休克患者血容量的监测进展课件

杨 毅东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所休克患者血容量的监测进展1医学ppt杨 毅休克患者血容量的监测进展1医学ppt内容简介容量管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结2医学ppt内容简介容量管理的基本目标2医学ppt休克的概念感染、创伤、烧伤等引起有效循环血量明显减少组织器官的灌注不足氧输送不能满足组织代谢需要导致组织缺氧代谢障碍和细胞受损临床综合征3医学ppt休克的概念感染、创伤、烧伤等3医学ppt休克治疗的首要任务：

积极、合适补充血容量休克发生的始动因素：

有效循环血量下降合适的容量管理4医学ppt休克治疗的首要任务：

积极、合适补充血容量休克发生的始动因容量管理的基本目标保证容量－合适的心脏前负荷预防肺水肿二者必须平衡5医学ppt容量管理的基本目标保证容量－合适的心脏前负荷预防肺水肿二者必内容简介容量管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结6医学ppt内容简介容量管理的基本目标6医学ppt容量监测的现状容量监测：TEE，CT，核素扫描临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP)心脏前负荷：VEDV7医学ppt容量监测的现状容量监测：TEE，CT，核素扫描心脏前负荷：V8医学ppt8医学pptRVEDP/LVEDP的测定9医学pptRVEDP/LVEDP的测定9医学ppt压力反映容量及肺水肿的局限性心脏顺应性瓣膜功能肺毛细血管通透性机械通气对循环的影响PAC对容量监测的有效性和可信性受到置疑？？10医学ppt压力反映容量及肺水肿的局限性心脏顺应性PAC对容量监测的10许多文献：CVP/PAWP不能准确反映容量状态11医学ppt许多文献：CVP/PAWP11医学pptPrincipleofEVLWmeasurementRAEDVLAEDVLVEDVPBVRVEDVEVLWInjectionPiccoThermo-dilutioncatheterSwan-ganz

catheter呼吁容量指标的应用来反映容量状态及肺水肿12医学pptPrincipleofEVLWmeasurementR内容简介容量管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结13医学ppt内容简介容量管理的基本目标13医学pptAphysiologicalsystemmodelITTV:IntrathoracictotalvolumeGEDV:

Globalend-diastolicvolume

ITBV:Intrathoracicbloodvolume

PTV:PulmonarytotalvolumeEVLW:extra-pulmonarylungwater胸內总容量全心舒张期血容量胸內血液容量肺部容积血管外肺水14医学pptAphysiologicalsystemmodelIT容量指标的应用胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量变异率(SVV)15医学ppt容量指标的应用胸腔内血管容量(ITBV)15医学ppt胸腔内血管容量(ITBV)左心舒张末期容量右心舒张末期容量肺血容量16医学ppt胸腔内血管容量(ITBV)左心舒张末期容量16医学ppt搏出量变异率(SVV)SVV=(SVmax–SVmin)/SVmeanSvmax:meanvalueoffourSVmax/30sSVmin:meanvalueoffourSVmin/30sSVmean17医学ppt搏出量变异率(SVV)SVV=(SVmax–SVmin)血管外肺水组成(EVLW)细胞内液间质液体肺泡内液体18医学ppt血管外肺水组成(EVLW)细胞内液18医学ppt内容简介管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结19医学ppt内容简介19医学pptITBV—validestimateofpreloadinALIProspectiveanimalstudy15sheepwithALI---salinewashoutMV(PEEP0,7,14,21respectively60min)Measurement:LVEF,LVEDV-----CTscanITBV,RVEDV---PiCCOCVP,PAWP----PACLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-12620医学pptITBV—validestimateofpreloadLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-12621医学pptLueckeT,etal.IntensiveCaLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126ITBVandRVEDVProvidevalidestimateofpreloadEvenathighintrathoracicpressure22医学pptLueckeT,etal.IntensiveCaITBV----indicatorofpreloadinlivertransplantation60patientsundergoingLivertransplantationmonitoredwithPiCCOandPACthecorrelationbetweenPAOPandITBVIwithrespecttoCIandSVIthecorrelationbetweenITBVIandPAOP

DellaRoccaG,etal.EurJAnaesthesiol.2002,19:868-7523医学pptITBV----indicatorofpreloadiITBVI----morereliableindicatorofpreloadthanPAWPDellaRoccaG,etal.EurJAnaesthesiol.2002,19:868-7524医学pptITBVI----morereliableindicITBVI---validindicatorofpreloadinlungtransplantation50patientsduringlungtransplantationTime:6phaseduringoperationCorrelationbetweenPAWPandSVICorrelationbetweenITBVIandSVICorrelationbetween(Delta)ITBVI\PAWPandDeltaSVIDeltawerecalculatedbysubtractingthefirstfromthesecondmeasurementDellaRG,etal.AnesthAnalg.2002,95:835-4325医学pptITBVI---validindicatorofpITBV---superiorthanPAWPinpreloadDellaRG,etal.AnesthAnalg.2002,95:835-43CorrelationofITBV-SVin4phasesNocorrelationofPAWP-SVinanyphases26医学pptITBV---superiorthanPAWPinProspective,controlled,clinicalstudy18patientswithejectionfraction>50%undergoingcoronaryarterybypassgraftsurgeryAbaselinemeasurement:afterinductionofanesthesia(T1)treatedbyinfusionof6%hydroxyethylstarch200/0.5(7mL/kg)After10minutes,asecondmeasurement(T2)wasperformedWiesenackC,etal.CardiothoracVascAnesth.2001,15:584-8ITBVcorrelatedsignificantlywithCIandSVINCABG27医学pptProspective,controlled,cliniITBVhasGoodrelationship

betweenCI/SVICVP/PCWP与

CI/SV无相关性ITBV与CI的相关性r=0.55ITBV与

SV的相关性为r=0.62WiesenackC,etal.CardiothoracVascAnesth.2001,15:584-828医学pptITBVhasGoodrelationship

b前瞻性临床研究40例心脏移植术后患者男34例，女6例观察术后3、6、12、24、36、48、72hITBV/GEDV和CVP/PAWP与SV的相关性ITBV/GEDV---goodpreloadindicatorinhearttransplantationGoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-78129医学ppt前瞻性临床研究ITBV/GEDV---goodpreloaGoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-78130医学pptGoedjeO,etal.Chest,2000,GoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781^GEDV-^SV:R2=0.4016^ITBV-^SV:R2=0.297931医学pptGoedjeO,etal.Chest,2000,GoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781^PAWP-^SV:R2=0.0043^CVP-^SV:R2=0.055232医学pptGoedjeO,etal.Chest,2000,ITBV的改变反映肺水含量Prospectivelystudy16patientswithsepticshockandpulmonaryedema(ACCP/SCCM)SAPSII:56Monitor:Picco,PACOptimalPAWP:CInolongerincreasedMonitortime:0,24hIntensiveCareMed,2002,28,712-1833医学pptITBV的改变反映肺水含量ProspectivelystuFromintensiveCareMed,2002,28,712-18CVP与EVLW的相关性PAWP与EVLW的相关性34医学pptFromintensiveCareMed,2002,CorrelationbetweenITBV/TEDVandEVLWFromintensiveCareMed,2002,28,712-18ITBV

与EVLW有良好相关性优于

CVP

与PAWP35医学pptCorrelationbetweenITBV/TEDV内容简介容量管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结36医学ppt内容简介容量管理的基本目标36医学pptSVV可以反映机体前负荷Prospectivestudy20MVpatientsfollowingcardiacsurgeryVolumeloading(HES20ml*BSA/10min)Measurement:CVP,PAWP---PACLVEDAI----TEEITBV,SVV----PiCCOReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.37医学pptSVV可以反映机体前负荷ProspectivestudyR血流动力学监测38医学ppt血流动力学监测38医学pptSVVmayhelptodeterminethepreloadcondition

ReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.CVP/PAWPnotcorrelatedwithCI39医学pptSVVmayhelptodeterminetheSVVmayhelptodeterminethepreloadcondition

ReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.CVPnotcorrelated40医学pptSVVmayhelptodeterminetheSVV反映机体对容量治疗的反应15例脑外科手术患者麻醉诱导后容量负荷实验：100mLof6%hydroxyethylstarchgivenfor2min分组：responsive:SV>5%nonresponsive:SV<5%Atotalof140VLSswereperformedAnesthAnalg.2001,92:984-941医学pptSVV反映机体对容量治疗的反应15例脑外科手术患者Anest两组负荷试验前血流动力学状态 Response(70) nonresponse(70)PHR 76 75 NSSBP 102 116 0.001CVP 9.3 9.3 NSSVV 12.6 6.8 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-942医学ppt两组负荷试验前血流动力学状态 Response(70) no两组负荷试验后血流动力学改变Response(70)nonresponse(70)PHR -1 -1 NSSBP 9 2 <0.001CVP 9.8 11.9 NS SVV -25.8 -10 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-943医学ppt两组负荷试验后血流动力学改变Response(70)以上指标与SV改变的相关性Pearson’scorrelation PHR 0.142 NSSBP -0.448 <0.001SV -0.372 <0.001CVP 0.055 NSSVV 0.722 <0.001HR -0.089 NSSBP 0.472 <0.001CVP -0.084 NSSVV -0.505 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-944医学ppt以上指标与SV改变的相关性Pearson’scorrelaResponsiveVLS:SVV/SV有较高的特异性和敏感性AnesthAnalg.2001,92:984-945医学pptResponsiveVLS:SVV/SV有较高的特异性和SVV对失血性休克犬容量状态的评价成年健康杂种犬共14只，体重12.1±1.1公斤46医学pptSVV对失血性休克犬容量状态的评价成年健康杂种犬共14只，体复制犬失血性休克模型稳定30分钟，改良的Wiggers’法制备失血性休克犬模型适当放血维持MAP在50mmHg左右并稳定60分钟，模型成功容量负荷试验2分钟内快速滴入林格氏液7ml.kg-115分钟后重复，记录容量负荷前及后5分钟的监测指标47医学ppt复制犬失血性休克模型容量负荷试验47医学ppt分组△SV是否大于容量负荷试验前SV的5％分为两组反应组(△SV＞5％)无反应组(△SV＜5％)直至连续两次△SV均小于容量负荷试验前的5%时终止实验监测指标HRMAPPiCCO监测仪:CO、ITBVI、SV、SVVSwan-Ganz导管:CO、CVP、PAWP共进行容量负荷试验134次，每只犬平均9.6±1.7次，其中94次为反应组，40次为无反应组48医学ppt分组监测指标共进行容量负荷试验134次，每只犬平均9.6±容量负荷实验前各指标的比较

反应组

无反应组

HR111.3±33.6115.6±44.1CVP5.4±2.46.2±2.5PAWP7.9±2.98.6±2.9P<0.05

49医学ppt容量负荷实验前各指标的比较反应组无反应组HR111.3容量负荷试验前各指标与△SV的相关性

rP值HR(bpm)-0.1480.089MAP(mmHg)-0.0910.296CVP(mmHg)-0.0920.292PAWP(mmHg)-0.0910.297ITBVI(ml/m2)0.3560.000SVV(%)0.5310.00150医学ppt容量负荷试验前各指标与△SV的相关性rP值HR(bpm)-容量负荷试验前后各指标的变化与△SV的相关性

rP值△HR(bpm)-0.0810.353△MAP(mmHg)0.0200.820△CVP(mmHg)-0.3710.000△PAWP(mmHg)-0.4480.000△ITBVI(ml/m2)0.4380.000△SVV(%)–0.3760.00051医学ppt容量负荷试验前后各指标的变化与△SV的相关性rP值△HR(各指标对容量负荷反应(△SV)的ROC曲线分析

AUC95％CIHRMAPCVPPAWPITBVISVV0.5930.2940.4150.4380.6890.8720.434－0.6510.207－0.3810.313－0.5170.336－0.5390.583－0.7910.805－0.939AUC=曲线下面积,CI=可信区间

SVV大于9.5％时，对容量评价的敏感性为92.6％，特异性为62.5％。

SVV和ITBVI可用于容量状态的评价优于HR、MAP、CVP和PAWP52医学ppt各指标对容量负荷反应(△SV)的ROC曲线分析

AUC95％内容简介容量管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结53医学ppt内容简介容量管理的基本目标53医学pptCVP/PAWP能反映EVLW吗?Prospectivelystudy16patswithsepticshockandpuledema(ACCP/SCCM)SAPSII:56Monitor:PiCCOvsPACOptimalPAWP:CInolongerincreasedMonitortime:0,24hFromintensiveCareMed,2002,28,712-1854医学pptCVP/PAWP能反映EVLW吗?ProspectivelyIntensiveCareMed,2002,28,712-18CVP/PAWP能反映EVLW吗?

No55医学pptIntensiveCareMed,2002,28,71IntensiveCareMed,2002,28,712-18delta与EVLW相关性,FB：fluidbalanceCVP/PAWP能反映EVLW吗?

No56医学pptIntensiveCa