感染伤口的处理

王立凤2023年7月31日感染伤口的诊断和处理2023年7月31日

每年2,500万伤口感染，对我们意味着什么？2023年7月31日延迟伤口愈合增加治疗费用影响生活质量菌群耐药性

创面感染会导致创面感染如何延迟愈合？细菌产生蛋白酶、酵素可以分解蛋白细菌产生毒素导致细胞和组织的非特异性死亡，最终导致坏死由于局部水肿导致微循环障碍2023年7月31日坏死性筋膜炎

提纲细菌入侵与机体防御的基本知识感染伤口的诊断感染伤口的治疗

2023年7月31日2023年7月31日清洁伤口污染伤口感染伤口伤口的分类（以清洁度划分）清洁伤口

无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。2023年7月31日污染伤口

伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。2023年7月31日感染伤口

已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。2023年7月31日2023年7月31日不同伤口的感染发生率伤口类型感染发生率清洁伤口2～4.5%清洁污染伤口5~10%污染伤口12~20%污秽伤口40%伤口中细菌的来源外源性：伤口周围皮肤创伤过程中引起（异物）医源性2023年7月31日伤口中细菌的来源内源性：细菌寄居部位改变宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调2023年7月31日病原体如何产生致病力

快速繁殖致病因子集群、定居毒素形成生物被膜产生抵抗力2023年7月31日致病力——

快速繁殖2023年7月31日4hours 8hours 10hours4096

bacteria16777216

bacteria1073741824

bacteria细菌的数量101～102个/g组织：利于伤口愈合105～108个/g组织：伤口愈合延迟或停止(Tenorioetal.1976；Levensonetal.1983)2023年7月31日致病力——

快速繁殖2023年7月31日致病力——

集群、定居鞭毛

帮助细菌运动荚膜

抵御宿主防卫菌毛、纤毛

帮助细菌黏附、集群和定居致病力——

毒素2023年7月31日外毒素:

由细菌分泌的蛋白质，如：弹性蛋白酶内毒素:

细菌细胞壁一部分和内部大分子物质，如：内毒素

(LPS)弹性蛋白酶2023年7月31日完整的胶原束 被破坏的胶原绿脓杆菌照片由Dr.ArturSchmidtchen提供

致病力——

生物被膜形成2023年7月31日致病力——

生物被膜形成>80%的感染是由生物被膜导致的(NIH)2023年7月31日致病力——

产生抵抗力改变细胞壁成份-阻止攻击者干扰将攻击者泵出细胞外降解攻击者改变攻击者2023年7月31日人类抵御伤口感染2023年7月31日第一道防线皮肤溶菌酶,抗微生物肽非特异性免疫包括血白细胞第二道防线特异性免疫反应包括T、B淋巴细胞人体的防御机制与组织含氧量1986年，Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；2000年，Greif研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率(NEnglJMed342:161-7,2000)；2002年，FinnGottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(EurJSurg2002;168);2005年，F.Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。2023年7月31日吸烟对伤口愈合的影响

1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。2023年7月31日2023年7月31日感染的机制微生物数量×毒力

宿主抵抗力

感染=致病力免疫状态2023年7月31日细菌在伤口中侵袭的过程

2023年7月31日细菌在伤口中侵袭的过程Bacterialcount细菌数量Bacterialcountrising=clinicalsignsofinfectionincrease细菌数量的增加=临床感染体征的增加Contamination/Colonisation污染/定植2023年7月31日污染——在一个伤口内存在微生物，但没有复制；定植——伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害Contamination/colonisation污染/定植Criticalcolonisation严重定植2023年7月31日创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加引发局部免疫反应，但不是全身的反应可有或无临床典型的感染体征Criticalcolonisation/Localinfection严重定植/局部感染Criticalcolonisation严重定植临床表现和体征包括：伤口延期愈合异味渗出增多缺失/异常/无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染2023年7月31日2023年7月31日Infected伤口内存在着复制的细菌，对宿主造成反应，引起伤口延迟愈合Infection感染Infection感染

Celsus早在2000年前已经描述了感染体征2023年7月31日红、肿、热、痛、功能损伤感染伤口的诊断感染伤口的诊断传统的诊断标准局部

诊断学标准 体征脓肿

红肿加重 渗出 分泌物增多脂肪团 疼痛坏疽 局部温度高

全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C－反应蛋白(CRP)(Cutting&White2004)2023年7月31日感染伤口的诊断扩展的诊断标准局部

诊断学标准 体征脓肿 组织塌陷

渗出 红肿加重脂肪团 分泌物增多坏疽 渗出液颜色改变

肉芽脆弱

腐肉

气味改变

疼痛

全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C－反应蛋白(CRP)(Cutting&White2004)2023年7月31日特别注意：

2023年7月31日

糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高）可能是不典型的

！

2023年7月31日细菌培养

细菌培养的分类和目的细菌培养的时机细菌培养的方法

细菌培养的分类和目的定性培养目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。定量培养目的：确定多少细菌感染(>105)2023年7月31日细菌培养的时机出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；

2023年7月31日注意事项：很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；没有常规的细菌培养!细菌培养的方法棉签擦拭活检切片针吸活检刮除法剥脱法棉球接触法滤纸洗濯法2023年7月31日2023年7月31日银离子与细胞壁结合，------细胞膜破裂，细胞渗漏与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统------细菌缺乏营养与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂------阻止克隆形成银离子敷料作用机理银离子敷料康惠尔银爱康肤-银爱银康优拓SSD美皮康银2023年7月31日2023年7月31日Ag的广谱杀菌金黄色葡萄球菌铜绿假单孢杆菌溶血性链球菌肠球菌大肠埃希氏菌白色念珠菌

多重耐药性鲍曼氏不动杆菌MRSAVRE沙雷氏菌厌氧性肠道链球菌梭形杆菌阴沟杆菌2023年7月31日Ag离子释放模式银离子释放并以多种形式杀死细菌细菌死亡细菌被杀死在伤口和敷料中2023年7月31日作用可长达7天2023年7月31日银离子敷料使用注意可以用在感染伤口,大量渗液伤口.不能用在黑痂伤口上.?小心谨慎用在良好生长的伤口上.首推荐用在伤口炎性期,糖尿病足和静脉溃疡伤口.覆盖伤口一定要比伤口边沿大2-3CM.使用时间不宜超过两个月,需要医护定期进行评估.2023年7月31日杀菌——银离子敷料

美皮康银适用于相对浅表的感染伤口2023年7月31日杀菌——银离子敷料亲水性纤维银、泡沫银离子敷料

2023年7月31日杀菌——银离子敷