病史采集-问诊（诊断学课件）

第一章问诊第一章问诊Inquiry

（病史采集Historytaking）1.知识目标

★掌握问诊的主要内容和方法★熟悉问诊的重要性与注意事项2.能力目标具有独立进行问诊的能力3.素质目标培养学生关爱病人及人际沟通能力学习目标一、问诊的重要性二、问诊的内容三、问诊的方法与技巧调查能做医生？想做医生？日常生活中出现不适（头痛、发热等）到医院就诊的经历？

问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.问诊定义小节引言医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（historytaking）病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期为下一步作体格检查或器械检查提供线索它还是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机

一、问诊的重要性*50%的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索。*30%的病例单纯通过体征可以得到诊断。*通过化验（包括完备检查）得到诊断不足20%物理诊断中，病史采集最重要

著名内科泰斗张孝骞教授一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）月经史家族史问诊提纲病历内容记录格式二、内容(Contents)

姓名民族职业性别婚姻入院日期年龄住址记录日期籍贯/出生地工作单位病史陈述者及可靠程度

•

若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄

1.一般项目

为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因应反映病情轻重缓急、并能提供对疾病的诊断线索2.主诉(chiefcomplaints)注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促

年，加剧

月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3）时间应与现病史一致（4）主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年

发热、咽痛2天主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周Samples

是病史中的主体部分，最主要的部分。它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过

3.现病史(historyofpresentillness)疾病的发生：日期、时间、缓急病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。举例：（就诊日期2013年11月9日）

昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患病以来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。包括患者平素的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等记录顺序一般按年月的先后排列4.既往史(pasthistory)注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚

是避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。主要情况应分别记录在现病史或既往史中5.系统回顾(reviewofsystems)社会经历

包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等职业及工作条件

包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间

6.个人史(personalhistory)习惯与嗜好

起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均

ml/日，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等冶游史

有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣等

未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、夫妻关系等7.婚姻史(marritalhistory)

月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期(1astmenstrualperiod，LMP)，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：

初潮年龄LMP或绝经年龄1992年1月8日(或48岁)3∼6天

行经期

月经周期(天)8.月经史生育史

特别应注意是否有与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等(忌问：有遗传病吗)。父母（健在,患病,已故,死因）,兄弟姐妹，子女及其他。必要时可绘出家系图9.家族史(familyhistory)从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问

避免暗示性提问和逼问

三、问诊的方法与技巧-1避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问情况三、问诊的方法与技巧-2

2500年以前医学之父

就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人对医生的信任程度医生询问病史技巧（临床医学知识、问话技巧）周围环境及其它病人对疾病的恐惧影响病史表达的因素避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充注意事项(Tentions)精神症状重危和晚期患者残疾患者老年患者儿童特殊问诊问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8个部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的全过程问诊小结采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理问诊小结本次课中我们学到了哪些

检测题一、名词解释

1.问诊2.主诉3.现病史二、单选题1.病史采集中错误的做法是Ａ、先作自我介绍Ｂ、适时引导Ｃ、避免套问和医学术语Ｄ、有了外院病历可省去问诊E、对患者的疑虑作必要的解释和指导2.处理危重病人，正确的是Ａ、先行多种化验后再抢救Ｂ、全面细致检查后再处理Ｃ、先观察后再处理Ｄ、详细询问病史后再处理E、重点检查，积极抢救3.下列问诊语言哪句不Ａ、您觉得哪里不舒服Ｂ、这种情况有多少日子了Ｃ、您是否用过什么药Ｄ、有右上腹痛吗

E、发病以来饮食情况如何？

4.提供病史最可靠的是Ａ、病人本人Ｂ、病人发病时的目击者Ｃ、转诊资料Ｄ、病人家属E、转诊的医务人员5.下列哪项主诉书写最规范Ａ、头痛伴恶心呕吐Ｂ、持续性疼痛，阵发性加重1天Ｃ、冠心病5年，加重1周Ｄ、转移性右下腹痛6小时