yes!社会医疗保险系统构成

第二章医疗保险系统本章内容医疗保险系统概述医疗保险机构医疗保险的参保人医疗服务的提供方政府与医疗保险美国医改争论私营保险机构：影响营利空间。

医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医保服务质量可能降低。

美国政府：可能导致财政状况的恶化。

奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”第一节医疗保险系统概述

medicalinsurancesystem一、医疗保险系统的含义医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。医疗保险系统的构成要素：医疗保险机构被保险人医疗服务的提供者政府…..二、医疗保险系统的构成（一）早期的医疗保险系统

1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统保险机构（消费者自发成立）缴纳保费提供补偿被保险人医疗服务提供者提供服务支付费用（一）早期的医疗保险系统

2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统保险人（医生）被保险人（患者）支付费用提供服务2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统

1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。德州贝勒大学的经营者贾斯汀·福德·金博则为全市的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康医疗保险组织蓝十字协会。----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]（二）近代医疗保险系统

医疗保险机构被保险人医疗服务提供者支付费用提供服务付保险金支付费用支付费用支付费用医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.◆医疗保险形式的基础结构（三）现代医疗保险系统四方三角关系被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府报销交费补贴税收分配补偿选择服务提供服务付费管理与服务监督与管理委托代理三、医疗保险系统与社会其他系统1.与医疗卫生系统的关系医疗保险系统医疗卫生系统两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。财力支持、费用偿付提供医疗服务2.与社会保障系统的关系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险社会保障系统社会救济社会福利优抚安置社会保险（核心）第二节医疗保险组织机构一、医疗保险机构的概念与地位1.医疗保险组织机构含义指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。2.医疗保险组织机构的地位一是通过国家政府资金管理系统；另一类是社会保障机构拥有自己的资金管理系统对社会保障基金进行管理。（1）是医疗保险资金的控制者。筹集、支付、管理、运营（2）是医疗保险活动的监督和管理者。参与制定相关政策法规定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位二、医疗保险机构的性质和类型1.性质具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构不以营利为目的国家法规的执行机构/国家的代理机构（二）医疗保险机构类型1．政府主导型保险机构2．独立经营型保险机构3．中间型保险机构(加拿大英国)(美国、荷兰)中国医疗保险机构的类型？（二）医疗保险机构类型★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务；

★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提供健康保险方面基本一致。

★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。三、医疗保险组织机构的职能1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划2.筹集医疗保险资金3.保证医疗服务的提供4.支付被保险人的医疗费用5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。6.对医疗保险基金的管理。深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”,对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。

深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看紧“钱袋子”。“明察”和“暗访”是管理和监督的两条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。

律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一个错误”。

居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者带来不便。四、医疗保险组织机构的设置1．医疗保险机构的设置和分布（1）以地区为单位设置医疗保险机构

(2)以行业为单位设置医疗保险机构（3）倾向市场需求设置医疗保险机构日本500人以上的企业、3000人以上的行业协会韩国企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险广州市医疗保险服务管理局

海珠荔湾天河白云黄埔南沙萝岗越秀将承担广州市1300多万参保人的就医管理、待遇支付及1172家定点医药机构医疗费用的结算、监督管理管理性职能为主履行经办、服务性职能为主，负责参保人个人账户建立、医保卡发放等德国医疗保险机构的设置和分布德国法定医疗保险公司地区性的保险公司行会性的保险公司全国性的保险公司企业的医疗保险公司可在全德开展业务的一些行业性的或综合性的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医疗保险公司根据所从事的行业，在一定范围内组成独立的医疗保险公司。目前德国约有100个此医保公司一般是某一企业的职工投保形成。目前仍有300多家大企业的医疗保险公司。一般以州为单位，对没参加上述医保公司的雇员，根据其职业类型分别组成州一级的医保公司。如德国目前16个州都有州农民医疗保险公司和普通医疗保险公司。

2．医疗保险机构的组织系统中国社会医疗保险机构的组织网络图人力资源和社会保障部食品与药品监督管理局卫生部或许设立医疗保险司、处各省劳动和社会保障厅省医疗保险处市医疗保险处医疗保险事务/基金管理中心参保人员各级医、药服务提供者药品服务供给与管理制药企业药品市场各级各类医疗机构卫生医疗服务供给3.医疗保险结构的部门设置1.部门设置(1)办公室(2)保险办理部门(3)医疗服务管理部门(4)财务审计部门(5)基金营运部门(6)信息部门河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图参保审理科综合计划科基金征缴科计算机管理科基金财务统计科医疗服务管理科审核结算科补充医疗保险科特殊人群服务科工伤保险科生育保险科社会医疗保险中心4.医疗保险机构的人员配置管理人员经济师（精算师Actuaries）保险业务人员财会人员保险医师信息和计算机工程技术人员4.医疗保险机构的人员配置医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力：①基础医学、临床医学的基本理论和知识②卫生经济学、卫生事业管理学知识③医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力④医疗保险相关的方针政策、法律法规⑤计算机应用能力和保险市场调研能力广州市劳动保障信息网/newhtdocs/zwgk/contect_cs.php河南新乡市社会医疗保险中心科室职责及业务操作规范

/html/ff80808115422f3c011544b27ef700b0/2007101515585387.html第三节医疗被保险方

一、医疗被保险方的概念和地位

医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参保人（applicant/applicantunit），也可称为投保人。

二、医疗保险被保险方的构成和分类1．按经济收入分类2．按职业分类3．按年龄分类4．按健康状况分类

二、医疗保险被保险方的构成和分类1．按经济收入分类高收入人群中等收入人群低收入人群二、医疗保险被保险方的构成和分类2.按职业分类：（1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。（2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。（3）独立职业人群/自我雇佣者（4）农民（5）部分特殊人群①进城务工人员②下岗职工③离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等④高校学生。二、医疗保险被保险方的构成和分类3．按年龄分类（1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象（2）按不同年龄段收取不同的保险费

新加坡medisaveN≤35，本人工资6%；36≤N≤44，本人工资7%；N≥45，本人工资8%新加坡medishieldN＜30，

1新元/人月，30≤N≤40,1.5新元/人月；41≤N≤50，3新元/人月；51≤N≤60，5新元/人月；61≤N≤65

，8新元/人月；66≤N≤70，11新元/人月。

二、医疗保险被保险方的构成和分类4．按健康状况分类(1)对一些特殊疾病的人群（如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等），由国家出资负担保险费、医疗费。(2)对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险，常常按人群的健康状况进行分类，分别收取不同的保险金额；对一些高危人群（如吸烟者、酗酒者等），须收取较高比例的保险费，“逆选择”（adverseselection)。

美国胖子吃掉近一成医疗费

美国研究2009年发布报告，1998年至2006年的9年中，美国花在肥胖相关健康问题上的医疗费用几乎翻倍，由740亿美元增长到1470亿美元，占总医疗费用的比例从6.5%增长到9.1%。

美国的肥胖人口比例在1998年至2006年间增长37%，肥胖引发的糖尿病、心脏病、关节炎等疾病治疗费用由此上升89%。三、医疗被保险方的消费特点（一）服务地点受到限制（二）服务范围、服务标准有明确规定（三）第三方付费（四）需要医疗保险政策的引导广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日

选医院：参保人可选两家定点医院25专科医院不受选点限制

参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗机构，其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医疗机构（二、三级综合性医疗机构），俗称“一大一小”。但是，因为恶性肿瘤、精神分裂症等专科疾病，到指定专科医疗机构的普通门急诊，不受选点限制。选定医院后变更：选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更“选定医院”的，参保人可以持以上变动情形的有关证明资料、医疗保险卡、带《登记卡》的病历本，到市医疗保险经办机构办理变更手续。广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日待遇：

每月最高能报销300元职工医保参保人在社区机构或指定基层医疗机构看门诊，符合条件的医药费报销65%、其他医疗机构（含指定专科定点机构）则为50%；灵活就业医保、外来人员医保的参保人报销比例分别降10个百分点，每月最高报销限额300元。参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自付部分，普通门诊统筹基金不再支付。

关于2009医疗年度城镇职工基本医疗保险门诊规定病种参保人员变更定点医疗机构的通知定点医疗机构的选择：自2009医疗年度开始，门诊规定病种定点医疗机构实施“单定点”管理，即门规参保人在一个医疗年度内选择一家定点医疗机构（含医院和社区卫生服务机构）进行治疗。对患有恶性肿瘤、尿毒症的透析、慢性病毒性肝炎和肝硬化、精神病、结核病、眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）专科疾病的门规参保人，可选择一家专科医院治疗其专科疾病。若同时患有其他综合性疾病的，可再选择一家定点医疗机构治疗其综合性疾病。门规参保人选择定点社区卫生服务机构就医的，继续享受优惠政策：不负担门诊规定病种起付标准，在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，统筹基金在原负担比例基础上提高5个百分点，个人负担比例相应降低5个百分点。－－济南市职工医疗保险管理办公室文件济医险字[2009]3号四、对医疗被保险方/医疗服务需方行为的监督与管理视频今日说法高价收药背后的秘密/20080122/104336.shtml医疗被保险方\医疗服务需方行为的特点？如何进行监督与管理？在“高价收药”，“医保卡划现金”等存在的情况下，如何加强对医疗被保险方的监督与管理？1.查阅高校学生医疗保险（第一组5.12）、进城务工人员医疗保险（第二组5.17）的相关资料，并对其相关办法进行总结评述。以小组形式完成；制作PPT，约20分钟；报告后将小组整理的相关资料(PPT，附小组成员名单、分工情况）发到邮箱；第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt