内科护理学讲义-循环系统疾病病人的护理

第三章循环系统疾病病人的护理第一节常见症状的护理本节考点：常见症状的护理①心源性呼吸困难护理②心前区疼痛护理③心悸护理④心源性水肿护理⑤心源性晕厥护理一、心源性呼吸困难由于各种心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态，同时可有呼吸频率、节律和深度的异常，称之为心源性呼吸困难。（一）原因原因：左心功能不全造成的呼吸困难，是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，而形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换，妨碍肺的扩张和收缩，引起通气和换气功能的异常，致使肺泡内氧分压降低和二氧化碳分压升高，刺激和兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。心源性呼吸困难按严重程度。分为：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘、急性肺水肿。（二）临床表现1.劳力性呼吸困难：最早出现，也是最轻的呼吸困难，在体力活动时发生或加重，休息即缓解。引起呼吸困难的体力活动，如快步行走、爬楼梯、一般速度步行，甚至吃饭、讲话、穿衣、洗漱等。2.阵发性夜间呼吸困难：常发生在夜间，病人平卧时肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。大多于端坐休息、下床、开窗通风后症状可自行缓解。部分病人可伴有咳嗽、咳泡沫样痰。亦可有病人呼吸深快，可闻哮鸣音，称为“心源性哮喘”。重症者可咳粉红色泡沫痰，发展成急性肺水肿。3.端坐呼吸：是心功能不全后期表现，病人不能平卧，被迫采取坐位或半卧位。因坐位时膈肌下降，回心血量减少，可使病人呼吸困难减轻。（三）护理问题1.活动无耐力：与缺氧有关。2.气体交换受损：与肺淤血有关。（四）护理措施1.观察病情：观察呼吸困难的程度、持续时间、伴随症状如发绀、咳嗽、心悸、对治疗的反应，以及血压、心率、心律和尿量的变化。2.调整体位1）协助病人调整舒适的体位，2）尤其对已有心力衰竭病人，夜间睡眠应保持半卧位，以减少回心血量，减轻呼吸困难症状。3）发生急性肺水肿时，病人应坐位，双腿下垂，注意保持患者体位舒适和安全，可抬高床头，并用枕、软垫等支托臂、肩、骶、膝部，以防受压或摔倒，床上放小桌，便于病人支撑。3.休息：根据心功能情况，给予必要的生活护理，减轻体力活动，适当休息，以减轻心脏负担，使心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。4.正确用氧给予间断或持续吸入氧气，根据缺氧程度调节氧流量。一般给予中等流量2～4L／min、中等浓度29%～37%氧气吸入。急性肺水肿病人应吸入经30%～50%酒精湿化的氧气。5.用药观察：遵医嘱给予抗心衰、抗感染等药物治疗，观察药物副作用。同时静脉输液时严格控制滴速，20～30滴／分，防止急性肺水肿发生。6.稳定情绪及时予以安慰和疏导病人烦躁情绪，作好解释，稳定情绪，以此降低交感神经兴奋性，减慢心率、减少耗氧量，从而减轻呼吸困难。例题：心源性呼吸困难是指（）A.自觉心跳加快、心慌或伴心前区不适的主观感受B.各种理化因素刺激支配心脏神经的传入纤维C.暂时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的急性短暂可逆性意识丧失D.心衰引起体循环系统静脉淤血，致组织间隙液体过多E.各种心脏病发生左心功能不全时，由于肺淤血致呼吸费力，呼吸频率、节律异常[答疑编号500697030101]『正确答案』E2.心脏病患者出现心源性呼吸困难时，其护理措施下列哪项不正确（）A.密切观察生命体征、呼吸困难、心功能变化情况B.嘱病人平卧位，以减轻心脏负担C.加强生活护理，减少体力活动D.持续低流量吸氧E.保持情绪稳定，降低交感神经兴奋性[答疑编号500697030102]『正确答案』B二、心前区疼痛护理因各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的传入纤维，引起的心前区或胸骨后疼痛，称为心前区疼痛。（一）原因1）心绞痛、心肌梗死是引起心前区疼痛最常见的原因2）梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层动脉瘤、心包炎、胸膜炎等均可引起疼痛，心血管神经官能症亦可引起心前区疼痛，但与精神刺激和环境因素密切相关。（二）临床表现心绞痛、急性心肌梗死病人典型疼痛1）心绞痛:位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛；常伴有焦虑、濒死感，向左侧放射；心绞痛常有活动或情绪激动等诱发因素，休息或含服硝酸甘油后可缓解；2）急性心肌梗死出现疼痛多无明显诱因；程度较重，持续时间较长，含服硝酸甘油多不能缓解；还可有冷汗、血压下降等现象。3）急性主动脉夹层动脉瘤病人可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射。4）急性心包炎、胸膜炎可伴有咳嗽、呼吸困难等症状，并常因此疼痛加剧，呈刺痛，持续时间较长。5）心脏神经官能症病人的主诉常与情绪变化有关，疼痛部位常不固定，与体力活动无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状。（三）护理问题1.疼痛：与病变引起的神经反射有关。2.恐惧：与疼痛有关。（四）护理措施1.疼痛的观察：注意心前区疼痛的部位、性质、持续时间、有无诱发因素、伴随症状等。2.减轻疼痛，预防复发。给病人创建良好的休息环境，协助患者满足生活需要。遵医嘱给予镇静药、止痛药、扩血管药或进行病因治疗。对不同患者作针对性健康指导，指导患者采用行为疗法及放松技术如深呼吸、全身肌肉放松等。3.心理护理：观察病人的情绪状态，耐心解释疼痛的发生、发展过程，消除对疼痛的恐惧感。三、心悸护理心悸是指病人自觉心跳或心慌，可伴有心前区不适，自述心搏强而有力或心脏停跳感及心前区震动感。（一）原因1）各种原因引起的心动过速、心动过缓、期前收缩、房扑、房颤等心律失常均可引起心悸。2）各种器质性心脏病、全身性疾病如甲状腺功能亢进症、严重贫血、高热、低血糖反应等3）心血管神经官能症都可引起心悸；4）此外，健康人剧烈活动、精神高度紧张、过量吸烟、大量饮酒、饮浓茶和咖啡或使用某些药物如阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等也可引起心悸。（二）护理问题1.舒适的改变:与心跳的频率、节律变化有关。2.焦虑:与心悸有关。（三）护理措施1.病情观察：注意脉搏和心跳的频率及节律变化，一次观察时间不少于1分钟。同时注意有无伴随症状，并作动态观察。对心律失常引起心悸的患者，应测量心率、心律、血压，必要时做心电图和血压的监护。对严重心律失常引起心悸的患者，应卧床休息，进行心电监护。如出现呼吸困难、发热、胸痛、晕厥、抽搐等，应及时与医师联系，及时处理。2.心理护理：耐心向病人说明心悸发病原因和对病人有何影响。减轻焦虑，以免因此导致交感神经兴奋，使心率增快、心搏增强和心律的变化，加重心悸。帮助病人进行自我情绪的调节，如通过散步、看书、交谈等方式。增加休息时间，睡前可用小剂量镇静剂以改善睡眠。指导患者不食刺激性食物和饮料，及时更换引起心悸的药物。四、心源性水肿护理心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原因，使组织间隙积聚过多液体所致。（一）原因最常见的是右心衰竭或全心衰竭。1）右心功能不全时，体循环静脉淤血，有效循环血量减少，导致肾血流量减少，继发性醛固酮分泌增多引起水钠潴留。2）静脉淤血使静脉压升高，以致毛细血管静脉端静水压增高，组织液生成增加而回吸收减少也能发生水肿。（二）临床表现心源性水肿的特点：早期出现在身体低垂及组织疏松的部位，卧床病人的水肿常发生在背、骶尾、会阴部及胫前、足踝部，逐渐延及全身，重者可出现胸腔积液、腹腔积液。用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失。病人常有手、脚肿，还会出现尿量减少，体重增加等症状，甚至可出现水、电解质紊乱。（三）护理问题1.体液过多：与右心功能不全所致体循环静脉淤血有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。（四）护理措施1.饮食护理：1）给予低盐、高蛋白、易消化饮食。根据病情适当限制液体摄入量。2）向患者和家属说明限制钠盐的重要性，应嘱咐患者尽量不食用各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品等加重水肿食物，可用糖、醋等调节口味，以增进食欲。2.维持体液平衡，纠正电解质紊乱：1）应观察尿量和体重的变化，尤其使用利尿药后。记录24小时出入液量，2）每日摄入液量应控制在前1天尿量加500ml左右，保持出入液量平衡。3）静脉输液时注意控制输液速度，应根据血压、心率、呼吸及病情，随时调整，一般以1～1.5ml／min为宜。监测血电解质变化，及时纠正紊乱。3.皮肤护理严重水肿局部存在血液循环障碍、营养不良、皮肤抵抗力、感觉迟钝，易破损和发生感染，应保持床单和病人内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温不宜过高，40～50℃为宜，以免烫伤；保持会阴部皮肤清洁、干燥，有阴囊水肿的男病人可用托带支托阴囊；水肿液外渗局部要防止继发感染；注意观察有无褥疮发生。例题下列哪项支持心源性水肿（）A.水肿先从眼睑、面部开始B.晨起时水肿重，午后渐减轻C.常为非凹陷性水肿D.水肿多局限于身体下垂部E.腹水常先于皮下水肿[答疑编号500697030103]『正确答案』D五、心源性晕厥心源性晕厥是由于心排出量突然骤减、中断或严重低血压而引起一过性脑缺血、缺氧，表现为突发的可逆性意识丧失。（一）原因常见病因有：严重心律失常；主动脉瓣狭窄；急性心肌梗死引起急性心源性脑缺血综合征；高血压脑病等。（二）护理问题1.心排出量减少与严重心律失常、心肌收缩力减弱、主动脉瓣狭窄有关。2.有受伤的危险与晕厥发作有关。（三）护理措施1.详细了解病史：了解病人晕厥发作前有无恐惧、紧张、剧痛等诱因，有无头晕、眼花、恶心、呕吐、出汗等先兆表现；了解晕厥发生的时间、体位、历时长短以及缓解方式；发作时是否有心率增快、血压下降、心音低钝或心音消失、抽搐、瘫痪等伴随症状。2.避免诱因：嘱病人避免过度疲劳、情绪激动或紧张、突然改变体位等情况，一旦有头晕、黑矇等先兆时立即平卧，以免摔伤。3.发作时处理：将病人置于通风处；头低脚高位；解松领口及时清除口、咽中的分泌物，以防窒息4.积极治疗相关疾病：如心率显著缓慢的病人可遵医嘱给予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。劝告有手术指征的病人，尽早接受手术或其他治疗。例题晕厥最常见的病因是A.疼痛B.体位性低血压C.低血糖D.心律失常E.急性心排血受阻[答疑编号500697030104]『正确答案』D【正确解析】晕厥是一过性、广泛的脑组织缺血、缺氧导致的暂时、可逆的意识丧失。可由多种原因导致，如心源性晕厥、脑源性晕厥等。第二节心力衰竭病人的护理本节考点：（1）慢性心力衰竭1）病因及发病机制2）临床表现3）心功能分级4）辅助检查5）治疗要点6）护理措施（2）急性心力衰竭1）病因及发病机制2）临床表现3）治疗要点4）护理措施心力衰竭是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现的一种综合征。或是心肌收缩力尚可，心排出量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。心力衰竭的临床类型:按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭。一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭亦称为充血性心力衰竭，发病率、死亡率高。发病率随年龄增长而升高。男性多于女性。（一）病因及发病机制1.病因（1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。（2）心脏负荷过重：1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。2.发病机制:心力衰竭是一个慢性发展过程，存在血流动力学紊乱和神经体液的代谢异常。心力衰竭早期，机体通过心率加快、心肌增厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量；通过交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠，以维持灌注压；心房增加心房肽的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活造成的不利影响。心力衰竭失代偿期，心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制，发生心肌损伤和坏死。持续性心脏扩大使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤；神经内分泌系统活性增加不断，加重血流动力学紊乱，损伤心肌细胞，导致心排出量不足，出现呼吸困难、乏力、循环淤血等心力衰竭症状。3.诱发和加重心力衰竭的因素（1）感染：特别是呼吸道感染（2）生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动等。（3）循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。（4）严重心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动。（5）治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。（6）其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱；合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。（二）临床表现1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主要表现。（1）症状1）程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。系因活动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。表现为体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失；夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现。其发生机制:因睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加外，夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩，横膈上抬，肺活量减少等。表现:常发生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，严重者伴哮鸣音，称之为“心源性哮喘”；严重心衰时，病人可出现端坐呼吸，系因:平卧时回心血量增多横膈上抬，呼吸困难更为明显。采取的坐位愈高说明左心衰竭的程度愈重，故可据此估计左心衰竭的严重程度。另外“心源性哮喘”进一步发展，可出现急性肺水肿，是左心衰竭最严重的形式。2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常在夜间发生，坐位或立位时可减轻，痰呈白色浆液性泡沫状，偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血时肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。3）疲倦、乏力、头晕、心慌：上述表现是由于心排血量降低，心、脑、骨骼肌等血液灌注不足及代偿性心率加快所致。4）尿少及肾功能损害症状：严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减少，病人出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。（2）体征1）肺部湿啰音：由于肺毛细血管内压增高，液体可渗到肺泡出现湿啰音，随着病情由轻到重，啰音可从局限于肺底至全肺。特点为啰音位于病人身体的低垂部位。2）心脏体征：除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰的病人一般会有心脏扩大，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。2.右心衰竭（1）症状1）消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐是右心衰竭最常见的表现，系因胃肠道及肝脏淤血所致。2）劳力性呼吸困难：右心衰竭有明显的体循环淤血时可出现呼吸困难。（2）体征1）水肿：首先出现于身体的低垂部位，常为可压陷性及对称性，严重者可出现胸腔积液，均由体静脉压升高所致。2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的最主要体征，肝颈静脉反流征则更具特征性。3）肝大：肝大一般发生在皮下水肿之前，肝脏因淤血而肿大，伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可发生黄疸、大量腹水及肝功能受损。4）心脏体征：除原有心脏病的固有体征外，右心衰竭可因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3.全心衰竭：右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重。（三）心功能分级根据临床表现和活动能力，心功能分为四级：心功能Ⅰ级病人表现为体力活动不受限制。心功能Ⅱ级病人表现为体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。心功能Ⅲ级病人表现为体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。心功能Ⅳ级病人表现为体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。（四）辅助检查1.Ｘ线检查（1）心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据，根据心脏扩大的程度和动态改变还可间接反映心功能状态。（2）肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高主要表现为肺门血管影增强；肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽；肺间质水肿可使肺野模糊；肺小叶间隔内积液可表现为KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是慢性肺淤血的特征性表现。2.超声心动图（1）比Ｘ线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。（2）评估心脏功能：射血分数（EF值）可反映心脏收缩功能，正常EF值＞50%。3.有创性血流动力学检查：目前多采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，可测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能，正常时CI＞2.5L／（min·m2），PCWP＜12mmHg。4.放射性核素检查：放射性核素心血池显影帮助判断心室腔大小，计算EF值和左心室最大充盈速率。（五）治疗原则1.治疗病因、消除诱因控制高血压应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手术治疗等。积极控制感染，对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率；甲状腺功能亢进症注意予以纠正。2.减轻心脏负担（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。（2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。（3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L／min，增加血氧饱和度，改善呼吸困难。（4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。常用的利尿剂有：①排钾利尿剂：阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的。此类利尿剂主要为噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪；其他利尿剂如呋塞米、丁脲胺。排钾利尿剂主要副作用:是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢，应严密监测；②保钾利尿剂：排钠和氯化物，潴留钾。常用的有：螺内酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。3.扩血管药物应用通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。（1）扩张小静脉制剂：临床上以硝酸酯制剂为主。如硝酸甘油，每次O.3～O.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴；硝酸异山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每4小时一次或5～20mg口服，每日3～4次。（2）扩张小动脉制剂：如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的卡托普利、贝那普利；α1受体阻滞剂的哌唑嗪等；直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。4.正性肌力药物应用：是治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，适于:治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。（1）洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。1）应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。2）应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞；肥厚性梗阻型心肌病；急性心肌梗死24小时内不宜使用；洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。3）常用洋地黄制剂有：地高辛：为口服制剂，使用维持量的给药方法即维持量法，O.25mg，1次／日。此药口服后2～3小时血浓度达高峰，4～8小时获最大效应，半衰期为1.6天，连续口服7天后血浆浓度可达稳态。适用于中度心力衰竭的维持治疗。毛花苷丙：为静脉注射制剂，注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0.2～O.4mg，稀释后静脉注射，24小时总量0.8～1.2mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴快速心房颤动者。4）洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。易导致洋地黄中毒的情况主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌损害；低血钾、严重缺氧、肾衰竭；老年人等情况常见毒性反应有：胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视绿视等心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等，长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST波出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。（2）β受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小剂量多巴胺能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，从而用于充血性心力衰竭的治疗，大剂量多巴胺可维持血压，用于心源性休克的治疗。（3）磷酸二酯酶抑制剂：常用的有氨力农、米力农等，具有正性肌力作用和扩张周围血管作用，可缓慢静脉滴注，宜短期使用。5.β受体阻滞剂：可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人死亡率、住院率，提高其运动耐量。常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。但β受体阻滞剂有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。仅小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、中度心力衰竭的治疗。（六）护理措施1.休息与活动：根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动量。同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状，如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。一般心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：可适当轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病人尽早作适量的活动，防止长期卧床易导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、褥疮的发生。2.病情观察：注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录出入量。监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式。保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂。3.输液的护理：控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。4.饮食护理：给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食，注意补充营养，改善病人营养状况。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g，服利尿剂者可适当放宽。5.用药护理（1）使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关副作用的观察和预防。监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适；静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等副反应。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。（2）使用洋地黄的护理：1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次／分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。3）应严密观察病人用药后毒性反应，监测血清地高辛浓度。4）洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药；停用排钾利尿剂；积极补充钾盐；快速纠正心律失常；对缓慢心律失常，可使用阿托品O.5～1mg治疗或安置临时起搏器。（3）使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防副作用发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等，尤其是硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压；应用ACE抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等副作用的发生。二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排出量急剧下降，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰竭最常见，多表现为急性肺水肿。（一）病因及发病机制急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等原因。使心脏收缩力突然严重减弱，心排出量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。（1）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、室间隔破裂穿孔、乳头肌梗死断裂等。（2）感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。（3）高血压性心脏病血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。（4）输液过快过多突然加重心脏前负荷。（二）临床表现急性左心衰竭病情发展极为迅速且危重。最常见为左心衰竭，特征性表现:为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次／分；咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰；乏力、尿少、血压降低等；病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白；被迫采取坐位，两腿下垂，双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。（三）治疗原则1.体位：置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。2.吸氧：吸入高流量（6～8L／min）氧气，加入30%～50%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。3.镇静：吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用；皮下注射或静推吗啡3～10mg可减轻患者烦躁不安，减轻心脏负担；老年病人须酌情减量或肌内注射；伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。4.快速利尿：静脉注射呋塞米20～40mg，本药兼有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。5.血管扩张剂：（1）硝普钠：缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉。因含有氰化物，需要严密监测血压。用药时间不宜连续超过24小时。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，降低左室舒张末压和肺毛细血管压。（3）酚妥拉明：静脉滴注，扩张小动脉及毛细血管。6.强心剂：毛花苷丙O.4mg缓慢静脉注射，近期使用过洋地黄药物的病人，应注意洋地黄中毒。重度二尖瓣狭窄患者禁用。7.平喘：静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。8.糖皮质激素：地塞米松10～20mg或琥珀酸氢化可的松100mg静脉滴注，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。9.应用四肢轮流三肢结扎法，在情况紧迫时对缓解病情，减少静脉回心血量有一定的作用。但须注意结扎肢体不宜固定、时间不宜长，防止造成肢体坏死。（四）护理措施1.体位:护士立即协助病人取安全坐位，双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。2.给氧:立即给予病人高流量鼻导管吸氧，6～8L／min，病情特别严重者应给予面罩呼吸机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，有利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时加入30%～50%乙醇将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。若病人不能耐受，可降低酒精浓度或间断使用。3.迅速建立两组静脉通路，遵医嘱及时、正确使用药物。（1）吗啡：吗啡5～1Omg皮下注射或缓慢静注可使病人镇静，减少躁动，同时舒张小血管，减轻心脏负荷。必要时可间隔15分钟重复使用，共2～3次。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，老年病人应减量或改为肌注。（2）快速利尿剂：呋塞米20～40mg静注，10分钟可起效，4小时后可重复1次，可快速利尿及缓解肺水肿。（3）血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注，需监测血压，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右。①硝普钠：为动、静脉扩张剂，静注后2～5分钟起效；一般剂量每分钟12.5～25μg。注意事项：硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24小时。宜现用现配。不得与其他药物配伍及应用同一静脉通路。②硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。病人对本药的耐受差异很大，应注意观察。一般从10μg／min开始，每10分钟调整1次，每次增加5～10μg至血压达到上述水平。③酚妥拉明：为α受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。以0.1mg／min开始，每5～10分钟调整1次，最大可增至1.5～2.0mg／min。（4）洋地黄制剂：最适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。可选用毛花苷丙缓慢静注，首剂0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。急性心肌梗死病人24小时内不宜应用。（5）氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿的作用。4.用药注意事项（1）用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；（2）用利尿剂要严格记录尿量；（3）用血管扩张剂要注意监测血压变化、及时调节给药剂量，防止低血压的发生，（4）用硝普钠应现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速；（5）洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时监测心率变化。5.保持呼吸道通畅：及时协助病人咳嗽、排痰。并观察记录病人的咳嗽情况，痰液的性质和量。6.病情监测；严密观察病人呼吸状况，意识状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果，对安置漂浮导管者应密切监测血流动力学指标的变化，以判断药物疗效和病情进展。7.心理护理:医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、配合默契，忙而不乱。同时简要介绍本病的救治措施及使用监测设备的必要性，使病人产生信任、安全感。以减少紧张、恐惧和误解。必要时可留亲属陪伴病人。例题A.右心室前负荷加重B.右心室后负荷加重C.左心室前负荷加重D.左心室后负荷加重E.两心室前负荷加重原发性高血压（）[答疑编号500697030201]『正确答案』D主动脉瓣关闭不全（）[答疑编号500697030202]『正确答案』C输液过多、过快（）[答疑编号500697030203]『正确答案』E急性左心衰竭肺水肿时，以下处置中错误的是（）A.酒精湿化氧气、高流量吸入B.吗啡肌肉注射C.西地兰缓慢静脉注射D.地塞米松静脉注射E.让患者平卧位[答疑编号500697030204]『正确答案』E下列哪项属于心功能Ⅱ级（）A.体力活动轻度受限，较重活动出现症状B.端坐呼吸C.体力活动明显受限，较轻活动出现症状D.休息时也有呼吸困难E.体力活动不受限[答疑编号500697030205]『正确答案』A以减轻心脏前负荷为主的药物是（）A.硝普钠B.硝酸甘油C.洋地黄D.哌唑嗪E.肼苯达嗪[答疑编号500697030206]『正确答案』B心衰患者应用洋地黄1周，出现下列哪种情况应考虑洋地黄中毒可能并暂停给药（）A.心率由120次／分降至90次／分B.尿量较给药前增多C.食欲较治疗前好转D.房颤心律变为规则E.心尖区仍可听到舒张期奔马律[答疑编号500697030207]『正确答案』D第三节心律失常病人的护理本节考点：1.窦性心律失常2.期前收缩（1）临床表现（2）心电图表现（3）治疗要点3.心房颤动和心室颤动（1）病因（2）临床表现（3）心电图表现（4）治疗要点4.心律失常病人的护理措施心脏的传导系统由产生和传导冲动的特殊分化的传导组织构成。在正常情况下，由窦房结产生冲动，沿结间束、房室结、希斯束、左右束支及普肯耶纤维网传导最终到达心房与心室而产生一次完整的心动周期。凡各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。一、窦性心律失常心脏的正常起搏点位于窦房结，其冲动产生的频率是60～100次／分，产生的心律称为窦性心律。窦性心律的频率因年龄、性别、体力活动等不同有显著的差异。心电图特征:P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12～0.20秒（见图2-3-1）。（一）窦性心动过速成人窦性心律在100～150次／分，偶有高达200次／分，称窦性心动过速。窦性心动过速通常逐渐开始与终止。1.病因：多数属生理现象，健康人常在吸烟，饮茶、咖啡、酒，剧烈运动或情绪激动等情况下发生。在某些病时也可发生，如发热、甲亢、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。应用肾上腺素、阿托品等药物亦常引起窦性心动过速。2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率＞100次／分，P-P间隔＜O.6秒。（见图2-3-2）。3.治疗原则：一般不需特殊治疗。去除诱发因素和针对原发病作相应处理即可。必要时可应用口受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。（二）窦性心动过缓成人窦性心律频率＜60次／分，称窦性心动过缓。常同时伴发窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于O.12秒）。1.病因：多见于健康的青年人、运动员、睡眠状态，为迷走神经张力增高所致。亦可见于颅内压增高、器质性心脏病、严重缺氧、甲低、阻塞性黄疸等。服用抗心律失常药物如β受体阻滞剂、胺碘酮、钙通道阻滞剂和洋地黄过量等也可发生。2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率＜60次／分，P-P间隔＞1秒（见图2-3-3）。3.临床表现：一般无自觉症状，当心率过分缓慢，出现心排出量不足，可出现胸闷、头晕，甚至晕厥等症状。4.治疗原则：窦性心动过缓一般无症状也不需治疗；病理性心动过缓应针对病因采取相应治疗措施。如因心率过慢而出现症状者则可用阿托品、异丙肾上腺素等药物，但不宜长期使用。症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗。（三）窦性心律不齐窦性心律频率在60～10O次／分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差＞O.12秒以上（见图2-3-4）。（四）窦性停搏是指窦房结不能产生冲动。常见于:迷走神经张力增高或动脉窦过敏，急性心肌梗死、窦房结变性及纤维化、脑血管意外、应用洋地黄、乙酰胆碱等可引起。一旦窦性停搏时间过长而又不能及时出现逸搏，病人常可发生头晕、黑矇、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生阿斯综合征以至死亡。心电图表现为在较正常P-P间期显著长的间期内无P波，或P波与QRS波均不出现，长的P-P间期与正常的P-P间期无倍数关系。（五）病态窦房结综合征简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能障碍，产生多种心律失常的综合表现。常见:为冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病等，淀粉样变性、纤维化与退行性变、某些感染、甲状腺功能减退等均可损害窦房结。症状：轻者为发作性头晕、黑矇、乏力、心悸、心绞痛等心、脑供血不足的症状，重者可出现阿斯综合征。心电图特点包括：①持续而显著的窦性心动过缓；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；④心动过缓-心动过速综合征慢-快综合征），是指心动过缓与房性快速性心律失常（如房性心动过速、心房扑动、心房颤动）交替发作；⑤房室交界区性逸搏心律等。治疗原则为：无症状者应做密切观察，不必治疗；有症状者应选择起搏器治疗。应用起搏器治疗后，病人仍有心动过速发作，则可同时应用抗心律失常的药物。二、期前收缩期前收缩，是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动，根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性；起源于多个异位起搏点，称为多源性。临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩；期前收缩＞5个／分称频发性期前收缩；如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。（一）病因健康人在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等可引起期前收缩。各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。另外，电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩。（二）临床表现偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。频发期前收缩使心排出量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。脉搏检查可有脉搏不齐，有时期前收缩本身的脉搏减弱。听诊呈心律不齐，期前收缩的第一心音常增强，第二心音相对减弱甚至消失。（三）心电图特征1.房性期前收缩：P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇（见图2-3-5）。2.房室交界性期前收缩：提前出现的QRS波群，其形态与窦性心律相同；P波为逆行型（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置）；出现在QRS波群前，P-R间期＜O.12秒。或出现在QRS波后，R-P间期＜0.20秒。也可出现在QRS波之中。期前收缩后大多有完全代偿间歇。3.室性期前收缩QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限＞0.12秒，与前一个P波无相关；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇（见图2-3-6）。（四）治疗原则1.积极治疗病因，消除诱因。2.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂或β阻滞剂如普萘洛尔等。3.对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、β阻滞剂等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。三、扑动与颤动当自发性异位搏动的频率超过心动过速的范围时，形成扑动或颤动。根据异位搏动起源的部位不同可分为心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。心房颤动是仅次于期前收缩的常见心律失常，远较心房扑动多见。心室扑动与颤动是最危重的心律失常。（一）病因心房扑动与颤动的病因基本相同，绝大多数见于器质性心脏病人，最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病及甲状腺功能亢进、洋地黄中毒。心室扑动与颤动常为器质性心脏病及其他疾病病人心临终前发生的心律失常，临床多见于急性心肌梗死、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。（二）临床表现1.心房扑动与颤动：其临床症状取决于心室率的快慢，如心室率不快者可无任何症状，心室率快者则可有心悸、胸闷、头晕、乏力、心绞痛等症状。心房扑动者听诊时心律规则，亦不规则。心房颤动者体检第一心音强弱变化不定，心律绝对不规则，心室率快时有脉搏短绌发生。另外，心房颤动是心力衰竭的最常见诱因之一，还易引起心房内附壁血栓的形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞等。2.心室扑动与颤动：其临床表现无差别。一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压也无法测到。（三）心电图检查1.心房扑动①P波消失，代之以250～350次／分的心房率、间隔均匀、形状相似的锯齿状F波，扑动波之间的等电位线消失；②F波与QRS波群成某种固定的比例，最常见的比例为2：1房室传导，有时比例关系不固定，则引起心室律不规则；③QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束传导阻滞者QRS波群可增宽、变形。2.心房颤动①P波消失，代之以350～600次／分小而不规则的基线波动，间隔不均匀、形态、振幅均变化不定的f波；②QRS波群间隔绝对不规则，心室率通常在每分钟100～160次；③QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者QRS波群可增宽、变形。3.心室扑动：心电图为匀齐、大而规则的正弦波图形，其频率为每分钟150～300次，难以区分QRS-T波群。4.心室颤动：心电图为形态、频率及振幅极不规则的波动，其频率为150～500次／7分，QRS波群，ST段及-T波无法辨认。（四）治疗原则1.心房扑动：应针对原发病进行治疗。转复心房扑动最有效的办法为同步直流电复律术。普罗帕酮、胺碘酮对转复及预防房扑复发有一定的疗效。钙通道阻滞剂如维拉帕米对控制房扑心室率亦有效，但目前对单纯控制房扑的心室率仍首选洋地黄类制剂。部分病人可行导管消融术以求根治。2.心房颤动（1）除积极治疗原发病外，对阵发性心房颤动，如持续时间短、发作频繁、自觉症状不明显者无需特殊治疗；（2）对发作时间长、频繁、发作时症状明显者，可给予洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗，如药物治疗无效可施行导管消融术，如失败可消融房室结一希氏束，同时植入起搏器。（3）对持续心房颤动者，可应用洋地黄类药物控制心室率；如有复律适应证者，可采用奎尼丁或胺碘酮作药物复律，但最有效的复律手段仍为同步直流电复律术。（4）慢性房颤者栓塞的发生率较高，如无禁忌应采用抗凝治疗。3.心室扑动及颤动：应争分夺秒进行抢救，尽快恢复有效心脏收缩，包括胸外心脏按压、人工呼吸、立即锁骨下静脉注入利多卡因50～100mg或其他复苏药物，如阿托品、肾上腺素。如心电图示颤动波高而大，频率快，应立即采用非同步直流电复律。第四节心脏瓣膜病病人的护理本节考点：1.临床类型与表现2.并发症3.治疗原则4.护理措施心脏瓣膜病（valvularheartdisease）是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室扩大和主、肺小动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来由于人民生活水平的日益提高，居住与工作条件的不断改善以及青霉素等药物在预防和治疗链球菌感染的广泛应用，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国最常见的心脏病之一；瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势。一、临床类型与表现（一）二尖瓣狭窄1.病理生理二尖瓣狭窄（mitralstenosis）是风湿性心瓣膜病中最常见的。单纯二尖瓣狭窄约占风心病的25%。正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积减至2.0cm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5cm2为中度狭窄；小至1cm2时为重度狭窄。慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大、左心房附壁血栓形成和肺血管床的闭塞性改变。本病的病理生理演变分三个阶段：①左房代偿期，瓣口面积减至2.0cm2以下（轻度狭窄），左心房压升高，左心房代偿性扩大、肥厚以加强收缩。②左房失代偿期，瓣口面积小于1.5cm2（中度狭窄）甚至小至1.0cm2时（重度狭窄），左心房扩张超过代偿极限，左心房压持续升高，导致肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，肺循环淤血。③右心受累期，由于长期的肺静脉压升高，引起肺小动脉持续反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化，肺血管阻力增高，肺动脉压力重度增高从而引起右心室肥厚，三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全直至右心衰竭的发生。2.临床表现（1）症状代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期可有以下症状：①呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。②咳嗽：常见，尤其在冬季明显；病人在平卧时出现干咳。右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。③咯血：夜间阵发性呼吸困难或咳嗽后痰呈血性或血丝痰，重度二尖瓣狭窄大咯血可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫样痰。④其他：右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。（2）体征重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。①二尖瓣狭窄的心脏体征：听诊心尖部可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好；如第一心音减弱或开瓣音消失提示瓣叶钙化僵硬；心尖部可闻及局限、不传导的低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。在舒张晚期，窦性心律时杂音较强，心房颤动时杂音较弱。②肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：肺动脉高压在肺动脉瓣区可闻及第二心音亢进伴分裂。伴肺动脉扩张时可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称GrahamSteel杂音；右心室扩大可见心前区心尖搏动比较弥散，在三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时加强。3.辅助检查（1）X线检查轻度二尖瓣狭窄时，X线表现可正常。中、重度狭窄时，左心房增大，肺动脉段突出，心影呈梨形（二尖瓣型），有肺淤血、间质性肺水肿征象，晚期右心室扩大。（2）心电图重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P波”，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚。可有各类心律失常，以心房颤动最为常见。（3）超声心动图检查为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的最可靠方法。（二）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。1.病理生理当左心室收缩时，由于二尖瓣关闭不全，左心室部分血液返流入左心房，左心房的容量负荷增加，左心房扩大。当不伴二尖瓣狭窄时，心室舒张期左心房仍可将过多的血液送至左心室，久之导致左心室扩大、肥厚。扩大的左房和左室在一段时间内尚能够适应容量负荷增加，使左心房压和左心室舒张末期压力不致明显上升，故不出现肺淤血。但长期持续的严重过度负荷，终致左心室心肌功能衰竭，左心室舒张末期压力和左心房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭发生。故单纯二尖瓣关闭不全发生心力衰竭较迟，但一旦发生，病情发展迅速。2.临床表现（1）症状轻度二尖瓣关闭不全仅有较轻的劳力性呼吸困难，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力。呼吸困难出现较晚。（2）体征心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。心尖部第一心音减弱，全收缩期粗糙的高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。3.辅助检查（1）X线检查慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。（2）心电图主要为左心房增大，部分有左心室肥厚及非特异性ST-T改变，心房颤动常见。（3）超声心动图脉冲式多普勒超声和彩色多普勒血流显像可在左心房内探及明显收缩期高速射流，诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100%。（三）主动脉瓣狭窄1.病理生理为正常成人主动脉瓣口面积均在3.0cm2以上，当瓣口面积减小一半时，临床可以代偿，收缩期仍无明显跨瓣压差；当面积小于1.0cm2时，左室收缩压明显升高；跨瓣压差显著。主动脉瓣口狭窄使左心室射血受阻，后负荷增加，因而左心室进行性向心性肥厚，最终由于室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。因左心室射血受阻，左心室排出量减少，使脑动脉、冠状动脉供血减少，临床出现相应症状。2.临床表现（1）症状出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄的三联症。呼吸困难：劳力性呼吸困难为90%的有症状病人的首发症状，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。心绞痛：见于60%的有症状病人。常由体力活动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。晕厥：见于30%的有症状病人，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。（2）体征心尖搏动相对局限、持续有力，在胸骨左缘第二或第三肋间可闻及响亮的、吹风样、粗糙的收缩期杂音，向颈部、胸骨左下缘和心尖区传导常伴震颤。第一心音正常，第二心音减弱。动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉）。在晚期，收缩压和脉压均下降。3.辅助检查（1）X线检查可见左心房左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张，在侧位透视下可见主动脉瓣钙化灶，左心衰竭时可有肺淤血征象。（2）心电图重度狭窄者有左心室肥厚伴继发性ST-T改变。可有心房颤动、传导阻滞和室性心律失常。（3）超声心动图是确定诊断和判定狭窄程度的重要方法。二维超声心动图探测主动脉瓣异常敏感，有助于确定病因。多普勒超声可测出主动脉瓣口面积及跨瓣压差。（四）主动脉瓣关闭不全1.病理生理主动脉瓣由于风湿性炎性病变使瓣膜纤维化、增厚、缩短、变形，影响舒张期瓣叶边缘对合，可造成关闭不全。由于主动脉瓣关闭不全，主动脉内血液在舒张期反流入左心室，因左心室同时接纳左心房的充盈血流，致使其代偿反应是左心室舒张末容量增加，左心室扩张、离心性肥厚，久之心室收缩功能降低，发生左心衰竭。另由于舒张期血液反流回左心室，可引起外周动脉供血不足，导致主要脏器如脑、冠状动脉等灌注不足而出现相应的临床表现。2.临床表现（1）症状慢性早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。病变严重时可出现左心衰竭的表现。常有体位性头晕，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，晕厥罕见。急性重者可出现急性左心衰竭和严重低血压。（2）体征急性者常表现心动过速，第一心音减弱，第三心音常见；慢性者为心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样递减型杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区昕到全舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣已处于半关闭状态。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。外周血管征常见，包括点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。3.辅助检查（1）X线检查急性者可见肺淤血或肺水肿征；慢性者可见心脏外形呈靴型（主动脉型），主动脉弓突出，搏动明显。左心衰竭时有肺淤血征象。（2）心电图急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变。慢性者常见左心室肥厚伴劳损。（3）超声心动图M型示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象；二维超声可示主动脉根部及瓣膜的形态的改变；脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期反流束，此为最敏感的确定主动脉瓣反流的方法。二、并发症1.充血性心力衰竭首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。诱因：感染、风湿活动、心律失常、洋地黄使用不当、劳累和妊娠等。2.心律失常心房颤动是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常，并发之后可诱发或加重心力衰竭。3.亚急性感染性心内膜炎主动脉瓣关闭不全病人发生率较高，常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。心内膜赘生物如脱落可引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞为多见。4.栓塞多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。另外，重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致栓塞等。三、治疗原则内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。外科手术是治疗本病的根本方法，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶无钙化，瓣下组织无病变，左房无血栓的病人，也可以应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。四、护理措施1.活动与休息按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息，活动时出现不适，应立即停止活动并给予吸氧3～4L／min。2.风湿的预防与护理风湿活动时应注意休息，病变关节应制动、保暖，并用软垫固定、避免受压和碰撞，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，必要时遵医嘱使用止痛剂如寒痛乐外敷、口服非甾体抗炎药如阿司匹林等。3.心衰的预防与护理预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制人量及静脉输液滴速，如发生心力衰竭置病人半卧位，给予吸氧，给予低热量、易消化饮食，少量多餐，适量补充营养，提高机体抵抗力。4.防止栓塞发生（1）指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，腿部常活动保持肌肉张力，以防发生下肢静脉血栓。（2）合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。如有附壁血栓形成者，应避免剧烈运动或体位突然改变，以免附壁血栓脱落，动脉栓塞。（3）观察栓塞发生的征兆，脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛；肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。5.亚急性感染性心内膜炎的护理严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作，预防风湿复发；出现亚急性细菌性心内膜炎时应注意休息，作血培养以查明病原菌；注意观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞等情况。合理饮食，补充营养和铁，提高抗病能力。二尖瓣狭窄最早出现的症状是（）A.劳力性呼吸困难B.咳嗽、咯血C.咳粉红色泡沫痰D.肝淤血E.声音嘶哑[答疑编号500697030301]『正确答案』AA.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄伴关闭不全D.主动脉瓣关闭不全E.主动脉瓣狭窄1）男性患者，23岁，乏力、心悸、气促2周。查体：心尖搏动向左下移动。胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期哈气样杂音，坐位时明显。最可能的诊断是（）[答疑编号500697030302]『正确答案』D2）患者女性，20岁，反复关节红肿疼痛4年，活动后心悸、气粗3天，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，应诊断为（）[答疑编号500697030303]『正确答案』AA.左室后负荷增加B.右室后负荷、左室前负荷增加C.左室前、后负荷均增加D.左、右心室后负荷均增加E.左、右心室前负荷均增加1）二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全（）[答疑编号500697030304]『正确答案』B2）主动脉瓣狭窄及二尖瓣关闭不全（）[答疑编号500697030305]『正确答案』C3）主动脉瓣狭窄（）[答疑编号500697030306]『正确答案』A第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。一、心绞痛心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。病人多40岁以上，男性多于女性。情绪激动、劳累、饱餐、受凉等为发作诱因。（一）病因及发病机制1.心肌氧耗的多少由心肌收缩强度、心肌张力和心率决定，所以心肌氧耗的指标一般用心率与收缩压的乘积来计算。2.心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌平时也能最大限度地利用冠脉血流中的氧。因此氧供再需增加时已很难再从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠脉血流量。3.在正常情况下，冠状动脉循环血量会有很大的储备，运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。4.当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，但心肌的供血量尚相对地比较稳定，不发生心绞痛。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动、情绪激动、冠状动脉痉挛以及发生左心衰竭，使心肌张力增加、心肌收缩力加强、心率增快，从而使心肌氧耗量增加，心肌对血液的需求量增加，而此时，冠脉血流量不能相应增加来满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，心绞痛发作。5.产生痛觉的原因可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应脊髓段，传至大脑而产生痛觉。（二）临床表现1.症状以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：（1）诱因：常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、吸烟、心动过速时发病。疼痛发生在体力劳动或激动的当时。典型的心绞痛常常在诱发条件相似的情况下发生。（2）性质：常为压迫、紧缩或发闷感，也可有烧灼感，但不是锐痛或刺痛，偶伴濒死恐惧感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。（3）部位：主要位于胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、下颌部等。（4）持续时间和缓解方式：疼痛持续3～5分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含服硝酸甘油缓解。可数天、数周发作1次，亦可日内多次发作。2.体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常表现血压升高、心率增快，面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时心尖部可出现第四心音、暂时性收缩期杂音。（三）辅助检查1.心电图检查静息心电图约有半数病人为正常，也可能有陈旧性心肌梗死的改变。亦可出现非特异性ST段和T波异常。运动负荷试验、24小时动态心电图检查以及心电图连续监测可明显提高缺血性心电图的检出率，目前已作为常规的检查项目。2.冠状动脉造影选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影，发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响冠脉血供，50%～70%也具有一定临床意义。3.运动负荷试验运动中出现典型心绞痛，心电图有ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续2分钟即为运动负荷试验阳性。（四）治疗原则心绞痛治疗应达到两个目标，即缓解急性发作和预防再发作。从而降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。1.发作时的治疗（1）休息：发作时应立即休息。一般病人在停止活动后症状即可缓解。（2）药物治疗1）较严重的发作，需选用作用快、疗效高的硝酸酯制剂。这类药物可扩张冠状动脉，增加冠脉的循环血量；还可通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心室内容量及心室腔内压力，降低心排血量和血压，从而减轻心脏前、后负荷和心肌氧耗量，缓解心绞痛。常用药物有：①硝酸甘油片：0.3～0.6mg；舌下含服，1～2分钟起效，作用持续30分钟左右。研究证明对90%以上病人有效长期反复应用可产生耐药性而使药效降低，停用10小时以上，又可恢复有效。②硝酸异山梨酯：每次剂量5～1Omg，舌下含服，2～5分钟见效，作用维持2～3小时，也可应用喷雾吸入剂。2）烦躁不安、疼痛剧烈者可用镇静剂或考虑肌注吗啡5～1Omg。12.缓解期的治疗（1）尽量避免己确知的诱发因素。（2）药物治疗：1）硝酸酯制剂：如硝酸异山梨酯2）β受体阻滞剂：抗心绞痛作用主要是通过阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压、降低心肌收缩力，减少心肌氧耗量。目前临床常用口服药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛3）钙通道阻滞剂：常用药物有：维拉帕米、地尔硫、硝苯地平4）抑制血小板聚集药物：防止血栓形成。常用药物有：阿司匹林、双嘧达莫（3）介入及外科手术治疗：冠状动脉介入治疗对符合适应证的心绞痛病人可行经皮冠状动脉腔内成形术；外科治疗适用于病情严重，药物治疗效果不佳，经冠状动脉造影后显示不适合介入治疗应及时做冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥术。（五）护理措施1.活动与休息心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位。不稳定性心绞痛应卧床休息1～3天，保证睡眠。2.饮食护理应进食低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素易消化饮食，戒烟酒及辛辣食物，避免进食过快过饱，防止便秘。3.心理护理解除病人紧张不安情绪；病人疼痛缓解后，与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因，总结缓解的方法，要减少或避免诱因如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、寒冷刺激；保持情绪稳定，心情愉快，改变急躁易怒、争强好胜的性格等。4.给氧呼吸困难发绀者给予吸入氧气。维持血氧浓度达到90%以上。5.用药护理①发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯5～1Omg舌下含服，若服药后3～5分钟仍不缓解，可再服1次；②对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱静滴硝酸甘油：③烦躁不安，疼痛剧烈者可遵医嘱肌注吗啡5～1Omg；④监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，并嘱病人及家属切不可擅自调节滴数而引起低血压；⑤部分病人用药后可出现面部潮红、头胀痛、头昏、心动过速，应告诉病人是由于药物扩张血管所致，以解除其顾虑，第1次用药，嘱病人平卧一段时间；⑥青光眼、低血压病人忌用。6.疼痛的观察评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心电变化和有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。瞩病人疼痛发作或加重时立即告诉护士和医师。7.病情的观察与处理观察病人在活动中有无呼吸困难，胸痛：脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，并给予积极的处理，如含服硝酸甘油、吸氧。必要时床边24小时心电监测，定期复查心电图、血糖、血脂，积极控制和治疗高血压、糖尿病、高脂血症。二、急性心肌梗死（一）病因与发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口堵塞所致）。当病人的一支或多支冠状动脉管腔狭窄超过75%，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立；心肌严重而持久地惫性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。（二）临床表现与心肌梗死部位、面积的大小、侧支循环情况密切相关。1.先兆症状约有50%～81.2%的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。特别是新发生心绞痛及原有心绞痛加重较为突出，表现为发作较以往频繁，程度较前剧烈、持续时间较久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显。心电图呈现明显缺血性改变即不稳定性型心绞痛的表现。及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。2.典型症状（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多不明显疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部