两岸医疗品质管理交流课件

品管圈活动成果报告浙江省绍兴市人民医院.消化内科汇报人：俞立丽马丽丽——降低病区呼叫铃使用次数绍兴介绍医院介绍QQ圈的介绍所属单位绍兴市人民医院消化内科病区圈名QQ圈圈成立时间2010年7月圈员人数10人平均年龄28.7岁主要工作：消化内科各项护理工作辅导员朱美丽圈长谢彦芬圈员薛惠桑娜瑜谢骊王春娟蔡周娣裘江平马丽丽斯海琴俞立丽我们的青春活力QQ圈的介绍圈名的意义1、第一个Q来自QCC，第二个Q来自QC；2、QQ相连表示圈员姐妹相亲；3、追求护理质量善用管理手法。圈徽意义圈歌----天使在鉴湖曾经洒下汗水，一路走过播种着希望的种子曾经风雨兼程，携手同行呵护着成长的幼苗泗汇江畔热血烊冰温馨的港湾有你有我有她 共筑一道青春靓丽的风景线自2010年上半年我院多次举行主题培训，引入QCC理念，同年7月我科室成立QCC活动小组——QQ圈QCC启动及交流QCC活动提高口服药的服药到口率效果维持遇到病人不在病房放置提醒牌（从90.15%提高到96.88%）上一期的活动主题是：用ITOUCH控制发药时间目前提高到99.75%效果维持服药到口率目标值96%★本期主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高病人满意度4.64.44.03.016.02提高病人的健康教育3.43.33.24.013.94提高医护间合作3.83.92.73.213.66节约病房用电4.02.72.63.212.57提高病房舒适度3.64.02.73.513.85降低病区呼叫铃使用次数5.05.04.84.018.81改善护士的礼仪3.82.93.43.914.03本期活动主题降低病区呼叫铃使用次数衡量指标：每周病区呼叫铃使用次数。名词定义：呼叫铃是针对特定接收单位发送预设定信息的电子装置，是服务与被服务的一种媒介设备。有关说明选题理由得到主动、及时的服务，确保安全，和谐医患关系，提高对护理工作的满意度提升医院服务质量，树立良好信誉。提供展示自我才能的平台，极大地体现个人价值。改善护理的工作质量，创造安静的医疗工作环境。提高工作效率和质量，提高协作能力，增加团队凝聚力活动计划拟定表注：‥‥‥表示计划线；——表示实施线现场把握－－流程分析：根據查檢資料表明：更換液體（包括微泵靜推完畢）+液體完畢拔針+輸液外滲=87.81%>80%。根據80/20原則，最主要原因是更換液體（包括微泵靜推更換）、拔針、輸液外滲這三項。因此將改善重點定為“如何減少患者輸液時更換液體（微泵靜推更換）及拔針的鈴聲”和“如何減少輸液外滲”。資料收集結果分析按鈴次數及原因查檢表现场调查查检周开始时间结束时间换袋拔针输液外渗重复按铃询问误按病情变化其他合计19.29.88062661246333263013136129.99.157812631037229222820131839.169.22761223984225282217121649.239.297792089767233119161240合计312796042224411010799665135每周平均次数781.75240105.56127.526.7524.7516.51283.75累计百分比60.9079.5987.8192.5694.7096.7998.71100目标设定（一）、目标值设定1、呼叫铃?改善前呼叫铃1283.75次/周?目标值=381.94次/周?改善幅度=70.25%2、出院病人满意度?改善前90.23%?目标值=95%?改善幅度=4.77%2、设定理由根据选题过程中圈能力的得4分，圈能力80%呼叫铃目标值＝现况值-改善值＝现况值-(现况值×改善重点×圈能力）＝1283.75-(12843.75×87.81×80%）＝381.94次/周满意度目标值＝现况值-改善值＝现况值-(现况值×改善重点×圈能力）＝90.23%-(90.23%×80%×80%）＝95%901.81呼叫铃使用次数输液换袋(静脉推注)及拔针呼叫铃声

要因选定编号为何换袋及拔针铃声多圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员101不主动巡视责任感不强233212233324√2情绪差1112212211143身体疲劳1121111122134搭班2111212111135治疗不清治疗不了解2122323323236惯性思维1222222232207工作计划性差个体差异2121121121148低年制护士1221222111159输液剩余量估算能力差缺乏设备保障333232333328√10不重视12211112121411不会估算21222121221712没有时间巡视忙于化药332333332328√13处理医嘱333333313227√14书写多333333333330√15核对费用333333322227√16看错液体视力不好11211111121217灯光关系11111111111018软包装112112112214注：全体圈员通过现场调查查找了各种各样的原因，制作了要因选定表，评价方式：重要3分，一般2分，不重要1分。10个圈员，总分30分，以“80/20”原则进行选定，24分以上被选为待解决要因。编号为何换袋及拔针铃声多圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员1019按错当床头灯开关12221111221520为隔壁病床按12112121211421肩膀压铃22221211221722重复按铃着急21311312321723不会用11111111121124缺乏考核科室322322232324√25书写多书写多333223233327√26未落实床边工作制护士理念222333332325√27职责不清332332311225√28无二级护理工作站333222232224√29信息建设不完善无先进设备333333331328√30信息系统不完善223333233226√31间接护理工作多化药排药333333332329√32书写执行单231333322325√33处理医嘱232223322324√34核对费用232233223224√35环境嘈杂工作场景不好21111121131836工作路径长非护理工作路径长233312312325√37液体多医生惯性思维21322322332338患者惯性思维112112112215注：全体圈员通过现场调查查找了各种各样的原因，制作了要因选定表，评价方式：重要3分，一般2分，不重要1分。10个圈员，总分30分，以“80/20”原则进行选定，24分以上被选为待解决要因。输液换袋(静脉推注)及拔针呼叫铃声

要因选定输液时外渗要因选定编号为何输液外渗圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员101选择静脉不妥不耐心2221111222182静脉本身差2113312333193穿刺技术差培训少232222323324√4无考核323321323325√5无老师的指导1122121122156用力推注药物药理不熟2112322332217只求速度2212221133198固定不到位无固定规范3323223322239科内不统一22232122322110输液侧肢体测血压未评估12222322322111风险意识弱22211232121812无约束固定工具无设计想法213331333224√13科室不重视232223323325√14使用钢针多凝血功能不好22212331332215患者理念22111333222016静脉个体差异静脉个体差异33211121111617微循环受损微循环受损22122312322018输液时间长药物性质22111333332219疾病因素12222113121720液体多23222113222021患者活动生活起居323333223125√22行为失常232322322324√23不配合332223323324√注：全体圈员通过现场调查查找了各种各样的原因，制作了要因选定表，评价方式：重要3分，一般2分，不重要1分。以“80/20”原则进行选定，24分以上被选为待解决要因。解

析:表示要因為何更換液體及輸液完畢呼叫鈴多患者護士其他管理無時間巡視輸液估算能力差看錯液體誤(錯)按巡視不主動重複按鈴治療不清缺乏相關考核床邊工作制未落實書寫多間接護理工作多資訊建設環境噪雜工作路徑長液體多責任感不強情緒差疲勞搭班治療不瞭解慣性思維個體差異低年制護士不重視缺乏設備保障忙於化藥處理醫囑書寫多核對費用光線視力差軟包裝為隔壁病床按當床頭燈開關肩膀壓鈴著急不會用不會估算科室護士理念無二級護理工作站職責不清化藥排藥處理醫囑書寫執行單核對費用資訊系統不完善無先進設備醫生慣性理念患者慣性理念工作計劃性差間接護理工作路徑長解析護士患者其他管理選擇靜脈不妥護士不耐心穿刺技術差培訓少用力推注藥物只求速度固定不到位科內不統一輸液側測血壓未評估無老師指導無考核靜脈本身差不配合患者理念患者活動靜脈個體差異微循環受損使用鋼針多科內無固定規範科室不重視無約束工具輸液時間長凝血功能不好風險意識弱無固定規範藥理不熟行為失常生活起居無設計固定想法為什麼輸液時會外滲？:表示要因液体多药物性质疾病因素鱼骨图制作现场问题原因分析对策方案评价总分采纳提案人实施时间负责人对策编号重要性迫切性圈能力输液时换袋（微泵静推）及拔针呼叫铃多巡视不主动调动护士工作积极性40302090×桑娜瑜关心护士32302688×桑娜瑜加强职业教育40322092×王春娟合理排班463030106×薛惠工作主动性评比504630126★朱美丽2011.11谢彦芬四工作计划性差每周跟随计划性好的护士上班一天40322092×斯海琴经验交流36322088×斯海琴统一可行的护理工作安排30322082×俞立丽剩余量估算欠缺转变护士的惯性思维503220102×谢骊对每一种品种进行估算36322088×马丽丽科内统一估算方法36322088×谢骊输液监视器使用505020120★薛惠2012.2朱美丽六间接护理工作多无时间巡视实施电子医嘱505030130★王春娟2011.10俞立丽一配置护理秘书505020120★谢骊2011.10俞立丽一后勤支持系统的保障505026126★蔡周娣2011.10俞立丽一静脉配置中心505020120★王春娟2011.9俞立丽一输液时换袋及拔针呼叫铃对策拟定评分表注：全体圈员就每一评价项目，依重要性、迫切性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分，可3分，差1分。圈员共10人，总分150分，以“80/20”原则120分以上为实施对策，选出六个对策.问题原因分析对策方案评价总分采纳提案人实施时间负责人对策编号重要性迫切性圈能力输液时换袋（微泵静推）及拔针呼叫铃多未落实床边工作制调整职责505046146★朱美丽2011.12朱美丽三制定责任护士床边工作流程505050150★裘江平2011.12薛惠三建立二级护士工作站505020120★裘江平2011.11朱美丽三相对固定包床床位505030130★桑娜瑜2011.11朱美丽三书写多先进的护理信息系统505020120★桑娜瑜2011.10薛惠二采用表格式505020120★马丽丽2011.10薛惠二科内统一简化的护理记录505020120★马丽丽2011.11朱美丽二取消手工的口服药及注射单执行单505050150★斯海琴2011.12朱美丽二缺少考核机制每月调查不定时抽查505020120★谢骊2011.10谢彦芬四设计温馨护士评比调查表505030130★谢骊2011.10谢彦芬四量化考核505030130★谢骊2011.10谢彦芬四护理工作路径长护理工作场所前移505026126★裘江平2011.11俞立丽五建立二级护士工作站505030130★裘江平2011.11俞立丽五液体多与科主任沟通减少输液量505010110×薛惠医院每月公布科室液体量505010110×薛惠医院考核505010110×朱美丽注：全体圈员就每一评价项目，依重要性、迫切性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分，可3分，差1分。圈员共10人，总分150分，以“80/20”原则120分以上为实施对策，选出六个对策.输液时换袋及拔针呼叫铃对策拟定评分表问题原因分析对策方案评价总分采纳提案人实施时间负责人对策编号重要性迫切性圈能力输液时外渗会铃声多生活起居时活动敷贴固定上进行探讨30303090×蔡周娣告知患者注意保护好穿刺部位30501898×蔡周娣设计特制固定工具进行穿刺部位固定504040130★朱美丽2011.11薛惠谢彦芬八提供主动服务，给予生活上照顾30403010×王春娟穿刺技术较差护生操作时必须有老师指导503030110×王春娟穿刺难度大有技术好的护士进行操作30402696×裘江平成立静脉输液小组科内定期培训及进行穿刺比赛405030120★朱美丽2011．11薛惠王春娟七考核405030120★朱美丽2011.11薛惠王春娟七外渗次数高的护士定期进行原因分析及指导444030114×马丽丽尽量使用留置针30402696×王春娟无有效约束工具每位圈员积极思考反复实验设计约束固定工具505044144★朱美丽2011.11薛惠谢彦芬八输液外渗对策拟订评分表注：全体圈员就每一评价项目，依重要性、迫切性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优：5分，可3分，差1分。圈员共10人，总分150分，以“80/20”原则120分以上为实施对策，共选出二个对策。PDAC对策实施与检讨对策一对策名称加强多部门合作，减少间接护理工作，护士有更多巡视时间主要因间接护理工作多改善前：1.医生查房后护士忙于录医嘱、处理医嘱、排药、化药。2.3.护士的巡视没有追溯。对策内容：1．设立秘书。2．实施医生移动查房、医嘱电子化，由医生直接在床边录入医嘱，办公护士及时在护士站处理医嘱。3．保障支持系统：供应室每日两次下收下送、物资每周下送、维修信息化。4．静脉配置中心集中配置。5．设置电子床头卡，巡视可以追溯。对策实施：消化内科医生及护士负责人：俞立丽实施时间：2011年10月18日实施地点：消化内科病房对策处置：经由效果确认该对策为确保床边工作的有效对策。对策效果确认：呼叫铃使用次数由改善前的1283.75次/周下降到239次/周。改善前移動查房車改善后电子床头卡巡视扫描及追溯PDAC对策实施与检讨对策二对策名称缩短护理书写时间主要因护理记录较繁琐，手工书写执行单改善前：责任护士平均每天书写时间90分钟、手工书写口服药及注射执行单，执行后再签名。对策内容：1.采用表格式记录。2.科内统一简化的护理记录。3.采用先进的护理信息系统，取消手工口服药及注射执行单，取消手工记录生命体征。对策实施：消化内科护理人员负责人：薛惠朱美丽实施时间：2011年10月22日实施地点：消化内科病房对策处置：经由效果确认该对策为确保床边工作的有效对策。对策效果确认：护理书写时间由改善前的平均每天每人90min减少到改善后的25min。表格式记录三种科室内统一简化的护理记录2011年11月制订项目简化内容体温单①出院只填出院两个字；②房颤病人画心率，脉搏不再画；③“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门首次护理记录①做好常见疾病的模块；②把原来介绍住院环境、责任护士、医生、常用药物知识的护理记录取消，只要口头告知及住院须知上签名。③记录简要病情、健康史、过敏史、跌倒与压疮危险因子评估分值、皮肤情况、入院后的主要处理等内容。日常护理记录①二级护理病人如果没有病情变化不用每周进行护理评估记录；②阴性的临床表现不用重复记录；③开塞露等常规灌肠促进排便的药物，不用记录，只在体温单上体现。出院护理记录除自动出院外一般病人出院不用评估病情，只要记录出院后交代的注意事项。转科记录①转出、转入护理记录主要记录转出、转入当时的主要病情及处理等；②介入、转科病人用表格式记录单进行评估。高危跌倒评估高危跌倒/坠床危险因子评估分数每周一次记录，取消评估表的再次评估。化验检查记录阴性的化验、检查结果不用记录，只记录与疾病有关的阳性化验、检查。饮食记录饮食宣教不用记录，只写改什么饮食。其它电子医嘱签名代替手工医嘱单签名。手工书写执行单Itouch扫描核对及执行改善后—快速生命体征测量PDAC对策实施与检讨对策三对策名称落实责任护士床边工作制主要因职责不清、无二级护理工作站、护士不愿在床边改善前：1责任制整体护理工作模式流于形式。2、护士大多时间在护士站处理医嘱、护理记录、聊天等。对策内容：1、调整责任护士及办公护士的工作职责、间接护理工作由秘书班执行2、建立二级护士工作站、平时督查，制定责任护士工作流程。3、实行责任护士包干制，包干病人平均不超过8人，相对固定床位。4、实行分层管理，科室设立护理组长-高级责任护士-初级责任护士的组织结构。对策实施：消化内科护理人员负责人：朱美丽薛惠实施时间：2011年11月15日实施地点：消化内科病房对策处置：1．经由效果确认该对策为有效对策。2．责任护士床边工作流程定为XHNK—01。对策效果确认：护理服务满意度由改善前的71.95%上升到93.83%次/周成果——有形成果项目改善前改善后查检日期9月2号—9月29号2月12号---3月10号资料来源消化内科病区铃声查检表数据1283.75次/周239次/周本圈参与调查人数1920改善后柏拉图分析：根据查检资料表明：更换液体（包括微泵静推完毕）+液体完毕拔针+输液外渗=87.81%>80%。根据80/20原则，最主要原因是更换液体（包括微泵静推更换）、拔针、输液外渗这三项。因此将改善重点定为“如何减少患者输液时更换液体（微泵静推更换）及拔针的铃声”和“如何减少输液外渗”。改善前柏拉图改善後柏拉圖效果确认目標達成率進步率=(改善後–改善前)/(目標值–改善前)x100%=（239次/周-1283.75次/周）/（381.94次/周-1283.75次/周）×100%=1044.75/901.81×100%=115.85%=(改善前–改善後)/改善前x100%=（1283.75次/周-239次/周）/1283.75次/周×100%=81.38%出院患者综合满意度出院患者满意度调查表成果——无形成果评价专案活动前活动后改善成果正/负向总分平均总分平均↑团队精神424.2505.00.8↑责任心303.0505.02.0↑解决问题能力141.4343.42.0↑积极性262.6454.51.9↑品管手法的认识50.5202.01.5↑协调能力101.0343.42.4↑注：由圈员10人评分，每一项最高5分，最低1分，总分50分。一、目的：为深化优质护理，真正做到责任护士包干病人，护士临在床边，本科认真落实责任护士床边工作制，护士能在第一时间发现患者的需求，主动发现问题，减少呼叫铃声。二、适用范围：消化内科全体护理人员类别◆流程改善

提升质量

临床路径名称：责任护士床边工作流程编号：XHNK—03主办部门：消化内科三、说明（二）、内容1、检查二级护士站物资2、参加晨间护理做好有关基础护理，了解病情。3、参加集体交接班集体交接班后有护理组长或高级责任护士根据病情及护理难易程度分配包干病人。4、参加包干病人的床头交接班带齐各种护理体检工具进行重危病人的床头交接班，做好自我介绍。5、责任护士床边工作。与病人未发生直接关系的工作由办公护士执行，包括新病人初步接待，液体放置等。四、注意事项：护理记录及各项治疗、护理、健康教育都在床边完成。五、附则（一）实施时间：床边工作于2011年11月—12月实施。（二）修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修订修订次数：1核定朱美丽审核马红丽主办人谢彦芬修订日期：2011年12月10日制定日期：2011年11月25日标准化一檢查二級護士站物資情況晨間護理對包乾病人實施各項治療護理健康教育等集體交接班床頭交接班初步處置新病人成品大輸液由公共班負責。类别◆流程改善

提升质量

临床路径名称：输液监视器的使用工作流程编号：XHNK—04主办部门：消化内科一、目的：输液监视器在很多环节上运用系统的“智能提示”代替“人工观察后再人工按铃呼叫提示”，可以减少陪护，大大减少呼叫铃声。二、适用范围：消化内科全体护理人员三、说明（一）、与监控器有关的工作流程（二）内容1、护士把患者输液的袋装或瓶装液体挂到输液监视器挂钩上，然后传感器感知是否在输液。2、监视器判断并记录输液的