护理工作中现存问题

护理工作中现存问题

及改进措施

廊坊市人民医院于红艳二OO六年十二月

前言

2006年7月25日至8月16日，在卫生局医政科同志的带领下，协同其他检查组成员共同对全市二级医院进行检查。

所到医院

大厂县医院 固安县医院万庄医院 广阳区人民医院永清县医院 文安县医院大城县中心医院大城县医院安次区医院 霸州市第二医院市第四人民医院华油霸州矿区医院香河哮喘医院 香河县医院三河市医院 燕郊人民医院燕郊冶金医院 京东中美医院燕郊二三医院

检查内容包括

1、三查七对制度掌握情况

2、分级护理制度落实情况

3、基础护理质量管理情况

4、三基三严训练执行情况

5、急诊科抢救车管理情况

6、门诊等部门的诊疗环境

肯定的方面医院护理人员对危重病人病情掌握较好

护理人员对查对制度内容掌握熟练

技术操作规范熟练（永清、香河、第四人民医院）

护理部三基三严培训的文字材料齐全（如永清、文安、万庄、香河、中美）

存在的问题

护理文件书写欠规范

三基三严培训需加强

抢救车的管理待统一

自我保护意识要加强

参考资料2002年8月2日印发的《医疗机构病历管理规定》第十五条

2002年8月16日印发的《病历书写基本规范（试行）》第三十二条。

新版（2005年）《护理学基础》本科教材P141

《新编基础与专科护理技术》高荣花、耿少英主编2004.4参考资料“认真贯彻《医疗事故处理条例》规范护理行为完善护理记录”医政司护理处巩玉秀

“护理长如何做好病区护理质量管理”中国人民解放军总医院罗莎莉

《护理学原理与实践》王筱敏等主编2004

参考资料“护理记录与有关的法律问题”周荣慧

“从SARS应对看护理工作危机管理意义和思路”解放军302医院于丽莎

《临床技术操作规范护理分册》中华医学会编著人民军医出版社

我院目前质控标准

护理文件书写中存在的问题一、大部分医院尚未执行护理记录书写规定。（12/19）

二、危重病人无护理计划。

三、急诊抢救记录表格不统一。

四、血压监测记录不及时或未收入病历。

五、液体出入量记录不规范。

六、重症记录内容不全面，用笔颜色不统一。

七、病历用纸不统一

护理文件书写中存在的问题关于血压监测医嘱的执行问题

如q4h监测血压医嘱

如动态血压监测医嘱等

未按时测量、延迟测量、结果记录在草单上、无记录、未收入病历中、用纸不一、有漏测或漏记等

改进措施正确执行医嘱按时、及时测量、无漏项及时、准确记录：记录在血压监测记录单或护理记录中

长久保存记录：记录结果应入病历并保存

护理文件书写中存在的问题液体出入量的测量与记录(重症、体温单）交给病人记录无测量工具与容器无常用食物含水量表未注明液体名称漏记饮食含水量计算错误

改进措施重症记录中包括详细记录液体出入量

口服液体量须用量杯或其他测量容器

输入的液体及血液应准确记录（精确到5ml),并注明时间和液体名称

固体食物应记录其品种、单位、数目及含水量

7:00-19:00蓝笔.19:00-7:00红笔.有草单

医院常用食物含水量表护理文件书写中存在的问题重症记录中存在问题

生命体征测量的间隔时间长（2H）

记录用纸与格式不统一（包括急诊）

无液体出入量的记录

记录液体量不准确，漏记录食物含水量

用笔颜色不一致（不可以用红色珠笔）

有空白处，无签字栏

病情观察内容记录少

改进措施危重患者护理记录

蓝黑钢笔填写眉栏各项及页码

根据专科护理特点在病情栏内如实记录病

情观察情况，采取的护理措施和实际效果

详细记录出、入量

及时、准确记录生命体征，具体到分钟

体温至少每日测量4次

及时换笔、小结、总结、签名

归档保存

急诊抢救记录应记重症记录三基三严培训中存在问题护理部文字材料不齐全，甚至无记录

落实不到位

基础护理技术操作不规范、不熟练

心电监护操作方法不掌握

基本理论、基本知识、基本技能

技术操作中存在的主要问题操作前无评估、告知或解释，操作中无沟通与交流

用物准备不齐，操作步骤颠倒

无菌观念不强

缺少操作中查对及操作后查对

心电监护操作参数设定不熟练

改进措施护理部需完善培训制度、计划或安排、考核成绩、培训记录（包括主讲人、讲课稿、签到表）

规范基础护理技术操作，重点强调查对制度的体现、无菌观念及人文关怀

加强理论知识的学习与培训，包括专科知识及护理制度的内容

培训心电监护技术操作急诊科检查中存在问题各家医院急诊科抢救车准备用物不同，是否应统一标准？

个别医院抢救车内有过期药品

帐物不相符

检查记录不及时，漏签字

极少数急诊科抢救设备不齐全

急诊留观病人超过72小时

自我保护意识要加强护理人员需加强法律法规知识的学习，增强自我保护意识。相对医生来说，护理人员的自我保护意识更需要加强。护理文件为客观资料，护士的所有内容都必须客观真实，它具有很高的法律效力。自我保护意识要加强护理人员在执行医嘱过程中要注意及时、准确，不折不扣，如按时测量血压，及时签署临时医嘱的执行时间，护理记录要注意衔接性及动态性，以及为重病人提供安全措施等等。

《病历书写暂行规定》有关要求护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的，包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般病人护理记录单、手术器械、敷料清点记录单等，应存入病历中统一管理护理文件书写的基本要求1、使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料，可用圆珠笔蓝色或黑色油水书写。

2、应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确、眉栏齐全无漏项，在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹。

护理记录书写的基本要求按照规定的内容书写，由相应护理人员签署全名，

实习护理人员书写的病历，应当经带教护理人员审阅、修改并签名；

试用、进修护理人员书写的病历，应当经过指导护理人员审阅、修改并签名。

护理记录书写的基本要求上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

护理记录书写的基本要求病情描述应突出重点、简明扼要，应用医学术语，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，根据医嘱和护理常规的要求进行记录。

护理记录书写应掌握的原则问题护理记录的内容，主要是观察、处理、症状、体征的描述和记录。

不应与医师做的记录有过大的差别。

在某些重要的记录中，医、护记录内容必须一致、必须相同，不能因为自己工作中的疏漏和未巡视病房、未查看病人，而这些病人又是病重、病危，有的又有些治疗上的争议而想当然的作了记录。一旦成为法庭上的证据，将会出现很多麻烦。病历记录的关键及时、准确反映病人病情变化；

及时、完整、全面反映医师、护士处理情况

护理记录单使用的原则不得无故泄露病历内容；

依照法定程序申请才能使用病历；

必须据实记载；

必须亲自记录病历，不得涂改，重新缮写，事后伪造。

质量管理年护理方面做那些准备病区环境方面1、病区空气清新、环境整洁、安静、家陪符合要求。

2、门窗洁净、地面卫生无死角。

3、小桌内外面干净，一桌一巾，一日一洁，问病人。

4、输液架、床头、门框均无胶布痕迹。

5、窗台无杂物。

6、水房、厕所洁净。床单位1、床单位整洁、平整、无污迹，铺法正确。

2、每日湿扫，一床一巾，床垫下无废弃物存留。

3、桌面整洁、暖水瓶洁净。

4、床下物品放置合理，无杂物，脸盆、便器放置有序。

5、终末处理及时，消毒符合要求。

6、床架上无血迹、体液污渍。三、病人方面1、三短六洁：看病人。（①头发短，②胡须短，③指趾甲短。①头发洁，无异味，②口腔洁，无溃疡，不干燥，③会阴洁，无分泌物，④手足洁，⑤皮肤洁，无褥疮，⑥床单、病服洁。）

2、病人知道主管医生、护士长、主管护士是谁。三、病人方面3、病人对自己的住院情况五知道：非保护医疗的患者大致知道①自己的病情，②治疗护理措施，③用药情况，④饮食要求，⑤康复活动技巧。（问病人