水、电解质及酸碱失衡病人的护理

水、电解质及酸碱失衡病人的护理第一节概述体液组成及分布人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。1.体液水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织间液1515血浆55总量6055注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细胞外液称为机体的内环境。2.电解质细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质血清钠的正常值为135—150mmol/L血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L3.渗透压细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。体液平衡及调节1.水平衡一般成人24小时水分出入量表每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水1000—1500尿1000—1500食物水700粪150内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量2000—2500总出量2000—25002.电解质平衡⑴维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。⑵Na+的一些特点：①Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。②正常成人对钠的日需要量为4.5g。③摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。⑶K+的一些特点：①K+是构成细胞内液渗透压的主要离子②正常成人对钾的日需要量为3—4g。③摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。3.体液平衡的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：⑴下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系统（恢复和维持血容量）具体的调节机制⑴渗透压调节机制：细胞外液渗透压增高

下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低

下丘脑不兴奋口渴中枢口渴不明显，不增加饮水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加⑵血容量调节机制细胞外液减少肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少酸碱平衡及调节1.缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。调节机制：⑴当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O⑵当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH-+H2CO3→HCO3-+H2O2.脏器调节⑴肺的调节调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。⑵肾的调节调节机制：肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。第二节体液代谢的失衡水和钠的代谢紊乱体液代谢失衡的类型1.容量失调指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。2.浓度失调指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。3.成分失调指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。高渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.水丢失过多2.水分摄入不足3.高渗性溶质摄取过多㈡身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少，尿比重增大，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。护理诊断㈠体液不足与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关㈡心输出量减少与血容量不足有关㈢有受伤的危险与体位性低血压和意识程度降低有关㈣清除呼吸道无效与粘稠的分泌物有关㈤皮肤完整性受损与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关㈥潜在并发症脑损伤㈦知识缺乏缺乏有关高渗性缺水的知识护理措施㈠维持适当体液量应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400—500ml。2.根据血清钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4注意点：1.血钠正常值可用142mmol/L。2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量2000ml。3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。㈡维持皮肤及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的损伤㈣健康教育低渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。2.病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.溶质丢失过多2.水分摄入过多3.溶质过少㈡身心状况依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25㈢诊断检查1.尿液检查尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。护理诊断㈠体液容积过量与摄取过量液体、溶质丢失过量或不适当的溶质摄取有关㈡低效性呼吸型态与肺水肿有关㈢皮肤完整性受损与组织水肿有关㈣腹泻与体液容积过多及低钠血症有关㈤潜在并发症疼痛，思维过程改变㈥营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关㈦知识缺乏缺乏低渗性缺水方面的知识护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄糖盐水为Xml，0.9%×Xml=19.5g，计算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。注意：还应给日需要量2000ml2.根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。⑵17mmolNa+=1g钠盐。⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。㈡增加肺部气体交换功能㈢避免受伤及减轻头痛㈣摄取足够的营养㈤心理支持等渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施概述1.定义水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。2.病理生理改变护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钠及水的丢失2.钠及水的摄取不足3.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙㈡身心状况1.缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2.缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。护理诊断㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关㈡体液容积缺失与腹泻及呕吐有关㈢心输出量减少与体液容积缺失有关㈣营养失调与腹泻及呕吐有关㈤排尿形态改变与肾血流减少有关㈥知识缺乏缺乏等渗性缺水方面的知识护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法是：等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值×体重（kg）×0.25红细胞压积正常值注意点：1.还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。2.已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1：2）。3.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，补充缺水量。㈡避免体位性低血压造成身体创伤㈢摄取足够的营养㈣心理支持高钾血症护理评估护理诊断护理措施护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）㈡身心状况1.神经肌肉系统症状⑴轻度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。⑵重度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。3.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。2.尿液检查尿钾含量增高。3.心电图改变血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。护理诊断㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关㈡腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关㈢自我照顾能力缺乏与手足感觉异常，肌无力有关㈣疼痛与肌肉颤动收缩有关㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关㈥活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关㈦知识缺乏缺乏对引起高血钾原因的了解护理措施㈠降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。3.排钾⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。⑵腹膜透析或血液透析。㈡对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。㈢恢复正常的胃肠功能㈣解除病人疼痛综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒护理评估护理诊断护理措施护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.氢离子产生过多2.氢离子排泄过少3.[HCO3-]产生过少4.[HCO3-]排泄增加㈡身心状况1.呼吸代偿的表现为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2.中枢神经系统症状酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。3.神经肌肉系统症状酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统症状酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[K+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值低于7.35，血浆[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。2.尿液检查尿PH值常低于4.5。3.心电图检查T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关㈡心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关㈢思维过程改变与中枢神经受抑制有关㈣体液不足与呕吐、腹泻有关㈤活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关㈥有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失有关㈦皮肤完整性受损与酸中毒导致皮肤干燥、潮红有关㈧知识缺乏与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关护理措施积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。1.轻度代谢性酸中毒（血浆[HCO3-]为16—18mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。2.重症酸中毒（血浆[HCO3-]低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。具体计算公式为：⑴所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4⑵5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6注意点：⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。⑵一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量。⑶由于代谢性酸中毒时血[Ca2+]增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆[HCO3-]过快超过14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。代谢性碱中毒护理评估护理诊断护理措施护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质输入过多3.缺钾4.某些利尿药的作用㈡身心状况1.呼吸系统症状代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。2.中枢神经系统症状脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。3.神经肌肉系统症状碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。4.心血管系统症状伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]高于正常值，PCO2高于40mmHg。2.尿液检查尿PH值高于7.0。护理诊断㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关㈡感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关㈢体液不足与呕吐、胃肠减压等有关㈣活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关㈤有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关㈥有误吸的危险与呕吐有关㈦知识缺乏缺乏对代谢性碱中毒的防范知识护理措施积极处理原发疾病，并进行补液治疗。具体补液方法：1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。3.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65，血浆[HCO3-]为45—50mmol/L），可应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的[HCO3-]。需要补给的酸量（mmol）=[测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-（mmol/L）]×体重（kg）×0.4呼吸性酸中毒护理评估护理诊断护理措施护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.呼吸中枢抑制2.胸部活动受限3.呼吸道阻塞4.肺泡微血管的阻断㈡身心状况1.中枢神经系统症状