，脑电图，肌电图，肺功能测定等。

17.《全国医院工作条例》（卫生部，1982年）第五章，技术管理，第二十二条：对病历书写……等关键性制度，应经常检查实施情况。

相关法律法规

.18.

《医院工作制度》（卫生部，1982年）“病案管理制度”第三条：对病案“应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，……”

“病历书写制度”：对门诊病历和住院病历的书写作了较详细的质量要求。（门诊病历书写要求共7条，住院病历书写要求共13条）.19.

《中华人民共和国执业医师法》（1998年）第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自检查、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。20.

《中华人民共和国民事诉讼法》六十三条：证据有下列几种：1．书证2．物证3．视听资料4．证人证言5．当事人的陈述6．签定结论7．勘检笔录21.《医疗事故处理条例》（国务院，2002年2月）医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。22.《医疗事故处理条例》权利医疗保障权公民患疾病或受到其他损伤时，享有从医疗保健机构获得医疗保健服务的权利。生命健康权包括生命权和健康权，公民的生命非经司法程序，任何人不得随意剥夺；公民有权维护自己身体组织的完整和器官的正常机能。知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等。患者对自己的病情、医疗费用、医师诊断、即将接受的治疗及其效果有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的手术及术式、特殊检查、使用贵重药品或其他特殊治疗的建议。隐私权患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。受尊重权患者在接受医疗服务时，不能因年龄、病种、社会地位、经济状况等因素受到歧视或不公正待遇，患者享有受到尊重的权利。与亲属联系权住院患者有与亲属取得并保持联系的权利。联系的方式：书信、电话、接受探视。获得赔偿权由于医疗机构及工作人员不当行为而造成身体损害后果的，患者有获得赔偿的权利。

22.《医疗事故处理条例》不属于医疗事故1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；4.无过错输血感染造成不良后果的；5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6.因不可抗力造成不良后果的。非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼22.《医疗事故处理条例》不同-重在预防医疗事故内涵扩大医务人员责任加大：明确医疗事故的过错原则，并根据对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分为四级：医疗机构发生医疗事故，情节严重的，将由卫生行政部门责令限期停业整顿直至吊销执业许可证。负有责任的医务人员将被追究刑事责任及受到行政处分或者纪律处分。22.《医疗事故处理条例》不同-鉴定程序公正医学会主持：指导思想：保护医患双方的合法权益；鉴定结论是判定是否医疗事故及事故等级的依据公正：1.建立鉴定专家库；2.随机抽专家；3.鉴定委员会的成员单数，实行合议制；4.专家回避制度专家回避制度是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的与医疗事故争议有利害关系的与医疗事故争议当事人有其他关系，患者死因鉴定将有法医参加。22.《医疗事故处理条例》不同-有权复印病历有权复印及复制病历等资料：提供复印服务；复印资料上加盖证明印记；复印的过程应当有患者在场。复印内容：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。不能复印的内容：主观资料：医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的主观病历资料患者不能复印。22.《医疗事故处理条例》

第八条：医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。22.第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条：患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。23.第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

24.第二十八条：……在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。《医疗机构管理条例》（1994年）第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意并应当取得其家属或者关系人同意并签字。25.《医疗机构管理条例实施细则》（1994年）五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保存期不得少于30年。26.病历质量要求

书写基本要求：所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化字，无涂改。27.病历无缺空、续页无空行、住院号、姓名、编页序号填写完整。实习医生签名处有带教医生签名，签名字迹应容易辨认。同一事件时间记录必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致）。28.病程记录：入院二天内应有上级医生查房意见(副高职称上医生亲自书写病程记录除外）.凡录上级医生查房内容时，均应注明查房医生的职称。精神科病人病情稳定后，可每3天记录一次。29.与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录分析。治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及其理由。胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均应有记30.录；重要操作(胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)后病人情况，均应有术后记录。病人、其委托人（代理人）拒绝治疗和检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及有病人委托人的签字。31.新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。病人死亡后，其委托人（代理人）拒绝尸检，应有相关记录。与病人委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术病人均应有与其委托人（代理人）谈话主要内容的记录。32.手术病人术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托人同意的记录及其签字。出院当日应有记录(重点记录病人出院时的情况)。自动出院者，应记录注明，并有病人委托人的签名。33.第二天处理1、

主任查房,讨论诊治方案2、

追查常规检查结果，包括血细胞分析、尿常规、粪便常规,肝肾功能全套、乙肝三对、葡萄糖测定，血E3A+CO2P，12导心电图检查。结果异常向上级医师汇报、处理。3、

完成入院记录(24小时内完成)。4、

记录上级医师查房意见，包括患者病情、精神状况检查、目前诊断、治疗方案等。

5、

完成精神科A（B、C）类量表测查。6、

第二次或以上住我院的病人，需要借原病历，查看既往住院情况、特别诊断、治疗、不良反应。住院过程中注意事项1、

病情变化，需签署病情变化告知书。2、

定期评估患者的自杀、自伤或冲动伤人的行为。3、

定期复查检查，异常结果向上级医生汇报。1）

氯氮平：7天复查一次血细胞。氯丙嗪：15天复查一次血常规。2）

TCA药物：每15天查EKG。3）

其他药物：每月复查血常规，肝功能(ALT+AST)4）

出院时复查血常规，肝功能(ALT+AST)、心电图检查。5）

异常生