ICU医院感染风险评估与防控策略

ICU医院感染风险评估与防控策略

南昌大学第二附属医院医院感染管理科吴红丽

内容提要

风险评估概述ICU医院感染风险评估ICU医院感染防控策略

风险评估概述

是指在风险事件发生之前或发生过程中，该事件给医患双方的生命、治疗等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作。

风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。什么是"风险评估"医疗环境本身具有动态性、不确定性和复杂性，医患双方面对风险而言，有共性，也有特性......为何要做“风险评估”

开展风险评估在于找出能够影响整个医疗机构的感染预防和控制工作的、重要的内部和外部薄弱环节；并为感控工作计划的目标制定和采取的相应感控措施提供科学依据。

“风险评估”的目的是什么感染控制风险评估是一项缜密的检查过程，必须考虑：

已经发现过的或者潜在的风险究竟是否会发生？

如果发生，是否会带来严重后果？

医院是否为应对这些风险做好了准备？风险评估的内容包括哪些风险也可以分为外部风险、内部风险，或者是与人员、手术、设备、设施或医疗环境中等相关的其他风险。

风险评估的分类

医疗机构的外部风险地理位置：地震、水灾、传染病等社区特点：特定感染流行、卫生条件、抗生素管理

患者医务人员免疫功能严重受损患者重症监护病房的患者接受高风险手术（例如全关节置换术、心血管手术或呼吸机辅助呼吸治疗等）的患者老年体弱人群个人防护手卫生感控知识医疗机构的内部风险常见风险分类和风险因素风险评估的方法定量风险评估：在ICU及监护室日志里建立一张临床危险等级评分表格（注明了标准的数字评分）。每种风险的评分结果都用数字表示，较为直观。

定性风险评估：通过“归纳”进行风险评估，这种方法以事件或流程作为起点，利用书面形式的描述来评估风险。定性评估可以让大家知道评分和优先级排序的依据。

定量评估方法将风险因素发生的概率用高、中、低来表示（每种风险对应于一个数字）对相应的数字进行相加或相乘处理，以得出每个风险因素的总分

从中选择具有最高优先级的风险

对风险总分定期进行分析，评估，持续改进定量评估表的设计根据各种风险的发生概率、发生时的可能严重程度、应对风险所需要的响应水平或医院当前为应对风险所做的准备工作开展评估。评估人员应以其掌握的数据、研究的成果、经验和理念为基础，并使用定量化评估程序，完成填写风险所对应的各栏数字。计算它们的总分，然后根据总分决定在医疗机构内风险的优先级排序，并将结果记录在最右侧的一列。分数最高的风险将作为首要的关注目标。注意事项定性评估方法以风险因素（事件）或流程作为起点，利用书面形式进行群体的描述

通过对特征描述、风险描述、分析流程描述和结果指标描述来评估风险

查看风险评分和优先级排序依据ICU医院感染风险评估病房环境，例如：通风、湿度、温度、床间距离、地面及物品的清洁消毒等患者因素：多脏器功能受损、免疫力低下、接受较多的侵入性治疗、且不同部位与不同程度感染的危重病人集中等诊疗方面：抗菌药物使用，产生耐药菌株、医疗器械灭菌管理、医护人员手卫生、无菌观念等ICU风险评估必须考虑的因素

ICU风险评估需包含的基本问题

ICU常见的医院感染是什么？（目标性）发生的概率是多少？（可能性）如果发生，会出现怎样的严重程度？（危害性)ICU对感染的响应需要达到何种水平？(应对性）ICU风险评估表ICU风险评估表ICU风险评估表ICU风险评估表ICU风险评估首先，对ICU医务人员进行培训

包括1、ICU日志的填写2、ICU临床病情分类标准与分值3、ICU患者各危险等级登记4、ICU医院感染风险评估等

ICU监控医生负责填写专职人员收集资料并进行风险评估2015年综合ICU医院感染风险评估表2016年ICU医院感染预防与控制计划

ICU医院感染防控策略ICU常见的医院感染

多重耐药菌感染呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿道感染

合理使用抗菌药物

1、切实落实抗菌药物的分级管理；2、实施个体化抗菌药物给药方案；3、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物；4、严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，5、避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。呼吸机相关肺炎定义

启动呼吸机控制呼吸

≥48h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。VAP诊断的病原学依据采样方法常规痰菌培养支气管肺泡灌洗防污染标本刷痰菌定量培养经筛选的痰液两次分离出相同病原菌咳出的痰液：细菌浓度≥106CFU/ml采集的分泌物：细菌浓度≥105CFU/ml呼吸机相关性肺炎的发病机制来自口咽部的细菌吸入肺部形成肺炎预防呼吸机相关性肺炎的集束策略降低口咽部和上消化道细菌定植防止口咽部分泌物吸入保护胃粘膜的特性减少外源性污染

降低口咽部和上消化道定植

经常口腔卫生选择性消化道脱污染通气时间较长的病人避免鼻腔插管口腔护理每2～6小时,用0.1-0.2%洗必泰冲洗防止口咽部分泌物吸入

半卧位经常校正鼻饲管位子调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引床头抬高预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角导管相关血流感染

留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的常见医疗操作技术！补充液体血流监测血液透析营养支持注入药物主要用途是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关血流感染定义实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

感染危险因素患者因素患者类型（入院病因）严重疾病的评分之前有严重感染（如菌血症）免疫低下/烧伤患者耐药菌阳性（如MRSA等）感染危险因素插管因素临床医务人员技术水平实践的次数插管的环境（手术室、病房）插管的时机（紧急、择期）插入的解剖位置感染危险因素导管因素导管的材质（聚氨酯或硅胶感染低）管腔的数量（三腔与单腔）插入的天数临床表现发热、寒战（＞38℃）插管部位炎症（脓液排出，或有弥散性红斑）其他感染灶（心内膜炎、栓塞、骨髓炎）确诊标准导管尖培养血培养取导管尖端约5cm放置无菌甁中送检在血平板上表面来回滚动4-5次37℃培养，进行菌落计数≥15cfu/皿即可判为阳性采血时间采血次数采血数量采血最佳时间在寒战或高热时，不要耽搁！每名患者至少采不同部位的2份血培养！每份血至少采集10-20ml血量！留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管预防导管相关性血流感染的集束策略最大屏障保护

戴帽子、口罩

做好手卫生

穿无菌衣和手套

做好皮肤消毒

用大的灭菌单覆盖医护人员的无菌屏障患者的最大无菌屏障无菌物品的摆放要保证无菌操作的执行！进入严格执行手卫生最大屏障的保护洗必泰消毒合格的器械选择正确部位抗菌敷料常规管路的护理每日评估导管是否该拔出如发生感染拔出导管预防导管相关血流感染行进图导管相关尿路感染约有15-25％的病人在住院期间留置尿管多数在ICU或者急诊室使用（ICU：60-90％）我国ICU内尿管平均使用率为86%40-50%的病人没有留置尿管的指征导尿管的应用尿管使用天数增加感染的风险发生导尿管相关感染

（开放排尿系统）一天:5%一周:25%一月:100%发生导尿管相关感染

(密闭排尿系统)指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。导尿管相关尿路感染定义《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)导管相关尿路感染诊断病原学诊断

在临床诊断基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养G+球菌≥104cfu/ml，G-杆菌≥105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)•破坏了宿主的防御屏障•生物膜的形成•脲酶的促进作用

–形成被覆皮壳

–可出现导管堵塞•可导致全身性感染导尿管引起感染的原因

留置导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜（电子显微镜）生物膜：细胞外的聚合物有机物附着，逐渐生长覆盖表面，形成生物被膜沿管腔内璧向上生长（48小时）比管外生长（72～168小时）更快

大多数尿管使用1周后都有生物被膜的形成铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（2小时)

细菌的繁殖速度超出我们的想象！铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（18小时)尿导管内壁生物膜的形成图示1.有机物附着2.细菌定植、繁殖3.形成具有保护作用的生物被膜4.生物被膜脱基质扩散生物被膜使宿主免疫系统失效生物被膜使抗菌药物失效生物膜...•对抗菌药物的耐受

–22-89%的抗生素使用不合理

–长期导管患者增加耐药•导管的阻塞

–50％发生阻塞细菌生物被膜导管阻塞预防导尿管相关尿路感染的集束策略具备置入尿管的适应征只要允许，应尽早拔出尿管确保受培训的人员进行插管操作和导管的护理使用无菌技术和无菌设备进行插管操作无菌插入后，确保导尿系统的密闭通畅（一）严格掌握导尿指征，避免不必要的留置导尿适应症：

1、尿潴留或尿道阻塞2、术后病人3、需执行尿液分流者（如褥疮避免伤口污染）4、密切监测输入输出量的病人5、特殊处置或药物使用（如灌注显影剂或膀胱灌药）6、必须绝