神经外科围手术期处理课件

神经外科围手术期处理2023/7/311编辑版ppt1.概述

2.中枢神经解剖及功能简介

3.术前准备

4.常见神经外科手术方式

5.术后处理

6.术后并发症的防治2023/7/312编辑版ppt

一、概述2023/7/313编辑版ppt★神经外科的范围包括外伤、肿瘤、畸形、血管病、感染及功能等方面。★神经外科随着科学技术的发展又逐渐演变出显微神经外科、立体定向神经外科、介入神经外科、微创神经外科及分子神经外科等领域。★神经系统功能及疾病的研究是本世纪最热门的学科，所以二十一世纪又称为脑科学的年代。2023/7/314编辑版ppt二、中枢神经解剖及功能简介2023/7/315编辑版ppt★人类神经系统是很复杂的，它是在进化过程中逐渐演变而成的。★低等腔肠动物的神经系统为网状；环节动物的为链状；脊椎动物的中枢神经系统是由管状的外胚层发育而成的，故名管状神经系统，它经历脑泡阶段，最后发育、发展而成脑和脊髓。2023/7/316编辑版ppt★在人体的颅腔中，正常成人的容积为1400~1500ml。其中：

脑脊液——10%

血液——2%~11%

脑组织——79%~88%★脑组织中：

神经细胞及神经纤维——10%

胶质细胞———————90%2023/7/317编辑版ppt中枢神经系统的构造1.大脑半球

2.间脑

3.脑干

4.小脑

5.脊髓

6.脑室系统

7.脑的血液循环2023/7/318编辑版ppt1.大脑半球1.额叶：与人的精神、道德、智力有关；约95%的中国人左额下回后部为语言运动中枢；中央前回为躯体运动中枢。2.颞叶：颞上回的上深部为初级和次级听区，左颞上回后部为命名和感觉性言语区。3.顶叶：中央后回为躯体感觉中枢。4.枕叶：距状裂上下为视觉皮层中枢。5.脑岛：与情绪、记忆及睡眠等有关。6.基底节（尾状核、豆状核合称为纹状体，屏状核，杏仁核）：与情绪、记忆、睡眠及神经内分泌等有关；位于基底节及丘脑间的内囊则是中枢神经上下行纤维的必经之路。2023/7/319编辑版ppt2023/7/3110编辑版ppt2023/7/3111编辑版ppt2023/7/3112编辑版ppt2023/7/3113编辑版ppt2023/7/3114编辑版ppt2.间脑

间脑分为五部分：1.丘脑：是除嗅觉外，身体一切感觉传至大脑皮层的中继站；维持、调节意识状态、警觉和思考；还是某些运动的整合中枢。2.丘脑上部（包括松果体、缰三角和髓纹等结构）：其中松果体为人类的内分泌器官，分泌黑色紧张素和8-精氨酸加压催产素，两者对生殖系统有明显的抑制作用。3.丘脑后部（由内、外侧膝状体组成）：其中内侧膝状体是听觉传导纤维的中继站；外侧膝状体是视觉传导纤维的中继站。4.丘脑下部（由大、中、小三类不同的细胞形成的十余个核团构成）：丘脑下部与体温、水平衡、垂体前后叶内分泌及生物钟的调节有关。5.丘脑底部：是与中脑的移行地带，其中的丘脑底核接受前运动区及额前区皮质的传入冲动。2023/7/3115编辑版ppt3.脑干1.中脑：是Ⅲ、Ⅳ对颅神经（前组）的出入处。2.桥脑：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经（中组）的出入处。3.延脑（髓）：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经（后组）的出入处。2023/7/3116编辑版ppt2023/7/3117编辑版ppt

脑干的生理功能：1.传导上、下行神经冲动，并进行初步整合。2.参与内脏活动：延髓网状结构内有循环、呼吸、呕吐和吞咽中枢；桥脑中段有长吸气中枢；桥、中脑内有呼吸调节中枢；中脑内有排便、排尿中枢。3.脑干与其它脑部及脑干核团间联系复杂，构成各种反射弧，实现躯体—躯体反射和躯体—内脏反射。4.脑干网状下行纤维调节躯体运动并参与姿势反射；脑干网状下行纤维维持大脑皮层的觉醒状态。5.脑干内的缝际系统参与调节睡眠—觉醒、镇痛、体温及神经内分泌等活动。2023/7/3118编辑版ppt4.小脑1.小脑借上、中、下三只脚分别与中脑、桥脑、延脑相连。2.小脑的功能主要有两方面：一方面是协调随意运动；另一方面是调节肌紧张，从而影响和维持身体姿势平衡。2023/7/3119编辑版ppt2023/7/3120编辑版ppt5.脊髓1.上端平枕骨大孔续延髓，下端平第一腰椎体下缘呈倒置圆锥而终。2.颈3~胸2脊髓节增粗形成颈膨大；腰1~骶3节段增粗形成腰膨大。3.颈脊髓8节，胸脊髓12节，腰脊髓5节，骶脊髓5节，尾脊髓1节。腰2以下的脊神经几乎全在椎管内，围绕终丝形成马尾。2023/7/3121编辑版ppt2023/7/3122编辑版ppt6.脑室系统1.侧脑室：位于两侧大脑半球内，经室间孔与第三脑室相通。2.三脑室：是间脑的内腔，经导水管与四脑室相通。3.四脑室：由脑干的背侧与小脑的腹侧围绕而成，经两侧的侧孔和下方的中孔与小脑蛛网膜下腔相通。4.脑脊液（CSF）循环：脉络丛产生CSF侧脑室室间孔三脑室中脑导水管四脑室中、侧孔小脑蛛网膜下腔小脑幕切迹大脑蛛网膜下腔矢状窦两侧的蛛网膜颗粒吸收。2023/7/3123编辑版ppt2023/7/3124编辑版ppt7.脑的血液循环1.大脑半球和间脑的动脉供应：①皮层支：由大脑前、中、后动脉的表浅分支供应。②中央支：由大脑前、中、后动脉的深部分支供应。其中脉络膜前动脉来自颈内动脉，供应基底节及间脑的大部；脉络膜后动脉来自大脑后动脉，供应中脑背侧、三脑室脉络丛及丘脑背侧。2.小脑的动脉供应：由小脑上、前下及后下动脉供应。3.脑干的动脉供应：①中脑：来自大脑后和小脑上动脉供应。②桥脑：来自基底动脉的中央支及小脑上动脉分支。③延脑：来自脊髓前、后动脉、椎动脉及小脑后下动脉分支供应。2023/7/3125编辑版ppt2023/7/3126编辑版ppt2023/7/3127编辑版ppt2023/7/3128编辑版ppt7.脑的血液循环1.大脑半球和间脑静脉系统：①多不与同名动脉伴行，且无静脉瓣，分浅、深两组静脉。②浅静脉组主要回流入矢状窦、蝶顶窦及横窦；深静脉组主要回流入大脑大静脉，再汇入直窦。③浅、深静脉之间有广泛吻合。重要的有前吻合静脉（Trolard静脉，位于前中央沟）和后吻合静脉（Labbé静脉）。2.小脑静脉系统：有小脑上、下、下内静脉，回流入大脑大静脉、岩上窦、直窦及横窦。3.脑干静脉系统：大部分汇入基底静脉，再注入大脑内或大脑大静脉。2023/7/3129编辑版ppt三、术前准备2023/7/3130编辑版ppt一、一般准备1.制定手术计划。2.履行知情同意书。3.了解神经系统损害情况。4.病人的心理准备。5.病人的生理准备。6.其它。2023/7/3131编辑版ppt1.制定手术计划①手术方法应有利于病人术后具有良好的生活质量。②手术计划应考虑病人的年龄、职业、家庭、经济及社会因素。③对于肿瘤本身或手术因素可能导致病人术后致残的治疗计划，应与病人及其家属反复商讨并最终共同确定。④手术方法应是术者所熟悉的。2023/7/3132编辑版ppt2.履行知情同意书①详细地向病人及家属介绍手术的风险及术后可能的并发症，在同意书上签字。②在输血同意书上签字。③在特殊用药及人工耗材同意书上签字。2023/7/3133编辑版ppt3.了解神经系统损害情况①神经外科的任何手术都有可能导致神经功能的障碍，术前应作详细的检查和记载，以备术后的比较，判断疗效，避免纠纷。②范围应包括：A.意识、记忆、情感、智能、言语；B.颅神经的功能；C.四肢的肌力、感觉及反射。③据病灶的部位，有重点的进行检查和记录。④术前的辅助检查应据需要尽量全面，避免判断失误而给病人及医生本人带来风险。2023/7/3134编辑版ppt4.病人的心理准备①神经外科病变因发生率低及部位重要，常给病人及其家属带来恐惧。②应据病人的性格类型、受教育水平及心理承受能力，向病人叙述病情及使其配合治疗。③成功的病例介绍常是消除病人恐惧心理的最好方法。④由于神经外科的高风险，必要的风险提示及手术可能发生的并发症，应使病人及其家属要有一定的心理准备。2023/7/3135编辑版ppt5.病人的生理准备①适当使用镇静剂及安眠药，保证病人有足够的睡眠和良好的身体状况。②注意营养调节，必要时予以营养支持。③及时地检查和治疗由于颅内高压呕吐所致的水、电介质紊乱。④检查和治疗由于长期瘫痪卧床所致的压疮。⑤注意并发感染性疾病的控制。2023/7/3136编辑版ppt6.其它①手术前夜应对术前工作再作一次详细检查回顾，避免遗漏。②患者体温升高或妇女月经来潮应延期手术。③术前取下义齿及贵重饰品交病人家属保管，对于特殊饰品及有民族传统的饰品应据情况决定取留。2023/7/3137编辑版ppt二、特殊准备1.颅内压增高的处理。2.癫痫的处理。3.蛛网膜下腔出血的处理。4.减少术中出血的预处理。5.激素替代处理。6.手术部位的准备。7.其它。2023/7/3138编辑版ppt1.颅内压增高的处理①限制液体入量：成人每日1500~2000ml左右。②脱水：A.渗透性脱水：甘露醇、甘油果糖。B.利尿性脱水：速尿、双克。C.胶体性脱水：人体白蛋白。③肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松。④抑制脑脊液分泌：醋氮酰胺。⑤对于肿瘤压迫所致的脑积水，如伴有脑疝出现时，可紧急作脑室穿刺外引流术。2023/7/3139编辑版ppt2.癫痫的处理①术前的癫痫有诱发脑疝的可能，应予重视。②大脑半球肿瘤的病人，入院后应常规予以抗癫痫药物口服。③癫痫发作后应立即肌注或静推安定。对无法控制的癫痫，可请麻醉科在呼吸管理的情况下给予神经麻醉剂——硫贲妥钠或异丙酚。④对癫痫后伴有脑疝出现的病人，如情况危急和条件许可，可急诊作开颅及肿瘤切除术。2023/7/3140编辑版ppt3.蛛网膜下腔出血的处理①对血管病所致的蛛血，术前除引起血管痉挛外，最大的危险是再出血。②作止血、镇静、止痛、扩血管及减轻脑水肿治疗。③保持安静的休息环境，尽量减少搬动及活动。④给予心理治疗，消除病人焦虑及恐惧心情。⑤尽快完善各种术前准备，尽早施行手术治疗。2023/7/3141编辑版ppt4.减少术中出血的预处理①术前纠正贫血及营养不良。②对术前具有凝血功能障碍者，应尽早明确病因，给予治疗。③对颅底脑膜瘤等血供丰富者，可术前予以选择者颈外动脉供瘤血管栓塞术。④对垂体泌乳素瘤或巨大垂体腺瘤，术前口服溴隐停可有效减少术中出血。2023/7/3142编辑版ppt5.激素替代处理①对于丘脑下部及鞍区肿瘤的病人，均有可能出现激素水平不足的情况。②术前全面的内分泌激素检查，有利于发现激素水平的下降，并予积极的治疗，减少并发症的发生。③对于巨大的垂体腺瘤或颅咽管瘤，术前可予口服强的松；伴有垂体功能低下时，可口服甲状腺素片；伴有尿崩时可给予垂体加压素。2023/7/3143编辑版ppt6.手术部位的准备①需脑部手术的病人，应在入院时即检查有无手术部位的感染灶及皮肤病，尽早处理。②手术部位的毛发剃除应尽量贴近手术前进行，备皮时应减少皮肤损伤。③经口鼻蝶窦的手术，应术前三天开始，予以抗菌素滴鼻和双氧水漱口。2023/7/3144编辑版ppt7.其它①对伴有其它重要脏器疾患者，应请相关科室会诊，尽早予以处理。②对伴有传染性疾病者，应视病情时期和和颅脑手术的急缓程度，决定手术时间。③需其它科室人员参与手术时，应提前作好联系按排。2023/7/3145编辑版ppt四、常见神经外科手术方式2023/7/3146编辑版ppt一个完整的神经外科手术常包括下列步骤：

1.定位。

2.手术体位。

3.开颅。

4.颅内操作。

5.关颅。2023/7/3147编辑版ppt1.定位⑴肿瘤定位：由于颅脑结构的复杂性和抽象性，正确地定位肿瘤是手术成功和减少神经损伤的关键。肿瘤的定位应依据头颅CT、MRI、DSA、病人的症状和体征、熟练的解剖学知识来确定。⑵手术切口定位：手术切口的设计应符合下列原则：①最接近于病灶。②最能在直视下操作。③对周围脑组织及血管损伤最轻。④为手术者最熟悉的方法。⑤最符合美观要求。2023/7/3148编辑版ppt2.手术体位①应使骨窗处于头部的最高点，以防手术中脑组织移位和静脉气栓形成。②有利于手术者的操作和助手的配合。③有利于头部的固定，以防术中移位。最好使用Mayfield头架。④有利于避免手术中胸、腹部受压而影响呼吸功能。⑤有利于避免周围神经损伤、关节脱位及压疮的形成。⑥常用的手术体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位和半坐位等体位。2023/7/3149编辑版ppt3.开颅①幕上多取骨瓣成形开颅，幕下多取骨窗开颅。②切口头皮下较粗的血管及皮神经应尽量保留，保证皮瓣血供充分。③充分利用皮肤切口，避免切口范围逐渐缩小的现象。④硬脑膜切开时应避免伤及其下的脑组织、皮层血管及导静脉。2023/7/3150编辑版ppt2023/7/3151编辑版ppt4.颅内操作①神经外科手术者手中的两件武器——左手吸引器，右手双极电凝。②四大手术步骤——切开、暴露、取瘤、止血。③切除肿瘤的顺序——由内向外、由浅入深、由易到难、由快到慢。④神经外科座右铭——如临深渊、如履薄冰。2023/7/3152编辑版ppt5.关颅①关颅前应将血压恢复至正常水平，或让台下人员压迫双侧颈静脉20秒，观察无出血后再关颅。②立争做到层层对合，解剖复位。③硬脑膜严密对合或修补缝合是减少术后CSF漏及癫痫的关键。④后颅窝术后放置引流管应夹闭至回病房后再打开，以防引流过量致幕上出血。2023/7/3153编辑版ppt五、术后处理2023/7/3154编辑版ppt术后处理主要包括下列内容：1.复苏

2.监护

3.体位

4.记24小时出入量

5.引流管的管理

6.拆线

7.其它2023/7/3155编辑版ppt1.复苏①神经外科手术后的苏醒时间不仅取决于麻醉药的代谢，而且取决于意识中枢有否受到损伤、出血及水肿的影响。②绝大多数病人应在术后8小时麻醉药代谢完后清醒。③丘脑及脑干周围的手术有可能导致苏醒延迟。④双额叶底部手术后因缄默症常误认为是意识障碍。⑤术后影响苏醒的最危险因素是——“脑疝”，应高度重视，极早进行诊断和处理。2023/7/3156编辑版ppt2.监护①神经外科的监护包括：生命体征（T、P、R、BP）、颅内压（ICP）、意识、瞳孔、四肢肌力、病理反射。②我国的意识等级分为五级：清醒、意识不清（躁动、嗜睡）、浅昏迷、昏迷、深昏迷。③国际上采用格拉斯哥昏迷分级：13~15分为轻型；9~12分为中型；3~8分为重型。2023/7/3157编辑版ppt格拉斯哥昏迷计分（GCS）

运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6定位反应5屈曲反应4过屈反应（去皮层）3伸展反应（去大脑）2无反应1正确5不当4错乱3难辨2不语1自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不睁眼12023/7/3158编辑版ppt3.体位①幕上手术应尽量保持切口在头部的最高位。②幕下手术应尽量保持手术侧在上的侧卧位。③经口鼻手术应保持去枕平卧位。④慢性硬膜下血肿钻孔引流术后应保持头平脚高位。⑤椎管手术后如伴CSF漏者可取俯卧位。2023/7/3159编辑版ppt4.记24小时出入量①为减轻术后的脑水肿，可适量保持轻度脱水状态。②对鞍区及视丘下部手术后，可及时观察有无尿崩的发生，并可作为判断治疗效果的标准。2023/7/3160编辑版ppt5.引流管的管理①观察内容：颜色、内容、流量。②放置高度：A.脑室引流管最高点应高于头部上缘10~15cm；B.后颅窝及枕叶术后瘤腔引流管最高点应与头部上缘平行；C.额、颞、顶叶及椎管手术后的引流管和引流袋应置于床面上；D.硬膜缝合良好的硬膜外引流管最低点可至床沿下，亦可接负压引流。③拔除时间：脑室引流管3~7天拔除；慢性硬膜下血肿引流管3天拔除；硬膜外及瘤腔引流管2~3天拔除；皮片引流1天拔除。2023/7/3161编辑版ppt6.拆线①额顶部5~7天拆线。②顶枕部7~9天拆线。③枕颈部9~11天拆线。④椎管手术10天拆线。2023/7/3162编辑版ppt7.其它①术后出院前应对病人的神经系统功能、病变的影像学表现及实验室结果作出复查。除判断治疗效果，总结临床经验，还可避免医疗纠纷。②术后还应注意病人的营养支持、水电平衡纠正、神经营养、功能康复等治疗。③注意其它器官的功能状况。2023/7/3163编辑版ppt六、术后并发症的防治2023/7/3164编辑版ppt神经外科术后常见的并发症如下：1.颅内压增高

2.癫痫

3.颅内出血

4.颅内感染

5.脑脊液漏

6.呃逆

7.精神失常2023/7/3165编辑版ppt1.颅内压增高①术后早期的颅内压增高应首先排除颅内出血的可能。②术后病人均伴有轻重不等的脑水肿，应常规予以降颅压治疗。③术后晚期的颅内压增高有发生脑积水的可能。④术后早期颅内压增高伴有脑疝时，应尽早作剖颅探查，清除血肿，必要时作内、外减压术。2023/7/3166编辑版ppt2.癫痫①术后早期的癫痫多与运动区手术、脑缺氧及颅内压增高有关。