心房纤颤的治疗及指南

心房纤颤的治疗及指南（ACC/AHA/ESC2001指南）兰州医学院第一附属医院

张钲房颤的定义房颤是一种由心房不规律的电活动引起的室上性心律失常，伴有心房功能的减退。R-R间期不等，心室频率取决于AV结的传导功能和迷走N，交感N的张力。它可伴有其它心律失常；房扑（240-320次/分），房速，AVRT，AVNRT等可触发房颤，源于肺静脉的房速常发展为房颤。房颤的分类初发房颤阵发性房颤：可自行终止持续性房颤：不能自行终止，需用药物或电复律永久性房颤：其它分类：特发性房颤，器质性房颤；灶性房颤，交感性房颤，迷走性房颤等。流行病学发病率：约占总人口的0.4%，并随年龄增加，>60岁的人口<1%，>80岁则人口>6%(Framingham研究）；男性发病率高于女性；在伴有心功能减退和瓣膜心脏病时发病率增加。预后在非风湿性AF年缺血猝中为5%，是非AF病人的2-7倍；1/6的脑猝中为AF引起；非瓣膜性AF其一过性和无症状脑猝中，年发生率>7%；Framingham研究脑猝中年发生率随年龄增加1.5%(50-59岁），在80-89岁达23.5%；房颤病人的死亡率是窦性心律的二倍（伴有潜在心脏病）房颤的病理生理

心房因素房颤病人的心房病理：持续性房颤的病人心房纤维表现为正常和病变纤维交错的斑点状纤维化，脂肪变性。这种病理改变可以影响窦房结，是原发性病变还是继发性很难判断；66%的特发性房颤心房肌有炎性改变；还可发现心房肌有肥大，和进行性心房扩大。房颤发生的机理自律性增高：一个或多个点在心房或静脉与心房肌连结处自律性增高（灶性房颤源于肺静脉或腔静脉等）折返机制：一个或多个折返波，形成子波折返；子波的数量取决于心房肌不同部位的不应期，心肌质量，传导速度等在W-P-W：可诱发三种房颤（I型单以折返从前传向右心房；II型1-2个波前向传导；III型多个波向不同方向传导主环折返主环折返示意图，主折返环为黑尖头，在中心由于功能性不应期形成阻滞。多环折返在电位标测192个点，在人持续性AF时左房记录到4个折返激动，在右心房记录到3个折返激动。I型在右房单极记录，不同方向跨过右房游离壁快速扩散，表现为单一电位。II型可记录到大多为长双的电位和碎裂电位，由于在心房的不同部位由于不应期随机发生了阻滞，表现的不规则电位。III型其电位为多个成分，伴极高频率的碎裂波和高度的慢传导、传导阻滞、自旋波，在此情况下发现房内的传导阻滞或慢传导的区域变的不可能。ALA发出快速的点状冲动，沿空间弥散，由于不应期在一些区域形成阻滞形成颤动波。B为多个折返环形成颤动。C一个微子波形成的波散房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的A波，但在左心房为混乱的A波（多个子环折返）房颤时的房室传导房颤时激动经2条路径（后路经终末脊，前路经房间隔）传入房室结；房室结-His束传导取决于前路和后路传入AV结的相对激动时间。其它影响因素为：固有传导时间，不应期，隐匿传导，自主神经张力等。W-P-W的传导：AF经旁路引路快速心室反应；洋地黄，钙拮抗剂和B阻滞剂可减慢AV结传导，不阻断旁路传导并能增加其传导，常引起低血压或心脏骤停，此时须电转复，如血流动力学稳定可用药物转复或减慢旁路传导。房颤时心肌和血流动力学AF时引起的血流动力障碍：心房失同步收缩，房室收缩顺序丧失，心室律不规律，不适当的快心市律等明显减少CO，在病人伴有心室舒张充盈损害时优为明显。持续的心房快频率损害心房的收缩功能（心动过速介导的心房心肌病），在复律后其收缩恢复延迟。持续过快的心室律（>130次/分）可引起扩张性心肌病，HF可以是AF的初发表显；其原理有心肌能量耗竭，缺血，钙调控异常，心肌重构等。血栓形成和栓塞血栓形成的病理生理：AF形成的血栓多数位于左心耳（LAA），经胸超声心动图无意义，食道超声（TEE）对其特异性高且敏感；LAA血流速度减慢，伴随自然显影（SEC）提示血栓形成；预测自然显影的因素有：LA大小，LAA血流速度，LV功能不良，纤维蛋白水平，红细胞压积，主动脉粥样硬化等，房颤48小时既可在TEE发现有血栓形成。临床相关因素：高血压增加AF栓塞的危险，常伴有LAA血流减慢，和LAA的自然显影，预示血栓的形成；HP时的LV舒张功能减退可影响LA的血流动力学；年龄的增加也伴有LA的扩大，影响LAA流速和SEC，它也是动脉硬化的因素；动脉硬化也是危险因素。房颤的临床表现和生活质量房颤的原因和伴随疾病AF的急性病因：饮酒，外科手术，电解质紊乱，心肌炎，肺栓塞和甲状腺机能抗劲。最常见原因是心肌梗塞和心胸手术。AF不合并心血管疾病：在年青病人，30-40%的阵发性AF，和20-25%的持续性AFAF合并心血管疾病：瓣膜病，CAD，HP（尤其是LV肥厚）神经性AF：迷走N或交感N的张力异常可触发AF。临床表现AF可以有症状，也可无症状，取决于病人的心室率，心功能，AF持续时间，病人的耐受性。症状有：心悸，胸痛，气短，疲乏，头晕；多尿（心房肽作用）；AF可诱发心动过速心肌病；晕厥在伴SSS，主动脉瓣狭窄，HCM，脑血管病，或W-P-W时常出现。生活质量AF引起的猝中造成的机体功能损害（SPAFStrokePreventioninAFStudy)心律紊乱造成的生活质量下降(AFFIRMtrialAFFollow-upInvestigationofRhythmManagement；PIAFtrialPharmacologicalInterventioninAF)；AV消融并植入起搏器可提高生活质量长期服用抗凝药物血液检查和多种药物的相互作用影响AF病人的生活质量；长期抗凝病人选择<40%。房颤病人的临床评价

AF的全面评价决定了它的治疗策略最基本评价1.病史和体查用于确定：

AF的症状临床类型（初发，阵发性，持续性，永久性）初发症状，AF的发病过程

AF的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式已经治疗的药物反应合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）

2.心电图用于确定：

节律（确定房颤）

LV肥厚

P波时限，形态，或f波心室预激束支传导阻滞心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访药物治疗的RR，QRS，QT间期3.胸部X线检查用于确定：

肺实质的异常肺血管异常4.甲状腺功能

初发性AF心率难以控制，或AF转复后复发

5.超声心动图用于确定：

瓣膜性心脏病左右心房的大小左心室大小和功能右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左房血栓（经胸超声敏感性低）

心包疾病

其它附加检查1.运动试验

心率控制的评价（持续性房颤）重复运动诱发的AF

使用IC类药物时排除心肌缺血2.Holter监测和事件记录

确定心律失常的类型评价心率控制效果3.经食道超声心动图评价LA血栓（在LAA）

指导心律转复4.心电生理检查评价宽QRS心动过速鉴别易合并的心律失常（房扑，PSVT）

房颤消融或AV结的阻断/改良

房颤的治疗原则：治疗心律失常和预防栓塞。前者是转复和维持窦性心律；或控制AF时的心室律。节律控制与心率控制在AF病人转复和保持窦性节律，可以解除病人的症状，预防栓塞，防止心肌病心律的转复房颤转复的基础：下列情况需紧急转复

AF诱发急性HF，低血压，CAD病人心绞痛恶化。在转复前不进行抗凝治疗有增加栓塞的风险（AF持续48小时以上），在药物和电复律间中风和栓塞风险并没有差别；使用这二种方法前均需抗凝治疗。药物转复药物转复AF的最有效时间是发病的7天之内；大多数AF在发作24-48小时之内转复，在AF持续超过7天以上，这种效果减少。直流电复律电复律的成功率取决于：心脏病的性质，释放到心房肌的电流密度，后者于输出电压，电流的波形，除颤电极的大小和位置，经胸阻抗有关。电极的位置：心尖—胸骨柄（76%），后—前位（87%）且能量低。病人在除颤时应短暂麻醉除颤器：双向波所需能量低<200J，引起的心肌损伤小；单向波所需能量>200J，损伤大。成功率：以3天观察为86%，在使用奎宁丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年的窦律维持率为23%和16%，使用药物为40%和33%。对植入心脏起搏器和ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后—前位。电复律的风险栓塞：在未采用预先抗凝中为1-7%。心律失常：常见有短暂的室早，室上性早搏，心动过缓，窦性停搏。在低钾或洋地黄中毒可出现室速和室颤；在没使用药物的情况下，慢心室律AF常提示AV阻滞；在除颤前应评价是否具有症状的心动过缓。除颤后常有一过性ST段抬高和CK-MB升高。E窦性节律的维持1.药物预防AF复发目的：窦性心律的维持在阵发性AF的预防，在持续性AF转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少AF的症状和预防AF诱导的心动过速心肌病。预测AF复发的因素：女性，潜在的心脏病，HP，HF，年龄>55岁，AF发作持续>3月。2.抗AF药物原则在药物治疗前，必须确定是否有可逆的AF促发因素（心源性或心外因素）。药物一般不用于初次AF，很少发作且病人可以耐受的阵发性AF。B-阻滞剂对运动诱发的AF有效。对于特发性AF可先用：Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。Amiodarone和Dofetilide可做为替代治疗。Quinidine，Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性AF。交感性AF首选B-阻滞剂，次Amiodarone和Sotalol。在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用B-阻滞剂，Amiodarone,Sotalol加用IC类药物。当病人伴有CAD和HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。警惕非心脏药物引起的QT间期延长。须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度<用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应<520ms。同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。对一些病人（HF）应注意监测LV功能。3.维持窦性节律的药物Amiodarone:100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多N损害，胃肠反应，TDP，肝损害，甲状腺功能低下）。Disopyramide:400-750mg/d（TDP，HF，尿储留，口干）Dofetilide:500-1000mg/d（TDP）Procainamide:1000-4000mg/d（TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状）Flecainide:200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Propafenone:450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Quinidine:600-1500mg/d（TDP，胃肠道症状，增加AVN传导）Sotalol:240-320mg/d（TDP，胃肠道症状，CHF，心动过缓，加重COPD）4.院外病人的药物使用阵发性AF的院外治疗目的：终止AF发作，预防复发。持续性AF的院外治疗目的：转复AF，增加电复律的成功率，预防AF的过早复发。因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。抗AF药物的致心律失常作用A致室性心律失常

TDP（IA和III类）持续性单形性室速（IC类）持续性多形性室速/VF无长QT（IA，IC，III类）B致房性心律失常诱发AF复发（IA，IC，III类）

AF转为房扑（IC类）增加除颤阈值（IC类）

C传导和冲动异常

AF时加快心室率（IA，IC类）加速旁路传导（洋地黄，异博定，地尔硫卓）窦房结功能低下和房室传导阻滞（所有药物）5.房颤复律后的药物治疗电复律的效果与时间相关：即刻100%，2分钟80%，2周-1年在50-40%。以下药物增加AF转复的机会：

Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol转复后应注意观察心率48小时，以确定是否伴随缓慢性心律失常。药物的监测PR间期：Flecainide,Propafenone,Sotalol,AmiodaroneQRS间期:Flecainide,PropafenoneQT间期:Sotalol,Amiodarone,Disopyramide6.心脏病伴AF的药物选择CHF：CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心律失常作用，此时使用Amiodarone,Dofetilide较安全，可用于窦性节律的维持。CAD：一线药物：B-阻滞剂，或加用Sotalol,Amiodarone；二线药物：Dofetilide；三线药物：Quinidine,Procainamide,Disopyramide。Flecainide,Propafenone不易使用C.高血压：LVH可导致心室过早除极引起TDP，在无CAD和LVH时Flecainide,Propafenone可为一线药物；Amiodarone,Sotalol可做为二线药物，在LVH时可做为一线药物；Disopyramide,Quinidine,Procainamide可做为三线药物。D.W-P-W：RFCA为伴AF时的首选治疗，洋地黄禁用，B-阻滞剂不能减低旁路的传导；Amiodarone,Propafenone可以使用。7.房颤的非药物治疗A外科手术消融：迷宫手术（Coxetal)在选择的病人成功率90%，可分割AF的子波传播，割断并重排了RA-LA的电传导。改良的Cox迷宫手术还对肺静脉进行隔离，并对二个心房和二尖瓣，三尖瓣的连结处放射状切开。这种手术常和心脏其它手术同时完成，但增加手术风险，可造成一过性的心房功能障碍，影响窦房届供血，引起窦房结功能低下。B.导管消融：线性消融RA并电隔离肺静脉；对于灶性房颤有较好的效果（肺静脉，上腔静脉，瓣环处等）；主要用于阵发性房颤，和部分持续性房颤；对永久性房颤目前仅用于控制心室律（AVN的消融或改良）。主要并发症：体循环栓塞，肺静脉狭窄，心包积液并填塞，膈神经麻痹。I型房扑RFCA为首选治疗，成功律为95%，RFCA与药物治疗相比房颤发生率29%和60%（第一年）。C.房颤的超速抑制起搏：对基于缓慢性心律失常心房起搏优与心室起搏，可减少房颤的发作，但不做为主要的预防房颤复发的手段。D.心房心律转复器：需要找出一适当的除颤波形，使清醒的病人更耐受，主要用于不频繁发作难以耐受的房颤，或常与消融结合使用。F房颤时心室率的控制1.药物治疗近年观察，心率控制和节律控制的临床症状效果相同，但窦性节律的运动耐量好于心率控制组。心率控制的目标：休息时心率60-80次/分，中等量运动时心率90-115次/分。房颤时HRV可以反应出自主N的活动度，它是一个独立的预后因素。在药物控制心率的治疗，主要作用是延长AVN的传导，但可引起心动过缓和负性肌力作用，尤其是老年患者；应注意药物剂量（滴定法），必要时需要起搏器治疗。AF心室率控制的静脉使用药物Diltiazem:负荷（0.25mg/kg>2min.)；起效：2-7分；维持量（5-15mg/每小时）；付作用：低血压，AVB，HF；推荐级：IEsmolol：负荷（0.5mg/kg>1min)，起效：5min；维持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血压，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：负荷2.5mg-5mgIV>2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)Propranolol：负荷：0.15mg/kgIV，起效：5min；付作用：低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。(I)Verapamil：负荷：0.075-0.15mg/kg>2min,；起效：3-5min；付作用：低血压、AVB、HF。(I)Digaoxin：负荷：0.25mgIV/2h至总量1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黄中毒、AVB、心动过缓。(IIb)AF心室率控制的口服药物Digaoxin：负荷：0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：负荷NA；起效：2-4h；维持量：120-360mg/dBID-TID；付作用：同前；（I）Metroprolol：负荷NA；起效：4-6h；维持量：25-100mgBID；付作用：同前；（I）Propranolol：负荷NA；起效：60-90min；维持量：80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：负荷NA；起效：1-2h；维持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I）Amiodarone：负荷：800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：1-3wk；维持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb)2.房室结传导的非药物调控和起搏在AF时心室起搏可以造成AVN的隐匿逆传而延长AVN的不应期；使心室的周长大于起搏周长，减少了心室的快速反应。使不规律的RR间期相对规律，并可减少药物治疗时的心动过缓。AF时植入起搏器以调控心室率的确切作用仍有争议。3房室结的消融AVN的消融尤其适用AF心室率过快不能耐受负性肌力药物和心律失常药物的病人，须和起搏器同时使用，如怀疑心动过速介导的心室收缩功能减退特别有效。AVN的消融其局限性是：病人需持续抗凝，AV失同步，终生心脏起搏依赖，还有很少的病人有猝死的风险（主要是由于TDP）；一旦AVN消融病人就丧失了新的治疗或新药（有可能保持窦律）的远期机会；在一些心室舒张功能受损的病人更需要AV同步来保证心输出量（HCM或限制性心肌病）。这样就要求在进行不可逆治疗的时候必须准确的评价其适应证。对房室结进行改良已限制心房后路的前传入AVN，可减少心室率，改善症状而不需植入起搏器。但这项技术有严重的局限性：有发生AV传导阻滞的可能，在手术的头6个月有心室率增加的风险。这项技术在不植入起搏器的病人很少使用。G栓塞的预防危险因素的分层

A.流行病学：在特发性AF其栓塞率1.3%/年（Minnesota)；在Framingham研究年龄校正的发生率在有心脏疾病为28.2%，在非心脏病组为6.8%；在SPAF研究在阵发性3.2%，在永久性为3.3%；所有研究提示在有心脏疾病的AF其栓塞高于特发性AF。非瓣膜性AF的缺血及栓塞危险性栓塞史和TIA2.5高血压史1.6CHF1.4高年龄1.4糖尿病（II）1.7冠心病1.5B超声心动图在栓塞危险的作用经胸超声心动图：对临床的作用是中等以上的LV功能低下是主要的栓塞预测因素；LA的直径对栓塞的预测作用较小。经食道超声心动图（TEE）：TEE的血栓检出率远高于经胸超声，特征是：LA/LAA的血栓，LA/LAA的血流速度减慢，LA/LAA具部的自动显影，主动脉的复杂粥样斑块。危险性因素的总结高危因素：年龄>75岁；高血压病史（SBP>160mmHg）；CAD；糖尿病；CHF（LV功能减退）。中危因素：年龄65-75岁；CAD；糖尿病；甲状腺亢进；高血压史；低危因素：<65岁；但无其它危险因素；C.房扑的栓塞：慢性房扑的栓塞低于持续性AF，但高于窦性心律（1.4比1.6），所以它的治疗策略与AF相同。预防栓塞的抗栓治疗策略在多临床试验中口服抗凝药物，可以预防猝中（栓塞和出血），于对照组相比风险减少61%（95%CI47%-71%）；这个结果在一级和二级预防均相同。病人的年龄和抗凝的强度是出血的最强预测因素，在年龄>69岁的病人应谨慎选择。强化抗凝的目的是：预防缺血性猝中和避免出血，尤其是在高龄病人强调最小的有效剂量，以避免出血。对于非机械瓣植入的病人，因外科手术可停抗凝一周，不需给替代品；而对高危病人，可用小分子肝素，静脉或皮下注射。有效的抗凝(Warfarin)监测用INR（Internationalnormalizedratio)2-3倍，如果INR在1.5-2.5，其相当于强化抗凝的80%。阿司匹林预防栓塞的作用弱于抗凝剂；但对伴高血压和糖尿病病人更有效，对心脏栓塞较非心脏栓塞更有效。3.AF转复窦性心律和栓塞现在尚无临床证据，AF和房扑转复为窦性心律能防止血栓形成，它的危险为1-5%（与对照组比较）。在高危的病人在心律转复后，还需抗凝3-4周。在AF转复为窦律时常伴有一过性LA和LAA的功能障碍，这在各种方法转复均可出现（自发性、电复律、药物、以及射频消融），这个时间可持续几周，此时可形成新的血栓，在复律的近期（10天）仍有可能出现栓塞。

建议在房颤持续>48小时，就应在转复前后抗凝3-4周；在病人血流动力学不稳定的AF在静脉给与肝素或小分子肝素后进行，而后继续给予抗凝治疗。ACC/AHA/ESC防治建议（2001年）

MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用146预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用147需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用153术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用155ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好157六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，